Коллікватівний туберкульоз шкіри симптоми і лікування / туберкульоз

Коллікватівний туберкульоз шкіри - часто зустрічається форма туберкульозного ураження, яка розвивається у дітей і підлітків.

Захворювання представлено щільним вузлом. Він частіше одиничний, рідше множинний, зростає і збільшується в розмірах повільно. Результатом є утворення виразок і свищів (патологічних ходів) з виразкою навколо них і кров'янисті-гнійними виділеннями. Кінцевий результат такої патології - рубцювання специфічним "мостовидним" рубцем.

Патологія може бути первинною (збудник надходить в тканини гематогенним шляхом) і вторинним (паличка Коха проникає в тканини лімфогенним шляхом).

Хвороба виявляють за клінічними ознаками, діагноз підтверджують за допомогою туберкулінових проб, рентгенографічного та гістологічного методів. Лікування проводиться протитуберкульозними препаратами.

Загальні дані

Коллікватівний туберкульоз шкіри - це локальна (місцева) форма туберкульозного ураження шкірних покривів, яка ще характеризується як "холодний" (уповільнений) запальний процес.

Дане захворювання діагностують у дитячому та підлітковому віці. Ознаки дуже характерні - це поодинокі (рідше множинні) вузли, які залягають в дермі. Такі вузли з'являються:

первинно у неінфікованих раніше пацієнтів;
вдруге - у пацієнтів, які вже страждають на туберкульоз (часто ця поразка паличкою Коха внутрішніх органів).

Хлопчики і дівчатка хворіють з приблизно однаковою частотою. Коллікватівний туберкульоз шкіри не має сезонності - він однаково часто з'являється в теплу і холодну пору року. Ендемічність також не спостерігається - це значить, що описувана патологія однаково часто розвивається в різних регіонах незалежно від клімату. Ще однією особливістю патології є її дуже висока контагіозність - заразитися можна при нетривалому незначному контакті.

На випадки захворювання коллікватівним туберкульозу шкіри випадає більше 25% всіх туберкульозних хвороб шкіри.

Проте, професійна настороженість лікарів різних спеціальностей (особливо дільничних педіатрів) відсутня - це означає, що, зустрічаючи ранні прояви патології, у них немає професійної настороженості при діагностиці клінічних проявів. Лікарі не підозрюють, який саме це вид патології, і найчастіше приймають коллікватівний туберкульоз шкіри за звичайну пиодермию. Через це діагностика описуваної патології нерідко пізня, первинні елементи встигають із'язвіться, формуються рубці, які спотворюють шкіру. Вони залишаються у пацієнта на все життя.

Коллікватівний туберкульоз шкіри ще називають скрофулодерма.

причини

Безпосередньою причиною розвитку цього захворювання є мікобактерія туберкульозу (вона ж паличка Коха, вона ж паличка туберкульозу). Відкрита в 1892 році, з того часу вивчена добре, завдяки чому удосконалюються методи лікування даної патології.

Паличка туберкульозу є аеробних збудником - таким, який проживає в кисневих умовах. Паличка Коха не має капсули і не утворює спор, тобто, повинна мати певний чутливістю до факторів зовнішнього середовища і впливу ліків.

Коллікватівний туберкульоз шкіри може виникнути при двох шляхах зараження:

гематогенном;
лимфогенном.

При гематогенному шляху збудник спершу потрапляє в організм повітряно-крапельним шляхом, далі поширюється в тканини, з яких з потоком крові заноситься в шкірні покриви.

При лимфогенном шляху інфікування шкірних покривів розвивається вдруге - на тлі туберкульозу внутрішніх органів, який існує вже тривалий час і характеризується:

ураженням лімфатичних вузлів;
лімфогенним переміщенням даного збудника з патогенних лімфовузлів в органи і тканини - в тому числі, в шкіру.

важливо

Одного тільки наявності збудника в шкірі для розвитку туберкульозного процесу недостатньо. Туберкульоз різної локалізації вважається соціальною хворобою - він частіше розвивається при несприятливих умовах життя. Це більше стосується ураження легень - але можна застосувати і до поразки шкіри паличкою Коха (зокрема, при розвитку коллікватівного туберкульозу). Найчастіше хворіє соціально неблагополучний контингент - в основному бездомні діти і підлітки, а також ті, хто проживає в неблагополучних сім'ях. Такий вид патології може розвинутися у підлітків, які знаходяться в дитячих виправних колоніях.

Конкретними несприятливими соціальними умовами, які сприяють розвитку коллікватівного туберкульозу шкіри, є:

незадовільне харчування - недоїдання через недостатню кількість їжі або вживання продуктів харчування з невеликим вмістом білків, жирів, вуглеводів і вітамінів;
непосильна фізична праця;
незадовільні умови проживання - аномальні (підвищені або знижені) вологість і температура, протяги;
порушення сну

і так далі.

За таких умов виникає виснаження імунної системи, через що резистентність організму до дії туберкульозної палички істотно знижується.

Вивчено та інші фактори, які сприяють розвитку коллікватівного туберкульозу шкіри:

фізичні;
хімічні;
соматичні;
імунодефіцити;
ендокринні;
шкідливі звички.

Фізичними факторами, на тлі яких описується патологія розвивається швидше, є:

механічні;
радіоактивні;
температурні.

Механічні фактори - це пошкодження шкіри:

травматичне;
медичного характеру.

Під травматичними ушкодженнями шкіри маються на увазі її рани - найчастіше рвані, укушені і різані.

Пошкодження шкіри медичного характеру, яке може сприяти розвитку коллікватівного туберкульозу шкіри, відбувається при медичних маніпуляціях. це:

біопсія шкірних покривів - паркан їх фрагментів, які потім вивчають під мікроскопом;
порушення цілісності шкіри під час хірургічного втручання - в основному при видаленні невеликих пухлин. Спостерігається при недотриманні методики хірургічного втручання, незнанні анатомічних особливостей дітей і підлітків, недосвідченість оперує лікаря або складних технічних умовах.

Променеве ураження шкіри, що сприяє виникненню і прогресу в ній туберкульозного процесу, може бути:

немедичне;
медичне.

Воно може спостерігатися при несанкціонованому або випадковому доступі дітей і підлітків до радіоактивним речовинами.

Опромінення шкіри у дітей і підлітків виникає при рентгенологічному обстеженні - як правило, через відсутність спеціальних засобів захисту.

Відхилення температури зовнішнього середовища як в одну, так і в іншу сторону сприяє туберкульозному ураженню організму з подальшим розвитком описуваної патології в разі, коли дитина або підліток проживає в незадовільних житлових умовах (або взагалі на вулиці), погано харчується і так далі.

Хімічними факторами, що сприяють розвитку туберкульозу шкіри, є ендогенні токсини - хімічні речовини, які виробляються:

інфекційними збудниками в процесі їх життєдіяльності;
тканинами при будь-якої патології - найчастіше при нагноєнні і некрозі (омертвіння).

Соматичні захворювання також виснажують організм, а це сприяє проникненню в нього палички Коха і розвитку туберкульозної інфекції. Найчастіше це такі хронічні патології, які розвиваються у дітей і підлітків:

серцево-судинної системи - вроджені вади серця, рідше різні види міокардиту;
дихальної системи - обструктивні захворювання (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма);
травної системи - виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, коліт, гепатит, панкреатит і так далі.

Соматичними факторами можуть виступати не тільки хвороби, але і інші патологічні стани. це:

важкі травми внутрішніх органів (в першу чергу, черепно-мозкові);
післяопераційний період;
критичний стан (кома, різні види шоку);
онкологічне захворювання.

Імунодефіцити відносять до категорії найбільш важливих факторів, що сприяють розвитку туберкульозу в цілому і коллікватівного туберкульозу шкіри зокрема. Вони можуть бути:

вроджені;
придбані.

Ендокринні патології у дітей та підлітків рідше сприяють розвитку туберкульозного процесу, але про їх провокують роль слід пам'ятати. Найчастіше це порушення, пов'язані з ураженням щитовидної залози.

важливо

Розвитку туберкульозного процесу сприяють будь-які шкідливі звички - особливо це стосується дітей та підлітків, так як організм в цьому віці особливо чутливий (зокрема, на тлі зростання, розвитку і статевого дозрівання).

Куріння, прийом спиртних напоїв (навіть з низьким вмістом алкоголю) і наркотичних речовин призводять до істотного погіршення резистентності організму. При таких обставинах паличка Коха безперешкодно проникає в тканини і провокує розвиток туберкульозного процесу - в даному випадку коллікватівного туберкульозу шкіри.

Діти і підлітки, які курять, випивають і вживають наркотики - в основному з неблагополучних сімей, а це значить, що вони проживають в несприятливих умовах, описаних вище. Одночасне вплив різних чинників ще більше сприяє проникненню мікобактерій туберкульозу в незміцнілий організм і провокування ними туберкульозного процесу.

розвиток патології

При коллікватівном туберкульозі шкіри утворюються туберкульозні гранульоми. Темпи їх розвитку залежать від:

кількості збудників, які проникли в тканини;
їх вірулентності (здатності викликати захворювання);
стану імунної системи.

При цьому захворюванні дуже чітко проявляється туберкульозне запалення - воно має аутоіммунну природу. Це означає, що організм сприймає власні тканини як чужорідні і починає з ними боротися.

При попаданні палички Коха в тканини шкіри імунні клітини стають чутливими до них і починають пов'язувати:

збудника;
його токсини;
фрагменти, які утворилися при розпаді мікробних тіл.

Таким чином організм перешкоджає виникненню коллікватівного туберкульозу шкіри. Але в якийсь момент, коли імунна система не справляється з мікобактеріями або їх занадто багато, вони у великій кількості заселяють тканини шкірних покривів. Імунні клітини починають пов'язувати не тільки мікобактерій, але разом з ними і клітини власної шкіри. Так запускається аутоімунний процес - через нього сенсібілазація (чутливість) шкіри посилюється ще більше, прояви патології стають більш вираженими. Як це виглядає на тканинному рівні? Починається деструкція (руйнування) шарів шкіри з наступним розвитком гранулеми.

Крім цього, паличка Коха, втілившись в тканини, в цьому ж місці провокує розвиток запалення - млявої за своїм характером, через що його ще називають "холодним". В основі такого процесу - неможливість повного "перетравлення" палички Коха фагоцитами (клітинами-вбивцями імунної системи).

Тому місцевий імунітет працює з подвоєною силою, так як він повинен знищити:

мікобактерії;
запалені структури шкіри.

В результаті неповного "перетравлення" туберкульозної палички фагоцитоз набуває особливої форми - "незавершену". А "недоперетравлені" мікобактерії провокують розвиток запального інфільтрату, який складається з "витрачених" в буквальному сенсі імунних клітин і загиблих паличок Коха. Так утворюється первинний елемент патології - флюктуирующий вузол (тобто, розм'якшений всередині).

Зверніть увагу

Коллікватівний туберкульоз шкіри часто поєднується з іншими формами туберкульозу - зокрема, ураженнями шкіри.

У дерматології виділяють дві форми скрофулодерма, які розвиваються по-різному - це:

первинний гематогенний коллікватівний туберкульоз шкіри - він з'являється при попаданні мікобактерій в шкірні покриви з потоком крові. Розвивається у пацієнтів, які раніше не хворіли на туберкульоз;
вторинний лімфогенний коллікватівний туберкульоз шкіри - при цьому гранульома (горбик) утворюється через вторинного обсіменіння шкіри збудниками (найчастіше вони надходять сюди з лімфатичних вузлів, які вражені туберкульозним процесом). Виникає у хворих з давно діагностованим туберкульозом різної локалізації (легенів, кісток, кишечника і так далі).

Симптоми і скарги при коллікватівном туберкульозі шкіри

Клінічна симптоматика коллікватівного туберкульозу шкіри може відрізнятися при розвитку різних форм - гематогенной і лімфогенної.

Гематогенна форма вражає:

кінцівки (область навколо суглобів);
особа;
шию.

При цьому з'являються вузли з наступними характеристиками:

за формою - круглі;
за забарвленням - синюшні;
за розміром - до 5 см в діаметрі;
по консистенції - щільні;
по чутливості - малоболезненние;
по розташуванню - залягають глибоко в шарах шкіри;
по співвідношенню з навколишніми тканинами - спаяні з ними.

Первинні елементи схильні до розтину, при цьому утворюються глибокі виразки, покриті кров'янисті-гнійними виділеннями. На дні формуються ділянки некрозу (омертвіння). Загоєння таких виразок проходить повільно, мляво. В кінцевому результаті формуються своєрідні "рвані" рубці з "мостоподобнимі" перемичками, які спотворюють шкіру.

Лімфогенна форма вражає область шийних і підщелепних лімфатичних вузлів. При цьому з'являються вузли з наступними характеристиками:

по виду - первинні горбкові елементи;
по локалізації - в дермі і підшкірній жировій клітковині;
по консистенції - плотноватие;
за кольором - червонувато-лілувато забарвлення.

Такі елементи також повільно ростуть, схильні зливатися один з одним. При цьому формуються конгломерати, які піддаються абсцедированию (нагноєння) і потім розкриваються. Після них на поверхні шкіри утворюються свищі (патологічні ходи) і виразки. Як правило, такі утворення неглибокі, мають гладкі краю, тістоподібні по консистенції, з сирнистим секретом на дні. Виразки рубцюються повільно, свищі гояться ще повільніше.

Рубцювання відбувається досить незвично: сполучна тканина у вигляді мостовидних перемичок буквально обплутує всю поверхню шкірного дефекту, що залишилися проміжки заповнюються грануляційною тканиною. Після загоєння залишається спотворює рубець.

діагностика скрофулодерма

Діагноз коллікватівного туберкульозу шкіри ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнезу (історії) хвороби, результатів додаткових методів дослідження.

При фізикальному обстеженні виявляється:

при огляді - гранульоми, гнійники або виразки (в залежності від стадії процесу);
при пальпації - без особливостей.

В діагностичному процесі використовуються інструментальні методи не тільки для вивчення безпосередньо патології, але і для виявлення первинного вогнища туберкульозного процесу. Найбільш інформативними є:

рентгенологічне дослідження - допомагає виявити і оцінити характеристики первинного вогнища, а також особливості регіонарних лімфатичних вузлів, які також можуть бути втягнуті в патологічний процес;
біопсія - проводять забір первинних елементів, далі їх вивчають під мікроскопом.

З лабораторних методів діагностики залучаються:

загальний аналіз крові - визначаються неспецифічні ознаки запального процесу в організмі, а саме підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ. Так як процес - Долготекущее, такі зміни спостерігаються при повторному кількаразовому проведенні цього дослідження;
аналіз харкотиння - при підозрі, що первинний осередок знаходиться в легких;
гістологічне дослідження - під мікроскопом вивчають фрагменти первинного вогнища. Крім мертвих елементів і клітин імунної системи, виявляються мікобактерії;
туберкулінова проба - пацієнтові вводять під шкіру або завдають накожно туберкулін (екстракт мікобактерій декількох видів), через деякий час оцінюють характеристики шкірних покривів. Результати туберкулінової проби можуть відрізнятися в різних вікових групах. У дітей старшого віку виникає різко позитивна реакція, у підлітків менш виражена.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику коллікватівного туберкульозу шкіри в першу чергу проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

інші місцеві форми туберкульозу шкіри;
сифілітичні гуми - вузли в тканинах, які утворюються в третинному періоді сифілісу, необоротно руйнують тканини і вирішуються з формуванням грубих рубців;
піодермія - гнійне поверхневе ураження шкіри;
актиномікоз - хронічне інфекційне захворювання з групи мікозів (грибків), при якому утворюються актіномікоми (гранулематозні осередки);
еритема Базена - одна з різновидів осередкового туберкульозу шкіри, що має тенденцію до дисемінації (подальшому поширенню) процесу і розвивається при системному туберкульозному ураженні внутрішніх органів паличкою Коха;
вульгарна ектіма - глибоке ураження шкіри, що виявляється однією або декількома виразками з гнійним виділенням, після загоєння яких формуються рубці (як правило, по краю пофарбовані пігментом);
гидраденит - запальне ураження потових залоз з їх можливим нагноєнням.

лікування скрофулодерма

Для коллікватівного туберкульозу шкіри характерна висока контагіозність, тому пацієнтів лікують в стаціонарах закритого типу. Лікування - загальне і місцеве.

В основі загального лікування - такі призначення:

протитуберкульозні препарати - їх приймають за індивідуальними схемами, при цьому ведеться розрахунок курсової дози на кілограм ваги хворого. У лікуванні успішно використовуються ПАСК, бензоіламіносаліцілат кальцію та інші препарати;
імуностимулятори;
вітамінотерапія.

Місцево застосовуються:

ультрафіолетове опромінення вогнищ ураження;
перев'язки з мирамистином, етакридина лактатом, йодоформом.

профілактика

Профілактичними заходами є:

попередження потрапляння туберкульозної палички в організм - ізоляція контагіозних хворих, використання масок в місцях масового скупчення людей і так далі;
якщо виник туберкульозний процес в органах і тканинах - своєчасні діагностика та купірування патологічного процесу;
поліпшення соціальних умов;
просвітницька робота педагогів і соціальних працівників з дітьми та підлітками з неблагополучних сімей, а також їх батьками;
державні заходи по боротьбі з незабезпеченістю, що допоможе запобігти погіршенню життя і, як наслідок, туберкульозне ураження;
протиепідемічні заходи;
регулярне проходження профілактичних шкільних оглядів.

прогноз

Прогноз при легкому перебігу описуваного захворювання в цілому сприятливий. При адекватному лікуванні вдається ліквідувати патологічні вогнища в шкірних покривах.

Прогноз погіршується при виразці. При цьому коллікватівний туберкульоз шкіри набуває хронічного характеру, погано лікується, рецидивує і може тривати довгі роки.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант