Корекція вікових змін шей залишається актуальною проблемою для пластичних хірургів, незважаючи на безліч напрацьованих технік і методик операцій. Про те, як оптимально скорегувати старіння шиї і запобігти можливим післяопераційні ускладнення, для розповів в своїй статті
"Многомерная оцінка і хірургічні підходи до омолодження шиї" Оскар Рамірез - доктор медицини, пластичний хірург, доцент Медичних факультетів (шкіл) Університету Джонса Хопкінса і Мерілендського університету.
Фактори, що впливають на старіння шиї, і їх облік при хірургічної корекції цієї зони
Старіння шиї є досі актуальною проблемою, незважаючи на те що за останні роки було описано безліч технік і процедур корекції цієї зони. Результат такої корекції, що виглядає добре в ранньому післяопераційному періоді, може супроводжуватися протягом декількох тижнів або місяців дратівливою индурацией, в'ялістю шкіри, нерівностями контуру, що виникають через птозу слинної залози, гіпертрофією двубрюшной м'язи або подплатізменного жиру, яким не займалися протягом основного хірургічного втручання.
Незважаючи на те, що велика кількість хірургів наполягає на зв'язуванні платізма, це рішення проблеми не завжди прийнятно для пацієнтів з тонкою шиєю.
Старіння шиї залежить від наступних факторів:
- еластичності шкіри,
- кількості акумульованого поверхневого і глибинного жиру в області шиї,
- якості та обсягу підтримки нижньої щелепи,
- дегенеративних змін в шийному відділі хребта,
- змін в індексі маси тіла.
При оцінці шиї необхідно враховувати поверхневі і глибинні структури, так як вони пов'язані з вищезгаданими факторами.
План хірургічної корекції напряму залежатиме від естетичних і анатомічних результатів огляду.
Цервікопластіка не повинна обмежуватися тільки лікуванням шкіри, корекцією підшкірного жиру або м'язи платізма. Вона повинна вносити зміни в глибинні структури шиї: глибинний шийний жир, двубрюшная м'яз і слинних залоз.
Оцінка обсягу та якості підтримки всієї нижньої щелепи повинна бути невід'ємною частиною у вашому передопераційному огляді.
Відповідні хірургічні маневри повинні бути сплановані, грунтуючись на обов'язковій багатовимірної оцінки.
Далеко не всі шиї схожі. На естетичні проблеми шийної зони впливають такі чинники:
- вік,
- вроджена еластичність шкіри,
- накопичення підшкірного і подплатізменного жиру,
- обсяг і якість скелетальной опори нижньої щелепи від підборіддя до кута нижньої щелепи,
- природна висота шийного відділу хребта,
- наявність артритних змін шийного відділу хребта, які впливають на його висоту і вигин,
- індекс маси тіла (ІМТ).
На старіння шиї істотно впливають придбані або вроджені анатомічні, естетичні та метаболічні фактори.
Старіння цієї зони при низькому індексі маси тіла і довгою тонкій шиї буде істотно відрізнятися від такого у пацієнта з високим індексом маси тіла, короткою шиєю і слабкою скелетальною опорою нижньої щелепи. Між цими двома крайнощами є величезна різноманітність різних випадків, що вимагають індивідуального підходу для адекватного лікування пацієнта.
У першому випадку (низький ІМТ, довга тонка шия з нормальним вигином і достатньою опорою нижньої щелепи) добре спрацюють прості техніки - такі як шийно-лицева підтяжка з бічного підходу. У другому випадку (високий ІМТ, коротка шия, слабка скелетальная опора) ця проста процедура, яку рекомендують багато хірургів, в кращому випадку дасть посередній результат, а в гіршому випадку - зробить більш вираженими анатомічні проблеми і пов'язані з ними естетичні деформації.
Цей простий аналіз пояснює, чому не можна використовувати одні і ті ж техніки корекції для різних анатомічних і клінічних випадків.
Особливості пацієнтів, які потрібно враховувати при плануванні корекції шиї
Ожиріння - це постійно зростаюча проблема в більшій частині індустріалізованого світу. Тільки в США налічується більше 6 млн дорослих людей, які страждають ожирінням. Так само актуальна ця проблема серед дітей та підлітків. З 1980 року кількість людей з надмірною вагою зросла вдвічі серед дітей і втричі серед дорослих (за даними на 2006 рік). Це люди, яких пластичні хірурги будуть розглядати як пацієнтів, коли вони досягнуть середнього або похилого віку. І це не кажучи про тих, хто вже досяг середнього та похилого віку.
Ожиріння впливає не тільки на тулуб, а й на значну частину обличчя і шиї. У таких пацієнтів підшкірний жир накопичується не тільки в передній області шиї, а й в задній. У них він також накопичується глибоко на платізменной м'язі, на відміну від людей із середньою вагою. Люди з надмірною вагою, як і люди з ожирінням, також мають проблему з товстими щоками і подвійним підборіддям. Ожиріння є обов'язковою умовою для розгляду при плануванні операції.
Виступаюча передня частина двубрюшной м'язи - ще одна проблема, на яку треба обов'язково звернути увагу при проведенні цервікопластікі. Причиною цього виступанія може бути гіпертрофія або мальпозіція м'язи.
Мені не відомо, від чого настає гіпертрофія, а ось мальпозіція передньої частини двубрюшной м'язи виникає внаслідок низької позиції під'язикової кістки. Це видно по пацієнтам з тупоугольного і твердими шиями, а також по пацієнтам з мікрогенією.
Птоз слинної залози - є ще однією комплексною проблемою. Він спостерігається у багатьох пацієнтів і ускладнює процес створення нормального контуру шиї під час цервікопластікі. Птоз слинної залози може спостерігатися у пацієнтів з тонкими або важкими шиями. Преоператівно цю проблему легше виявити у пацієнтів з тонкими шиями. У пацієнтів з тяжкими шиями початкова і навіть значна ступінь птозу слинної залози буває прихованою. Це може стати пасткою для недосвідченого хірурга, тому що, якщо ви пропустите це, в результаті будете мати незадоволеного пацієнта: він заявить, що ви не видалили йому цей шматочок жирової тканини, що очевидно не так. Допомогти таким пацієнтам буде нелегко, і корекція на цій стадії проходить значно важче.
Дегенерація шийного відділу хребта - це поступове скорочення шийного відділу хребта внаслідок артритних змін або природного стиснення, або грижі міжхребцевих дисків. Зазвичай ці явища не відмічені в етіології естетичних проблем шиї в процесі її старіння.
Такі зміни є звичайними для хребта по всій довжині, і для шийного відділу вони не є винятком. Ці зміни укоротять шийний циліндр, який в свою чергу виштовхне глибинну шию і нижню частину ротової структури в зону найменшого опору, якою є трикутник під нижньою щелепою і між шиєю і підборіддям. Як наслідок, слинна заліза, двубрюшная м'яз і подплатізменний жир утворюють грижу спереду і ззаду. Більш поверхневий шийний конверт, шкіра і платізменная м'яз стануть теж більш надмірними як в горизонтальному так і вертикальному вимірах.
Розмір скелетальной опори нижньої щелепи також впливає на процес старіння нижньої частини обличчя і шиї. Погана опора на підборідді, тіло нижньої щелепи і кут впливають на зміщення структур нижньої частини обличчя в сторону шиї, притупляючи западину під нижньою щелепою і змінюючи цервікоментальний кут на більш тупий. Це також призведе до більш помітного виступанію підщелепних структур.
Передопераційне планування хірургічної корекції старіння шиї
Докладний і обов'язковий аналіз є важливим для хорошого хірургічного планування. Пацієнта необхідно проконсультувати з усіх питань, описаним в огляді: описати кількість поверхневого і глибинного шийного жиру, якість скелетальной опори навколо підборіддя і нижньої щелепи; пояснити, наскільки товстим або тонким є шийний циліндр, які структури виступають, чи присутній птоз слинної залози; оцінити кількість надлишкової шкіри, наявність або відсутність смуг платізма, тощо. Грунтуючись на цих висновках, хірург робить пропозицію.
Вам необхідно наголосити на необхідності збільшення скелетальной опори і обговорити лікування глибинних шийних структур, особливості підходу до корекції шиї. Ви використовуєте бічний підхід або ще додатково застосуєте передній? Як ви будете лікувати платізма і шкіру? Це важливі рішення, так як цервікопластіка не дасть доброго результату без належної селетальной опори. Якщо у пацієнта важкі глибокі структури, то результатом стандартної цервікопластікі постопераційні може стати важка шия. Оскільки лікування птозу слинної залози є найважчим і тривалим, пацієнти повинні добре розуміти процес і наслідки підходу. Дуже часто пацієнти приймають рішення виходячи з економічних чинників. Він або вона повинні розуміти, що після проведення операції можуть бути залишкові ефекти, в тому числі помітні проблеми, такі як виступання слинної залози, яку не помітили в процесі операції (рис.1 і рис.2).
Рис.1. Цю пацієнтку записали на двоплощинних лицьове омолодження в зв'язку з повнотою глибинної шиї, пов'язаної з птозом і збільшенням слинної залози. Вона вирішила не лікувати птоз слинної залози.
Рис.2. Постопераційні, незважаючи на поліпшення на іншому рівні, вона демонструє акцентовану повноту слинної залози.
Коли ви додаєте більш складні процедури до стандартної шийно-лицевої підтяжки, це збільшує час операції і її вартість. Це частково правда, якщо ви додаєте збільшення підборіддя і кута нижньої щелепи, а також глибоку цервікопластіку. У багатьох випадках компоненти запланованих операцій повинні виконуватися поетапно для досягнення найкращого результату і запобігання довгого перебування пацієнта під анестезією. Стандартна передопераційна оцінка серцево-судинного ризику, запобігання розрідження крові, контроль підвищеного кров'яного тиску проводиться у всіх пацієнтів.
Обов'язково проводиться післяопераційне спостереження пацієнта під контролем сертифікованої медсестри з досвідом в пластичної хірургії.
Час одужання пацієнта і повернення до роботи залежить від тривалості хірургічного втручання. Він може коливатися від 1 до 4 тижнів.
Хірургічна техніка проведення цервікопластікі: особливості різних підходів
Бічний і передньої підходи
У більшості пацієнтів застосовуються бічний і передній розрізи. Цей підхід хороший незалежно від віку пацієнта і кількість роботи, яку слід провести. Причиною того що багато пацієнтів потребують проведення робіт на їх передній частині шиї, стають платізма, субментальній жир і т.п. Я отримав лнаіучшій контроль над цими структурами завдяки субментальному розрізу. Субментальній розріз зазвичай роблять на 1.0-1.5см позаду складки на підборідді. Це дозволяє мені провести підшкірну дирекцію з цього розрізу до передньої нижньої частини підборіддя і відокремити з'єднання шкіри зі складкою під підборіддям і з перед щелепними сполуками.
Така диссекція супроводжується кровотечею, і я можу контролювати це підшкірне кровотеча найкращим чином при використанні цього підходу. Дана дирекція дозволяє краще редрапіруовать шкіру. Цей надріз під підборіддям також дозволяє підняти платізма посередині і перемістити шкіру в протилежному напрямку. Зазвичай це неможливо зробити при використанні тільки бічного підходу.
Рис.3. Надріз під підборіддям при використанні переднього підходу виконується на 1.0 - 1.5 см позаду складки під підборіддям.
Рис.4. Широкий підшкірний розріз проведено за допомогою субментального підходу. Як мінімум 0.5 см підшкірного жиру має бути збережено.
Рис.5. Зображено підняття замкнутого шийного шва Giampapa.
бічний підхід
Очевидно, що існують винятки, коли немає необхідності проводити ці маневри, і ви можете впоратися з усім, використовуючи бічний підхід.
Сам по собі бічний підхід призначається в разі, коли є:
- гладка зона складки під підборіддям,
- відсутність опуклості підборіддя,
- відсутність смуг платізма,
- відсутність видимих предчелюстних ямочок.
Рис.6. Шов Раміреса. Це варіація GSS. Подвійний ряд швів проходить крізь платізма. Цей маневр привертає м'язи над слинної залозою для додаткової підтримки при роботі з надлишком платізма.
З іншого боку, я використовую надріз під підборіддям тільки з молодими пацієнтами або у пацієнтів середнього віку, так як у них не такий значний надлишок шкіри, і більшість проблем знаходяться в зоні підборіддя (Рис.3 і Рис.4). Решта проблем шиї можуть бути відкоректовані шляхом ліпосакції і шовного підтяжки через завушний / мастоидной міні-надріз, як описано у Giampapa і DiBernardo (Рис. 5). Якщо є надлишок шкіри, то він може бути редрапірован в напрямку назад за допомогою розрізу шкіри, використовуючи міні-надрізи в завушній / потиличній зоні і застосовуючи модифікацію шовного підтяжки Giampapa Рамірез (Рис. 6).
Для цього необхідно ендоскоп, що дозволить провести точну дирекцію і контролювати кровотеча. Ментопексія і / або імплантати підборіддя також вимагають переднього надрізу.
Шийний жир і шийні опуклості
Видалення жиру з шиї проводиться шляхом прямої очищення ножицями через субментальній підхід. Я використовую ліпосакцію тільки коли проіменяю повністю закритий підхід або зменшення обсягу важких підшкірних відкладень жиру, а далі роблю хороші контури ножицями.
Рішення про резекції жиру під двубрюшной м'язом або під м'язом платізма приймається під час операції.
Рис.7. На підході до глибинного відділу шиї платітзма відкривається вертикально від передньої точки виступанія підборіддя до рівня перстневидного хряща.
Рис.8. Ця анатомічна заготівля демонструє глибинний відділ шиї. Він має типову трапецієподібну форму і проходить на рівні слинної залози збоку. Червоні цятки вказують рівень поділу м'язи платізма. Сині позначки вказують на кісткові з'єднання платізменной м'язи. Білі пунктирні лінії вказують на межі знаходження глибокого шийного жиру. АВD - передня частина двубрюшной м'язи. DC - глибокий шийний жир. Рм - м'яз платізма, піднята над нижньою щелепою.
Рис.9. Після резекції шийного жиру передня частина двубрюшной м'язи може бути прошита швами, як корсет, через середню лінію. А: до двубрюшная корсета. В: після двубрюшная корсета.
Ви можете передбачити високу ймовірність такого виконання в разі тяжкої, короткої шиї. Після того як поверхневий жир вилучений, проводиться оцінка контуру шиї. У разі наявності опуклостей дирекція проводиться по середній лінії, відкриваючи платізма, потім застосовується поетапний підхід до подплатізменним структурам, починаючи з глибокого жиру (Рис.7).
Цей жир не обмежується тільки зоною двубрюшной м'язи. Він має трапецієподібну форму і проходить збоку в зону під слинні залози (Рис.8). Якщо ви видалите тільки центральну частину, ви отримаєте нерівну ділянку під підборіддям.
Наступним кроком оцінюється контур двубрюшной м'язи навпаки щелепно-під'язикової м'язи. Якщо двубрюшная м'яз опукла, то першим кроком стає спроба підняти цю м'яз по середній лінії. Якщо вона заповнить порожнину, і контур покращиться, то використовуємо корсет з інвертованих швів 3-0 нейлон для передньої частини двубрюшной м'язи (Рис.9). Якщо це не поліпшить контур, то застосовується дотичне зняття верхнього шару передньої частини двубрюшной м'язи. Якщо до операції виявлено птоз або збільшення слинних залоз, або під час операції залози опуклі, то поверхнева частина залози видаляється з кожного боку (Рис.10).
Рис.10. Часткова резекція слинної залози шляхом прямого подплатізменного підходу.
Цервікопластіка
Для проведення глибокої цервікопластікі нам знадобляться довгі і тонкі інструменти. Я зазвичай використовую два полегшених ретрактора і контролюю кровотеча двома малими зажимами.
- М'яз платізма закривається після підняття в середній лінії.
- Якщо платізма тонка, я не видаляю надлишок. Я її повертаю або загинаю краю, застосовуючи вузлові шви.
- У разі опуклості платізма я зазвичай роблю дві Z-пластики на передніх 4см м'язи. Я утримую надлишкову м'язову тканину за допомогою підняття кісетним тканинним швом Раміреза і / або я роблю резекцію в самій нижній частині зони, в якій проводиться диссекція.
- Я залишаю 2 дренажу-метелики підключеними до трубок вакуумного контейнера, по одній з кожного боку подплатізменной площині і по одній з кожного боку поверхневої площині. Я не використовую фібриновий клей. Зазвичай я знімаю дренажі на 5-6-й день, трохи пізніше, ніж зазвичай вимагає стандарт операції. Це допомагає мені запобігти можливій сірому.
Слідуючи цим підказкам, ви можете отримати надійний і відмінний результат. (Рис. 11-14).
Мал. 11. Доопераційний вид 55-річної жінки. Вона має тупий кут між шиєю і підборіддям з надлишком шкіри і м'язової тканини платізма.
Рис.12. Післяопераційний вид після повного омолодження обличчя.
Зверніть увагу на гладку, чисту і добре виражену шию і кут між шиєю і підборіддям. До пацієнта був застосований підхід в обох напрямках. Був використаний платізмальний корсетний тканинний шов Раміреза.
Рис.13. Пацієнт до і після омолодження обличчя. Воно включало в себе глибоку подплатізменную цервікопластіку з частковим видаленням слинних залоз зліва.
Мал. 14. Пацієнт до і після омолодження обличчя. Лікування тупий шиї вимагало подплатізменной глибокої цервікопластікі з видаленням глибокого шийного жиру і геніомандібулярного імплантату підборіддя Раміреза.
Наслідки і ускладнення, можливі після проведення цервікопластікі
Ускладнення і наслідки при проведенні цервікопластікі можуть коливатися від простої неприємності до значної проблеми.
- Поразка однієї або декількох гілок крайнього нерва нижньої щелепи може мати жахливі наслідки для пацієнта. На щастя, це можна вилікувати в багатьох випадках. Відновлення нерва може бути прискорено електричної міоневрального стимуляцією. Щоб мінімізувати цей ризик, намагайтеся уникати агресивної ліпосакції і монополярного припікання.
- Гостра гематома в закритій частині може стати ускладненням, яке буде загрожувати життю пацієнта. Будь-яка гіпертензія повинна бути під контролем, а пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом, особливо протягом першої доби. Під час хірургічного втручання гомеостаз повинен перевірятися біполярним або коаксіальним секційним коагулятором.Сосуди великого і середнього розміру повинні бути зафіксовані швами або гемо- кліпсами.
- Підшкірні / подтканевие ущільнення, викликані сірому і гематомами, можуть бути усунені серією ін'єкцій розведеного трімацінолона. Запобігання появи сірому включає в себе запобігання гематоми і використання закритої системи дрібних дренажів протягом декількох днів.
- Нерівності контуру від накопичення залишкового жиру можуть бути виправлені ліпосакції з використанням малих канюль. Також це можна запобігти, створюючи точний контур гострими ножицями.
- Некроз шкіри, викликаний палінням або надмірним натягом, вимагає повторної корекції після загоєння ділянки і пом'якшення шкіри через кілька місяців. Запобігання включає в себе передопераційне утримання від куріння і контроль за натягом шкіри в момент закриття рани.
- Залишкова опуклість внаслідок гіпертрофії передньої частини двубрюшной м'язи і / або птоз слинної залози потребують повторної глибокої цервікопластіке. Щоб уникнути цих проблем потрібна хороша передопераційна оцінка і ретельне хірургічне планування.
- Малі зони залишкових смуг платізма можуть бути поліпшені ін'єкціями ботокса, в той час як великі зони зажадають повторної платізмопластікі. Щоб уникнути залишкових смуг платізма, необхідно використовувати відповідну хірургічну техніку.
В цілому термін перед будь повторної процедурою повинен включати в себе тривалий очікування, мінімум 6 місяців, в ідеалі 12 місяців. У будь-якому випадку, питання психологічного характеру може призвести і до більш ранніх повторенням операції.
Таким чином, корекція естетичних і анатомічних деформацій шиї внаслідок процесу старіння є комплексним процесом, планування і підходи до якого залежать від первинного огляду. Хірургічні техніки повинні бути адаптовані до проблем, з якими ви можете зіткнутися. На відміну від інших частин тіла, в цьому випадку добре знання анатомії є обов'язковим. Хірургія може бути як дуже простий, так і високо технічною. Хірурги повинні мати в своєму арсеналі різні хірургічні техніки для забезпечення найкращого естетичного результату. Глибока цервікопластіка - це не поверхнева цервікоплістіка; це зовсім інше хірургічне вимір. Глибока цервікопластіка не по силам для звичайного хірурга, що займається омолодженням особи. Ви повинні мати досвід в діагностиці проблем шиї, виконанні необхідних хірургічних маневрів і вміти ефективно долати гострі і віддалені ускладнення.