Побічним ефектом більшості хірургічних, а також багатьох лазерних процедур є рубцювання. Хоча самі рубці зазвичай не несуть якоїсь загрози здоров'ю, проте пацієнтів нерідко турбує зовнішній вигляд рубця, особливо при локалізації на відкритих ділянках тіла. Лазерна медицина пропонує можливість корекції рубців без побічних ефектів або рецидивів.
Володимир Олександрович Цепколенко
д.м.н., професор, заслужений лікар України,
президент Українського товариства естетичної
медицини, генеральний директор Українського
інституту пластичної хірургії
і естетичної медицини "Віртус"
Загальноприйнято класифікувати рубці на нормотрофіческіе, атрофічні, гіпертрофічні, келоїдні.
Для визначення параметрів лазера і мінімального необхідної кількості обробок важливими є наступні фактори: колір, текстура і будова рубця, а також досвід попередніх обробок (табл. 5).
Необхідно брати до уваги давність існування рубця, тип впливу, який призвів до його утворення, і тривалість формування. Рубці, існуючі менше одного року, зазвичай більш еритематозна, ніж існуючі тривалий час. Хоча свіжі рубці легко піддаються корекції судинних імпульсним лазером, вони, як правило, самі зменшуються, організовуються протягом року, що дозволяє не застосовувати будь-яку додаткову обробку. Однак лікування настійно рекомендується при погіршенні стану рубця для запобігання його патологічного розростання.
Також важливі відомості про те, чи проводилися обробки рубця раніше, так як розвиток додаткового фіброзу при невдалих спробах видалення істотно ускладнює лікування. Раніше піддавалися дермабразии атрофічні рубці можуть погано піддаватися шліфовці СО2 лазером через подальше ущільнення тканини.
Лазерна обробка атрофічних рубців
Абляціонная шліфування шкіри. Шліфування СО2 і Er: YAG лазерами (8-10 Дж / см2) атрофічних рубців середнього ступеня тяжкості дозволяє поліпшити їх зовнішній вигляд і еластичність шкіри на 50-80% (рис. 2.5-24).
Відновлення колагену з подальшим клінічним розгладженням рубця відбувається протягом 12-18 місяців після процедури, тому повторну обробку слід проводити не раніше, ніж через один рік з метою точної оцінки клінічних поліпшень.
Неабляціонное лазерне відновлення шкіри (Nd: YAG 1320 нм; діодний 1450 нм) набуло широкого поширення в зв'язку зі значно меншим ризиком розвитку побічних ефектів, ніж при абляціонним шліфовці. Випромінювання цих лазерів проникає в шкіру досить глибоко, без сильного термічного пошкодження дерми і епідермісу.
Рекомендується проводити три послідовних обробки з інтервалом в один місяць. Найбільша ступінь поліпшення (40-50%) настає приблизно через 3-6 місяців після останньої обробки.
Імпульсні судинні лазери (Nd: YAG, 532 нм; PDL, 575-595 нм і ін.) Застосовуються з метою зменшення васкуляризації рубцевої тканини, що сприяє зникненню гіперемії атрофічних рубців і поліпшенню їх зовнішнього вигляду.
При гіпертрофічних і келоїдних рубцях коагуляція судин прискорює дозрівання рубцевої тканини з метою їх підготовки до подальшої вапоризації.
Хоча застосування неабляціонних методик сприяє розсмоктуванню атрофічних рубців з мінімальними побічними ефектами, ступінь клінічного поліпшення значно поступається лазерній шліфовці. Тому в кожному конкретному випадку необхідно вибирати найбільш доцільний метод лікування.
Фракційна лазерна абляція дозволяє досягти більшого клінічного поліпшення в порівнянні з неабляціонним лазерним відновленням шкіри і в той же час значно скорочує тривалість післяопераційного періоду в порівнянні з абляціонним шліфуванням. Проводиться за допомогою відповідних СО2 і Er: YAG лазерів.
В основному фракційна абляція використовується в терапії комбінованих видів рубців: поєднання атрофічних і гіпертрофічних рубців, а також в терапії розтяжок. Слід зазначити, що терапія рубців за допомогою фракційної лазерної абляції вимагає проведення більшої кількості процедур в порівнянні з абляціонним технологіями.
Лазерна обробка гіпертрофічних рубців і келоїдів
Обробка рубців імпульсним судинним лазером призводить до значного зменшення еритеми, відновленню еластичності і зменшення розмірів рубця. Клінічні спостереження підтверджуються структурним аналізом поверхні шкіри, вимірами висоти рубця і показників еластичності. Якщо рубцювання супроводжується свербінням, може знадобитися застосування антигістамінних препаратів всередину, проте обробка рубців судинним лазером також сприяє усуненню симптомів.
У той час як гіпертрофічні рубці зазвичай демонструють значне поліпшення після обробки судинним лазером, для досягнення аналогічних клінічних результатів при обробці щільних келоїдів може знадобитися одночасна ін'єкція кортикостероїдів (дипроспан не більше 1 мл за одну процедуру). Додаткові ін'єкції кортикостероїдів після лазерної обробки не призводять до значного поліпшення клінічних результатів і повинні застосовуватися тільки при найбільш виражених гіпертрофічних рубцях (рис. 2.5-25).
Всю поверхню рубця рекомендується обробити неперекривающіхся лазерними імпульсами з щільністю енергії випромінювання 4,5-7 Дж / см2. При обробці рубців в чутливих областях (передня поверхня грудної клітки) та у пацієнтів з IV і вище Фототипи шкіри по Фітцпатріку слід знижувати щільність енергії на 0,5-1 Дж / см2 і більше. Під час обробки лазером пацієнти відчувають поколювання, а протягом деякого часу (до 30 хвилин) після обробки спостерігається невелике місцеве підвищення температури шкіри.
Видалення келоїдів за допомогою СО2 лазера менш травматично, ніж висічення скальпелем, при якому відзначається високий відсоток повторного виявлення келоїдів (50-70%).
Попереднє лікування келоїдів за допомогою судинного лазера і ін'єкцій дипроспана з подальшою вапоризацією СО2 лазером є оптимальним алгоритмом лікування келоїдних рубців, які мінімізують ймовірність рецидиву.
При обробці гіпертрофічних і келоїдних рубців середнього і високого ступеня рубцювання шліфування застосовується для видалення аномальної тканини, що стимулює синтез нового колагену і еластину в обробленому ділянці і оточуючих його тканинах. При лікуванні таких рубців можна порекомендувати первинну обробку судинним лазером з метою зменшення васкуляризації рубцевої тканини. Через деякий час (6-10 тижнів) проводиться шліфування поверхні рубця абляціонним лазером, що дає відносно прийнятний результат. У разі необхідності не менш ніж через рік може бути проведена ще одна процедура.
Клінічні рекомендації:
- обробку гіпертрофічних або келоїдних рубців судинним лазером краще проводити з двомісячними або більш тривалими інтервалами для максимального загоєння тканини;
- при обробці не слід чекати виникнення пурпури, тому що вона не є кінцевою метою обробки;
- абляціонная вапоризация найбільш ефективна при обробці атрофічних рубців середнього та тяжкого ступеня рубцювання;
- атрофічні рубці легкого та середнього ступеня рубцювання добре піддаються неабляціонной лазерній обробці;
- остаточний результат корекції рубця оцінюється тільки через кілька місяців після завершення серії обробок.
Ускладнення при лазерній обробці рубців і їх корекція
Імпульсні судинні лазери (Nd: YAG, 532 нм; PDL, 575-595 нм)
Після обробки рубців судинним лазером гіперемія і набряк зберігаються протягом 2-3 днів. У періоди між процедурами потрібно сувора захист від сонячних променів, щоб уникнути стимулювання синтезу пігменту в оброблених ділянках шкіри. Обробки зазвичай виробляють з 6-8-тижневими інтервалами, проте можуть знадобитися більш тривалі інтервали між обробками при розташуванні рубців на долгозажівающіе ділянках (наприклад, кінцівках).
Абляціонная лазерне шліфування шкіри
Очікувані побічні ефекти безпосередньо після обробки включають значну еритему, набряк, серозні виділення. Еритема зазвичай проходить самостійно і не потребує спеціального лікування, її ступінь пропорційна глибині абляції. Інші можливі ускладнення включають виникненню вугрових висипань, кіст сальних залоз (міліум) і діспігментаціі. Короткочасна гіперпігментація є основним побічним ефектом, але проходить самостійно за 1-2 місяці. Приєднання вторинної інфекції і розвиток запалення може привести до повторного грубого рубцювання.
фракційний фототермоліз
До числа очікуваних ускладнень, характерних для будь-якої лазерної обробки, відносяться гіперемія і набряк. Для лікування даних ускладнень використовуються препарати, що містять регенерант декспантенол: пантенол, бепантен і т.д. в різних формах випуску, а також зрошення області обробки термальною водою. Зазвичай дані ускладнення проходять протягом 3-5 днів.
Далі буде.