Лікування дивертикула сечового міхура у дітей причини, симптоми, терапія / Хвороби сечового міхура

Дивертикул сечового міхура це випинання стінки міхура назовні у вигляді мішка, яке сполучається з порожниною міхура за допомогою каналу. Повідомляє канал називають шийкою дивертикула. Сам мішок є сліпим - тобто, має повідомлення тільки з одного боку.

Дана патологія відноситься до розряду захворювань, які самі по собі не становлять загрози для пацієнта, але може супроводжуватися застоєм сечі, який, в свою чергу, здатний провокувати виникнення неприємних ускладнень.

Дивертикул утворюється внаслідок поступово посилюється пролабирования (випинання) стінки сечового міхура, через що в міхурі утворюється патологічна додаткова порожнину у вигляді мішка.

причини

Залежно від причин, а також часу появи дивертикули сечового міхура поділяються на:

вроджені (їх ще називають первинними);
набуті (вторинні).

Вроджені дивертикули спостерігаються рідше, ніж придбані. Вони утворюється в результаті ембріонального збою при закладці і подальший розвиток структур міхура. Це можуть бути такі вроджені морфологічні порушення, як:

слабкість детрузора - м'язових волокон в стінці сечового міхура. Є найчастішою причиною виникнення вроджених дивертикулів міхура;
гіпертрофія (Надмірне розростання) сфінктера сечового міхура - циркулярних м'язових волокон, які знаходяться на виході з міхура і регулюють відтік сечі з нього в уретру (сечовипускальний канал). Гіпертрофований сфінктер перешкоджає виходу сечі з міхура, в результаті чого вона, накопичуючись в його порожнини, "видавлює" дивертикул;
стриктура сечовипускального каналу - його стягування і, як наслідок, зменшення просвіту каналу. Призводить до тих самих наслідків, що і гіпертрофія сфінктера сечового міхура;
освіту, розростання і зміцнення патологічних сполучнотканинних перемичок, які заважають виходу сечі з сечового міхура в сечовипускальний канал, через що вона накопичується в сечовому міхурі з усіма наслідками, що випливають.

Набутий дивертикул теж формується через підвищений внутріпузирного тиску сечі, але через зовнішніх патологічних чинників, через які відтік сечі утруднений. Такі фактори можна розділити на дві групи:

обструктивного типу - ведуть до звуження шляхів відтоку через їх закупорки зсередини;
рестректівного типу - заподіюють тиск на сечовивідні шляхи.

Найбільш часто зустрічаються причини обструктивного типу це:

склероз шийки сечового міхура - заміщення робочих тканин сполучною тканиною, через що податливість шийки знижується, її стінки не здатні розтягуватися, сеча виходить з сечового міхура з утрудненням;
великий камінь сечового міхура, який через сили тяжіння в буквальному розумінні лягає на вихід з міхура і перекриває його;
придбана стриктура сечовипускального каналу - стягування його стінок і звуження просвіту внаслідок різних причин.

У свою чергу стриктура уретри, сприяє розвитку дивертикула сечового міхура, найчастіше може розвинутися внаслідок таких захворювань і станів, як:

уретрит - запальний процес у слизовій оболонці сечівника, який може бути як асептичним, так і викликаним інфекційним процесом. Найчастіше такий уретрит провокують неспецифічні збудники (стафілококи, стрептококи, віруси, патогенні гриби і інші), рідше - специфічні (збудники малярії, туберкульозу і так далі);
порушення цілісності сечівника внаслідок травм і утворення рубців під час заживання тканин;
травматизація під час хірургічного втручання на органах малого таза з подальшим рубцюванням.

Рестриктивні причинами, що призводять до порушення відтоку сечі з сечового міхура і сприяють утворенню його дивертикулу, можуть бути:

великі пухлини черевної порожнини і порожнини малого таза;
спайки в порожнині тазу, що утворилися наслідок запального ураження очеревини або хірургічного втручання;
копростаз - застій калу в товстому кишечнику, який супроводжується переповненням його петель каловими масами і їх тиском на сечовивідні шляхи. У свою чергу, причиною копростазу може бути хронічна кишкова непрохідність, що виникає через різні факторів - пухлин, неправильного положення петель кишечника, порушення перистальтики кишечника при різних патологіях.

розвиток захворювання

Всі описані причини ведуть до єдиного наслідку - порушення відтоку сечі з сечового міхура. Щоб звільнити переповнений міхур від сечі, виникає необхідність тужитися під час сечовипускання, а це веде до таких послідовно розвиваються процесам, як:

ослаблення стінки сечового міхура;
її розтягнення;
її вибухне в самому слабкому місці;
що починається застій сечі в цій локації, який посилює процес випинання стінки сечового міхура;
формування дивертикула.

Дивертикул сечового міхура у дітей виникає:

частіше - в області задньої і бічних стінок міхура. Популярною є його локалізація біля гирла сечоводу - місця його впадання в сечовий міхур;
рідше - в області дна (верхньої частини) сечового міхура або його верхівки (місця, в якому міхур звужується і переходить в сечовипускальний канал).

За кількістю дивертикули бувають:

поодинокі;
множинні. В цьому випадку патологія називається дивертикулезом сечового міхура.

Крім того, в самому дивертикулі може формуватися одна або кілька додаткових камер.

Характеристики дивертикула сечового міхура у дітей найчастіше такі:

за формою - округлий (на початкових етапах освіти може бути у вигляді півсфери) або овальний, при наповненні сечею витягується і подовжується;
за розмірами - обсяг дивертикула може істотно варіювати.
за будовою стінки - в залежності від того, дивертикул є істинним чи хибні.

При істинному дивертикулі його стінка повністю повторює будову стінки сечового міхура і складається з слизової оболонки, підслизової основи, м'язового шару, а також зовнішньої адвентициальной оболонки (вона відрізняється від серозної оболонки тим, що не покрита мезотелием - епітеліальними клітинами).

Стінка помилкового дивертикула складається тільки з слизового шару сечового міхура, який, немов грижа, випинається через діру в волокнах детрузора.

Зверніть увагу

Придбані дивертикули сечового міхура в основному є помилковими, вроджені - істинними.

Симптоми освіти дивертикула сечового міхура у дитини

Нерідко будь-які ознаки дивертикулу відсутні. Найчастіше це спостерігається при невеликій одиночному дивертикулі, розташованому на якійсь відстані від усть сечоводів або виходу з сечового міхура.

Симптоматика з'являється, якщо дивертикул збільшився до таких розмірів, що він перешкоджає повноцінному спорожнення сечового міхура від його вмісту. У дітей проявами є:

дизурія - розлади сечовипускання різного характеру. Це основна ознака дивертикула;
в більш віддаленому періоді часу - ознаки захворювань, які спровоковані уростазом (застоєм сечі в порожнині дивертикула).

Спостерігаються наступні ознаки порушеного сечовипускання:

неможливість спорожнити сечовий міхур одномоментно (в один етап);
відчуття неповного випорожнення;
якщо захворювання затягнулося - болі в животі (діти молодшого віку сигналізують про це тривалим плачем, що передує акту сечовипускання під час або відразу після нього);
в ряді випадків - повна затримка сечі;
гематурія - кров у сечі;
пиурия - гній в сечі.

Одномоментне спорожнення сечового міхура неможливо через затримку сечі в дивертикулі. Сечовипускання здійснюється в два прийоми: спочатку сеча виходить з порожнини сечового міхура, далі при додатковому напруженні - з дивертикулу. Через це збільшується тривалість сечовипускання.

Найчастіше відчуття неповного випорожнення виникає, якщо утруднений вихід сечі з порожнини дивертикула. Це трапляється в таких випадках, якщо дивертикул:

знаходиться в нижній частині сечового міхура, і його тіло розташовується нижче його ж шийки;
дивертикул має великі розміри, при переповненні звисає в тазової порожнини вниз, через що немає можливості його повного спорожнення.

Характеристика болю:

по локалізації - в місці проекції сечового міхура на передню черевну стінку;
по поширенню - іррадіація болів не характерна;
за влучним висловом - ниючі-распирающие;
за інтенсивністю - слабкі або середньої інтенсивності;
по виникненню - з'являються при прогресуванні захворювання, спочатку періодичні, потім у пацієнта виникає практично постійне відчуття дискомфорту внизу живота, що посилюється при сечовипусканні.

Повна затримка сечі спостерігається у випадках, якщо:

дивертикул має великий розмір, і велика частина сечі накопичується саме в ньому, а не в порожнині сечового міхура;
через перерозподіл сечі в порожнинах сечового міхура і дивертикула виникає збій іннервації м'язових волокон - сфінктер скорочується, детрузор розслабляється, в результаті сеча не може вийти в сечовипускальний канал.

гематурія виникає через те, що при постійному напруженні пацієнта з метою спорожнити сечовий міхур може порушитися цілісність капілярів в стінці сечового міхура і самого дивертикулу.

Гній в сечі з'являється в тому випадку, коли затримка сечі - часта і виражена, а це сприяє приєднанню інфекційного агента. Розвивається так звана термінальна піурія - гній виділяється в кінці сечовипускання.

Слід звернути увагу на неурологіческіе ознаки патології. Через розлади сечовипускання у дітей з'являються:

примхливість;
нерідко - плаксивість;
пригнічений стан або навпаки агресивна поведінка.

Через психологічного дискомфорту вдруге розвивається порушення сну (незважаючи на те, що нічний режим сечовипускання залишається колишнім - зокрема, у тих пацієнтів, які раніше не вставали вночі в туалет).

діагностика

Діагностика дивертикула сечового міхура на ранніх етапах захворювання найчастіше утруднена, і раннє виявлення захворювання можливо тільки під час профілактичних оглядів. Найчастіше дивертикул сечового міхура виявляють під час обстеження хворого, який звернувся до лікаря з приводу частих рецидивів циститу або пієлонефриту. Щоб поставити остаточний діагноз, слід залучити додаткові методи діагностики.

Фізикальне обстеження пацієнта не є таким інформативним, як інші методи діагностики, але ігнорувати його не слід заради:

отримання комплексної картини хвороби;
проведення диференціальної (відмінною) діагностики цієї патології з іншими захворюваннями сечовивідних шляхів.

Дані фізикального обстеження наступні:

при огляді - при прогресуванні захворювання в разі стаза сечі в сечовому міхурі відзначається випинання живота над лобком, в місці проекції міхура;
при пальпації (промацуванні) живота - при стазе сечі можна промацати еластичне безболісне переповнене освіту;
при перкусії (простукуванні) живота - над переповненим сечовим міхуром чути глухі звуки, немов при постукуванні по дереву;
при аускультації живота (прослуховуванні фонендоскопом) - зміни не виявляються.

Інструментальні обстеження, що застосовуються при дивертикулі сечового міхура, це:

ультразвукове дослідження сечового міхура (УЗД) - пацієнт повинен утриматися від сечовипускання за 5 годин до УЗД або ж випити 0,5 літра води без газу за 1-1,5 години до дослідження. Після цього виконують УЗД сечового міхура через передню черевну стінку.

Зверніть увагу

У дітей у віці до 2-3-х років дані умови дотримати не вдається, тому фахівець проводить кілька спроб обстеження з урахуванням наповнюваності сечового міхура.

цистоскопія - за допомогою цистоскопа, введеного в сечовий міхур, можна виявити гирлі дивертикула в місці його сполучення з сечовим міхуром;
цистографія - через катетер, введений в сечовий міхур, його заповнюють контрастною речовиною, потім роблять серію рентгенологічних знімків. Якщо контраст заповнює дивертикул, на знімку видно додаткову порожнину;
урофлоуметрия - з її допомогою вивчають уродинаміку - процес виведення сечі з сечового міхура. Метод простий: при кожному позиві на сечовипускання хворий мочиться в воронку урофлоуметра, який фіксує час сечовипускання, обсяг і швидкість потоку виведеної сечі. Всі дані відображають у вигляді графіків, які при повторенні дослідження порівнюють;
цистометрія наповнення(Її ще називають ретроградною цістометрію) - вивчення здатності сечового міхура накопичувати сечу. Проводиться шляхом вимірювання тиску всередині сечового міхура при його наповненні.

Лабораторні методи, які застосовують в діагностиці дивертикула сечового міхура, це найчастіше:

загальний аналіз сечі - наявність еритроцитів в сечі свідчить про гематурії, гною - про пиурии;
гістологічне дослідження стінки віддаленого дивертикулу - виконується для виключення пухлинного ураження дивертикулу.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику дивертикула сечового міхура найчастіше проводять з такими патологіями, як:

пухлина сечового міхура;
сечокам'яна хвороба - зокрема, наявність конкрементів в сечовому міхурі.

ускладнення

Найголовнішим первинним (що розвиваються безпосередньо через патологію) ускладненням є стаз (застій) сечі в порожнині сечового міхура. Він, в свою чергу, завдає розвиток таких захворювань, як:

цистит - запалення слизової оболонки сечового міхура;
дивертикулит - ізольоване запалення слизової оболонки дивертикула, при цьому інші ділянки слизової сечового міхура можуть залишатися інтактними (не втягнуть в запальний процес);
пієлонефрит - інфекційно-запальне ураження структур нирки - чашок, балії і паренхіми (робочої тканини);
гломерулонефрит - запалення ниркових клубочків;
сечокам'яна хвороба - утворення конкрементів у просвіті не тільки дивертикула сечового міхура, а й його природної порожнини, а також в інших ділянках сечовидільної системи;
гідронефроз - патологічне розширення чашечно-лоханочного комплексу нирки, яке веде до застою сечі і всім що випливають наслідків;
міхурово-сечовідний рефлюкс - зворотний закид сечі з сечового міхура в сечовід. Розвивається в тому випадку, якщо сечовід відкривається в порожнину дивертикула;
рідко - переродження тканин дивертикулу і утворення пухлин;
дуже рідко - внутрішнє защемлення дивертикула внаслідок його попадання між сусідніми органами (наприклад, переповненими калом петлями товстого кишечника).

Міхурово-сечовідний рефлюкс, в свою чергу, веде до вторинних ускладнень - таким, як:

пієлонефрит;
гідронефроз;
хронічна ниркова недостатність - погіршення функцій нирки.

Якщо приєдналася інфекція провокує гноеобразованіе, то стінка дивертикула може піддатися розплавляються і прориву (утворення патологічного отвори), яке веде до:

гострого пельвіоперітоніта - інфекційно-запального ураження очеревини, що вистилає зсередини стінки таза і покриває тазові органи;
внаслідок генералізації (широкого поширення) інфекційного запалення - до розлитого перитоніту.

Якщо порушується кровопостачання сечового міхура, це може привести до порушення харчування його стінки, а значить - і стінки дивертикула. Такий процес найчастіше зустрічається при:

патології судин, які живлять сечовий міхур і його дивертикул;
внутрішньому затисканні стінки дивертикула.

Як наслідок, розвивається асептичний некроз (Омертвіння) стінки дивертикула, який веде до її прориву з виходом сечі в порожнину таза і формуванням асептичного (неінфекційного) пельвіоперітоніта. Інфекційний процес приєднується рано чи пізно, внаслідок чого формується септичний пельвиоперитонит з переходом в генералізовану (поширену) форму - поразка іншої очеревини.

Лікування дивертикула сечового міхура у дитини, операція

важливо

Якщо діагностовано невеликий дивертикул, а дизурические явища не спостерігаються, то призначенням є періодичне обстеження у дитячого уролога.

Позбутися від дивертикула можна тільки хірургічним шляхом. Показаннями до його застосування є такі стани дивертикулу:

виявлення в ньому залишкової сечі - залишків сечі після сечовипускання;
конкременти в просвіті дивертикула;
його пухлина;
дивертикул великого розміру;
дивертикулез;
порушення з боку сусідніх органів через їх здавлювання дивертикулом.

Операцію з видалення дивертикула у дітей проводять:

за допомогою ендоскопічної техніки;
при відкритому доступі - з розрізом передньої черевної стінки.

Ендоскопічне втручання проводять за допомогою ендоскопа, який вводять в сечовий міхур через уретру. Під час нього проводять пластику шийки дивертикула, щоб він адекватно спорожнявся від сечі.

Відкритий метод практикують частіше. Під час нього проводять дівертікулектомію - повне висічення дивертикула. Якщо ж виявлено, що в дивертикул відкривається сечовід, то виконують його пересадку в стінку сечового міхура.

профілактика

Специфічної профілактики вроджених дивертикулів не існує. Необхідно створити належні умови для протікання вагітності, щоб попередити збої в ембріогенезі і, зокрема, при закладці органів і тканин майбутньої дитини.

Щоб попередити виникнення придбаного дивертикула, слід своєчасно виявляти і усувати причини його розвитку. У дітей в першу чергу, це - сечокам'яна хвороба.

Необхідно також прищеплювати культуру сечовипускання - дитина повинна вчасно відвідувати туалет і не терпіти позиви до сечовипускання всупереч будь-якій соціальній схильності.

Прогноз при дивертикулі сечового міхура у дітей

В цілому прогноз при даної хвороби сприятливий. Своєчасне видалення дивертикула радикально позбавляє пацієнтів від захворювання.

Прогноз погіршується при запущеній патології, коли розвиваються її ускладнення - в першу чергу, це:

мочекам'яна хвороба;
пієлонефрит;
цистит;
гідронефроз;
дивертикулит;
ниркова недостатність.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант