Мелазма - це придбане хронічне захворювання, яке спричиняє змін кольору шкіри. Як правило, хвороба вражає частини особи, схильні до дії сонячного випромінювання, проте симптоми також можуть проявлятися на таких ділянках тіла, як передпліччя та ноги. Мелазма значно погіршує якість життя пацієнтів. Незважаючи на те, що мелазма є поширеним дерматозом, її універсальне і ефективне лікування, що забезпечує довгострокові результати, до сих пір не знайдено. Однак за останні роки фахівцям вдалося досягти певних успіхів в терапії мелазми - про них і піде мова в даній статті.
Які фактори відіграють роль у розвитку мелазми
Мелазма найчастіше турбує жінок репродуктивного віку. Вагітність і прийом естрогенсодержащих оральних контрацептивів грають далеко не останню роль в патогенезі мелазми через естроген-опосередкованої стимуляції меланоцитів. Також варто відзначити, що дане захворювання більш поширене серед людей з темними типами шкіри, а також генетично схильних до цього пацієнтів.
Дана стаття присвячена наступним питанням:
- оцінка і діагностика мелазми;
- тригерні фактори розвитку мелазми;
- методи лікування мелазми.
Мелазма - це придбане хронічне захворювання, яке спричиняє змін кольору шкіри. Як правило, хвороба вражає частини особи, схильні до дії сонячного випромінювання, проте симптоми також можуть проявлятися на таких ділянках тіла, як передпліччя та ноги.
Мелазма: основні методи оцінки та діагностики
Мелазма класифікують в залежності від глибини накопичення пігменту в шкірі:
- в епідермальному шарі - епідермальна мелазма;
- в дермальном шарі - дермальная мелазма;
- в обох шарах - змішана мелазма.
Дермальная мелазма характеризується глибоким розташуванням пігменту в дермі, що обумовлює труднощі в лікуванні даної форми захворювання.
Ідентифікація форми мелазми здійснюється за допомогою лампи Вуда. Дане діагностичне пристрій, яке випромінює ультрафіолетове світло, є корисним інструментом для визначення локалізації пігменту:
- при епідермальній мелазма під лампою Вуда пігментація стає яскравішим;
- в разі дермальной мелазми вираженість пігментації практично не змінюється;
- для змішаної мелазми характерна точкова посилення вираженості пігментації.
Форму мелазми на темній шкірі складніше визначити за допомогою лампи Вуда, ніж на світлій. Гістологічні дослідження біоптатів ураженої мелазма шкіри, які проводилися в ході наукових досліджень, показали цікаві зміни:
- еластоз - скупчення еластичних волокон, які фрагментовані в дермальном шарі шкіри - може бути відображенням локалізації захворювання або основою його етіології;
- руйнування базальної мембрани, яке сприяє відкладенню і збільшує васкулярних активність в дермі (тому передбачається, що антиангіогенна терапія може бути ефективною в лікуванні мелазми).
Однак чи є ці зміни ініційовані або вторинними, поки не відомо.
Клінічні прояви мелазми досить виразні: симетрична гіперпігментація з'являється переважно на обличчі при відсутності попереднього ураження запальним дерматозом. Як правило, мелазма зачіпає скуловую, центральну і нижнечелюстную зони особи, рідше може проявлятися на передпліччях і ногах.
Для оцінки серйозності захворювання прийнято використовувати шкалу MASI (Melasma Area Severity Index).
Численні дослідження продемонстрували негативний вплив мелазми на якість життя пацієнтів, зокрема, на їхню самооцінку.
Тригерні фактори, які впливають на розвиток мелазми
Одним з основних тригерних і обтяжливих дане захворювання фактором є ультрафіолетове випромінювання, яке стимулює як гіперплазію меланоцитів, так і вироблення меланосом.
Що стосується ролі косметичних засобів в розвитку мелазми, доступні дані суперечливі: деякі дослідження свідчать про те, що такі продукти можуть бути причиною фотоконтактного дерматиту - попередника мелазми. Однак, автор стверджує, що, виходячи з його досвіду, в більшості випадків фотоконтактного дерматит не передує мелазма.
Етіологічні чинники, такі як вплив ультрафіолету, вважаються найбільш важливими тригерами мелазми - симптоми захворювання посилюються влітку і слабшають взимку. Відповідно до доступних даними, застосування сонцезахисних засобів зменшує інтенсивність захворювання у пацієнтів.
У деяких популяцій, наприклад, проживають в Андах на висоті більше 2000 м над рівнем моря, мелазма розвивається надзвичайно часто в силу більшої інтенсивності впливу сонячного випромінювання.
Фахівці також вивчали роль інфрачервоного і видимого випромінювання в розвитку мелазми. Дослідження показали, що люди, які працюють в нічну зміну і схильні до дії тепла і інтенсивного світла, стикаються з більш стійкою до лікування мелазма, яка загострюється в силу специфічних умов роботи.
Найбільш вираженим фактором, що беруть участь в розвитку мелазми, є статеві гормони, особливо, що діють на організм під час вагітності, прийому оральних контрацептивів або замісної гормональної терапії. Хронічно підвищений рівень 17-бета-естрадіолу у пацієнтів з мелазма свідчить про те, що такі гормони можуть бути фактором ризику і посилювати захворювання. Вважається, що естрогени стимулюють експресію рецепторів меланокортин типу 1 in vitro і є складовою патофізіології мелазми.
Найбільш вираженим фактором, що беруть участь в розвитку мелазми, є статеві гормони, особливо діють на організм під час вагітності, прийому оральних контрацептивів або замісної гормональної терапії.
Нерідко мелазма проявляється під час вагітності через підвищення рівня гормону, стимулюючого меланоцити гормону і транскрипцію тирозинази - ферменту, який контролює синтез меланіну. Зв'язок естрогенів і мелазми доведена науково, проте чому одні пацієнти страждають даним захворюванням, а інші - ні, залишається невідомим.
Чітко простежується і генетична схильність до розвитку мелазми; однак на сьогоднішній день порядок спадкування мелазми не встановлено.
Існуючі методи лікування мелазми і їх ефективність
Лікування мелазми направлено переважно на усунення пігментації за допомогою різних терапевтичних методів.
Автори відзначають, що епідермальна мелазма набагато легше піддається лікуванню, ніж дермальная і змішана форми захворювання. Усунення пігментації досягається шляхом уповільнення проліферації меланоцитів, пригнічення синтезу меланосом і, нарешті, стимуляції їх деградації.
Загалом, лікування ділиться на:
- терапію першої лінії - фотозащіту, що маскують і топічні речовини, які пригнічують синтез меланіну;
- терапію другої лінії - хімічні пілінги;
- терапію третьої лінії - світлову та лазерну терапію.
Пріоритетність вибору терапії заснована на простоті застосування, ефективності лікування та мінімалізації побічних ефектів.
Усунення пігментації досягається шляхом уповільнення проліферації меланоцитів, пригнічення синтезу меланосом і, нарешті, стимуляції їх деградації.
Терапія першої лінії в лікуванні мелазми - фотозащита
При мелазма рекомендується застосовувати сонцезахисні засоби широкого спектру дії в силу надзвичайно високої ефективності хімічних або фізичних блоків. Тому не можна недооцінювати їх роль в лікуванні даного захворювання.
Більш того, численні дослідження продемонстрували зменшення проявів мелазми у відповідь на застосування сонцезахисних засобів, а також зниження частоти рецидивів захворювання при їх адекватному застосуванні.
гідрохінон
Завдяки здатності пригнічувати тирозиназу гідрохінон повністю пригнічує формування меланіну, одночасно посилюючи ушкодження мембрани меланоцитів, що призводить до його повного некрозу.
Гідрохінон часто застосовують в концентрації 2-4%. Набагато рідше застосовують більш високі концентрації речовини - обмеження їх застосування пов'язано з ризиком появи охроноз і роздратування.
Позитивний ефект після застосування гідрохінону проявляється через 6 тижнів, а курс лікування становить до 12 місяців.
Койевая і азелаїнова кислоти
Койевая кислота - ефективне депигментирующее засіб, інгібуючу синтез тирозинази за рахунок хелірованія міді. Кислота застосовується в концентрації до 4%, проте одна є сенсибілізірующим засобом, тому вимагає обережності у використанні. Дана речовина входить до складу багатьох топічних препаратів.
Багато практикуючі лікарі використовують азелаїнової кислоту, яка знижує активність тирозинази. Азелаиновая кислота добре переноситься і може бути не менш ефективною, ніж гідрохінон, хоча деякі дослідження це спростовують.
Потрійна комбінована терапія в лікуванні мелазми
Найбільш поширена топическая терапія мелазми включає в себе застосування трьох препаратів:
- гидрохинона;
- ретиноєвої кислоти;
- топічних стероїдів.
Дана терапія була розроблена з метою посилення ефективності окремих продуктів, скорочення тривалості лікування і обмеження ймовірності виникнення небажаних ефектів.
Так, третиноин обмежує окислення гидрохинона і покращує пенетрацию в епідерміс, в той час як стероїди зменшують ризик подразнення, що дозволяє отримати результати в більш короткі терміни і з меншою кількістю побічних ефектів.
Для лікування мелазми застосовують переважно стероїди низької активності, оскільки високоактивні речовини характеризуються більш високою ймовірністю виникнення побічних ефектів і рецидивів, тому їх призначають з особливою обережністю.
До комбінованого застосування гідрохінону і койевой кислоти вдаються в разі непереносимості пацієнтом одного з компонентів «потрійний» терапії.
Терапія другої лінії - хімічні пілінги в лікуванні мелазми
У разі неефективності, часткової результативності або рецидивування мелазми після топічної терапії вдаються до моно- або комбінованої терапії хімічними пилингами.
Процедура хімічного пілінгу полягає в нанесенні на шкіру хімічної речовини, яка викликає контрольоване пошкодження епідермісу, зачіпаючи або не зачіпаючи при цьому дермальний шар шкіри. Це призводить до ексфоліації шкіри з наступною регенерацією епідермальних і дермальних тканин.
Терапія хімічними пилингами найбільш ефективна в лікуванні епідермальній мелазми. Існують певні обмеження щодо застосування хімічних пілінгів у пацієнтів з темною шкірою (IV тип по Фітцпатріку і вище) через тривалу діспігментаціі, яка в деяких випадках може носити перманентний характер.
гліколева кислота
Найчастіше для лікування мелазми пілінгами використовують гликолевую кислоту в концентрації 30-70%, процедура проводиться кожні 4 тижні. Пілінг залишають на шкірі на 3 хвилини, після чого його дія нейтралізують.
Згідно з результатами досліджень, комбінований підхід ( «потрійна» терапія + хімічні пілінги) більш ефективний, ніж окреме застосування топічної терапії.
Саліцилова кислота
Саліцилова кислота успішно застосовується для корекції порушень пігментації. Вона не тільки ексфолиирует шкіру, але також пригнічує запалення після процедури, обмежуючи таким чином запальну гиперпигментацию, що дуже важливо в лікуванні мелазми.
Теоретично, в разі мелазми саліцилова кислота має бути ефективнішою гликолевой, однак такого роду порівняльні дослідження не проводилися.
Комбінація пілінгу на основі альфа- (мигдальної кислоти) і бета-гідроксіслот (саліцилової кислоти) теоретично може бути максимально ефективною, оскільки:
- мигдальна кислота повільно проникає в шкіру, що ідеально для чутливої шкіри;
- саліцилова кислота знижує поствоспалітельной пігментацію.
На сьогоднішній день проводиться ряд досліджень, спрямованих на оцінку ефективності вищевказаної комбінації з метою лікування мелазми.
Лимонна кислота
Лимонна кислота пригнічує експресію меланіну в меланоцитах шкіри in vitro. Така властивість лимонної кислоти використовують в хімічних пілінгу (концентрація - 30%) для зниження вироблення пігменту в цілях лікування мелазмеи
пілінг Джесснера
Ефективність в лікуванні епідермальній мелазми продемонстрував пілінг Джесснера, який складається з:
- резорцина;
- саліцилової кислоти;
- молочної кислоти.
Комбінація пілінгу Джесснера і трихлороцтової кислоти (35%) забезпечує більш рівномірне проникнення активних речовин на велику глибину. Такий варіант може бути потенційно ефективним в лікуванні дермальной мелазми, однак на даному не існує достатніх даних для підтвердження такої теорії. Крім цього, глибокі пілінги ризиковані появи поствоспалітельной гіперпігментації і утворення рубців.
Фітіновой пілінг, який не потребує нейтралізації, завдяки високому профілю безпеки також розглядають в якості методу лікування мелазми.
Терапія третьої лінії - лазерне / світловий вплив в лікуванні мелазми
Суть застосування лазерів в лікуванні мелазми - в цільове вплив на меланін. Беручи до уваги варіабельність глибини залягання пігменту, фахівці розглядають різні види лазерного випромінювання, яке поглинається меланіном і в той же час може проникати на різну глибину.
Технологія фракційного фототермоліза зробила революцію в сфері лазерної хірургії: промені світла створюють точкові ділянки термального ушкодження, не зачіпаючи при цьому навколишнє шкіру, що забезпечує скорочення відновного періоду і мінімізацію побічних ефектів.
Фракційний фототермоліз - багатообіцяючий метод цільового лікування мелазми за рахунок:
- глибокого впливу на шкіру;
- відсутність абляції шкіри;
- спрямованого пошкодження.
Незважаючи на високий рівень задоволеності пацієнтів після лазерної терапії мелазми, у всіх випадках після лікування спостерігалася репигментация.
Лазери з модуляцією добротності
Одними з перших лазерів, які використовувалися для лікування мелазми, були Nd: YAG лазери з модуляцією добротності, які надавали цільове вплив на меланін і забезпечували певний пошкодження судинного сплетення - одного з можливих факторів, пов'язаних з патогенезом захворювання.
Було проведено безліч досліджень, що демонструють ефективність таких лазерів в лікуванні мелазми, проте у всіх випадках хвороба рецидивировала після завершення терапії.
Частоту рецидивів можна зменшити за допомогою так званого «лазерного тонування» (laser toning), яке знижує ризик поствоспалітельной гіперпігментації і часто включається в протокол лікування з метою максимізації ефекту і зниження ризиків. Однак деякі дослідження також показали, що лазерне тонування підвищує потенційний ризик де / гипопигментации внаслідок руйнування меланоцитів. Тому «остаточний вердикт» даного методу лікування ще не винесено.
Існують відомості, які виправдовують застосування васкулярного селективного лазера в лікуванні мелазми. Зокрема, одне дослідження продемонструвало позитивний ефект у пацієнтів з I - III типами шкіри.
Інтенсивний імпульсний світло (IPL)
Механізм дії інтенсивного імпульсного світла полягає в поглинанні світла меланіном як в меланоцитах, так і кератиноцитах, що призводить до епідермальній коагуляції з наступним формуванням скоринки. У міру віддалення скоринки пігмент також залишає шкіру, що призводить до клінічних поліпшень.
Найкращих результатів вдається досягти в лікуванні епідермальній мелазми - в деяких випадках спостерігалося поліпшення до 100%, хоча у деяких пацієнтів при цьому спостерігалася поствоспалітельная гіперпігментація.
Читайте також: Сучасна терапія гіперпігментації: методи і засоби
Дослідження також показало, що комбінована терапія IPL і гидрохиноном більш ефективна, ніж монотерапія гидрохиноном; при цьому в багатьох випадках через 6 місяців захворювання рецидивировало, тому автори дослідження зробили висновок про необхідність постійного лікування.
Найбільший ризик, пов'язаний із застосуванням хімічних пілінгів, лазерів і IPL, - поствоспалітельная гіперпігментація.
Мелазма - захворювання, яке стає причиною значного психологічного дискомфорту для пацієнтів і погіршує якість їх життя. Наведений алгоритм лікування мелазми дозволяє лікарю призначати терапію для досягнення максимальних результатів і мінімізації побічних ефектів.
За матеріалами журналу Prime.