Види свищів в урології причини, симптоми і ознаки, діагностика, лікування

Свищ нижніх сечових шляхів зазвичай виникає у хворих з супутніми захворюваннями органів малого таза. Його етіологія включає вроджені захворювання, інфекційні процеси, злоякісні новоутворення, травми та опромінення органів малого таза, а також ускладнення після акушерських і хірургічних процедур. Клінічна картина залежить від типу свища.

 

Діагноз зазвичай вимагає рентгенологічного дослідження, виконується:

• екскреторна урографія;
• цистографія;
• проведення мікціонних цистоуретрографія,
• уретерографія;
• іригоскопія.

Поперечні зображення при КТ використовуються, як метод візуалізації, в деяких випадках.

Зверніть увагу

Сечостатевої свищ - освіту патологічного ходу між органами сечовиділення (сечовий міхур, уретра, сечовід) і статевої системи чоловіка або жінки.

Фактори ризику

Сприятливі фактори до утворення свищів:

• ішемія;
• цукровий діабет;
• атеросклеротична хвороба;
• злоякісні новоутворення;
• анатомічні деформації;
• приєднання інфекції в післяопераційному періоді.

Міхурово-кишковий (сечо-кишковий, коло-везікальний) свищ

Ентеровезікальний свищ з'єднує сечовий міхур з тонкої або товстої кишкою.

Травми і пухлини кишкового або сечостатевого тракту часто з'єднують сечовий міхур з прямою кишкою і утворюють ректовезікальнийе свищі.

Аденокарцинома товстої кишки і дивертикуліт - найпоширеніші причини коловезікальние свищів. Хвороба Крона зазвичай провокує утворення ілеовезікальних свищів. Крім цього, причиною утворення норицевого ходу можуть стати операції на тазових органах, проходження променевої терапії, чужорідне тіло, туберкульоз і сифіліс.

Клінічні прояви

Скарги, які пред'являє пацієнт, виглядають так:

• різі при прискореному сечовипусканні;
• болі внизу живота;
• часті рецидиви інфекцій сечовивідних шляхів (рецидивуючий перебіг циститу);
• пневматурія;
• домішка калових мас в сечі;
• підвищення температури тіла.

діагностика

на рентгенограмах візуалізуються бульбашки повітря, потовщення стінок міхура і прилеглої стінки кишечника, затікання контрасту.

цистографія - ще один надійний метод в діагностиці, але чутливість його менше, ніж у комп'ютерній томографії з контрастуванням.

Для діагностики в даний час ирригоскопию застосовують рідше.

лікування

Консервативні способи лікування для цього виду свищів застосовуються у випадках, якщо є супутня важка патологія, яка робить оперативне лікування неможливим. Всім іншим пацієнтам виконується операція, обсяг якої залежить від розмірів, локалізації, напрямки норицевого ходу.

При невеликих розмірах січуть грануляції і вшивають рану.

Якщо патологічний отвір великих розмірів - виконується аутопластика тонкої, товстої кишкою, клаптем великого сальника, штучними матеріалами.

Свищ міхурово-вагінальний

Міхурово-вагінальний свищ - це протиприродний хід між сечовим міхуром і піхвою. З даною патологією стикаються частіше, ніж з іншими свищами.

Перелічимо основні причини, які викликають утворення міхурово-вагінального свища:

• хірургічні та акушерські ускладнення;
• чужорідне тіло;
• ятрогенні пошкодження;
• туберкульоз;
• шістостомоз;
• променева терапія з приводу злоякісних новоутворень;
• інвазія пухлин шийки матки, піхви в сечовий міхур.

У країнах, що розвиваються освіту міхурово-вагінального свища - частіше ускладнення після пологів, коли як в розвинених країнах причина его виду свищів - ятрогенні пошкодження під час оперативних втручань на органах малого таза або після проведення гінекологічних маніпуляцій.

Після гістеректомії ризик його освіти становить від 0,5 до 2%.

клінічна картина

До основних симптомів міхурово-вагінального свища відносять:

• водянисті підтікання з піхви;
• поява крові в сечі під час місячних;
• промежинний дерматит.

діагностика

цистографія в бічній проекції може показати наявність норицевого ходу.

Підтвердження діагнозу виробляють за допомогою безконтрастна комп'ютерної томографії з подальшим внутрішньовенним контрастуванням, в екскреторної фазі можна виявити свищевой хід між сечовим міхуром і піхвою.

екскреторна урографія, яка в ряді випадків може підтвердити патологічне сполучення між піхвою і сечовим міхуром, вважається менш чутливим методом. У той же час, на урограммах можна переконатися у відсутності травми сечоводу або свища, так як згідно зі статистикою, 10% міхурово-вагінальних свищів пов'язані з Сечоводо свищами.

При виконанні цистоскопии можна побачити вхідний отвір в свищевой хід.

лікування

Якщо свищ невеликих розмірів і діагностований на ранній стадії, можливо консервативне ведення. Використовують інстиляції протимікробних розчинів в сечовий міхур, застосовують антибактеріальні засоби з урахуванням чутливості, фізіопроцедури, зміцнюючу терапію. Додатково показано спостереження у дерматолога і застосування місцевого лікування промежинного дерматиту.

Сечовий міхур катетеризируют на термін до 30 днів. Головним критерієм буде поява позитивної динаміки - зменшення розмірів свища, в цьому випадку, катетер може стояти і довше.

Зверніть увагу

Деякі фахівці вважають, що тривала катетеризація сечового міхура (більше 2 місяців) створить умови для інфікування і ніяк не вплине на рубцювання норицевого ходу.

Якщо свищевой хід не закрився, вдаються до оперативного лікування.

Рекомендованими термінами для планування пластичної операції вважають часовий проміжок в 2 - 3 місяці. Це твердження актуальне і для повторно розвинулися свищів.

У сучасній хірургії для виконання операцій по усуненню міхурово-вагінальних свічок використовується трансвагінальний доступ. Проводиться фістулопластіка, під час якої роз'єднують тканини сечового міхура і піхви, січуть патологічні ходи і пошарово вшивають.

Найбільш часто матеріалом для пластики служить клапоть з великої статевої губи.

У післяопераційний період сечовипускання по уретральному дренажу протягом 10 діб.

Якщо фактором освіти міхурово-вагінального свища з'явилася променева терапія, то катетер може стояти і до місяця. Оперативне втручання усуває проблему в 95% випадків.

Відносно недавно стали застосовувати окклюзию фибрином норицевого ходу, в якості одного з етапів операції, що сприяє закриттю свища.

Міхурово-матковий свищ

У цьому випадку має місце патологічний з'єднання сечового міхура і матки.

Міхурно - матковий свищ зустрічається значно рідше за інших видів свищів. Причини його появи наступні:

• ускладнення після кесаревого розтину;
• пологи з використанням щипців;
• кюретаж матки;
• травми органів малого таза;
• ускладнення після операцій;
• ушкодження, пов'язані з установкою / витяганням внутрішньоматкової спіралі.

клінічна картина

• рецидивні інфекції сечовивідних шляхів;
• нетримання сечі;
• поява крові в сечі під час менструацій;
• аменорея.

діагностика

• цистоскопія;
• гістерографія;
• екскреторна урографія і цистографія.

Відмітимо, що за допомогою екскреторної урографії важко відрізнити міхурово-вагінальний свищ від міхурово-маточного.

Гістерографія може показати затікання контрастної речовини в сечовий міхур.

У ряді випадків використовують комп'ютерну томографію з введенням контрастної речовини.

важливо

Осередок ендометріозу в сечовому міхурі може викликати аналогічні клінічні прояви, що діагностується при цистоскопії.

Лікування патології - оперативне. Втручання здійснюється через сечовий міхур або через черевну порожнину.

Надлобковий свищ сечового міхура

Надлобковий свищ з'єднує порожнину сечового міхура і шкіру.

Причини утворення наступні:

• хірургічні втручання;
• стан після променевої терапії;
• травми;
• ятрогенні пошкодження.

Клініка виражена підтікання сечі з норицевого отвору на шкірі передньої черевної стінки.

діагностика

• Фістулографія з цітографіей.
• Комп'ютерна томографія виконується у випадках, якщо свищевой хід є складним або є ймовірність злоякісних новоутворень.

Часто з цим видом свищів урологи стикаються після тривалого стояння епіцістостоми перед оперативним втручанням з приводу доброякісної гіперплазії простати. Якщо немає вираженого запального процесу, цукрового діабету в стадії декомпенсації, то, як правило, після видалення епіцістостоми, свищевой хід закривається протягом 7 - 10 днів. Якщо цього не відбулося, можливо консервативне лікування: обробка антисептичними розчинами, застосування ранозаживляющих мазей. Невиражене крапельне підтікання сечі негайного оперативного втручання не вимагає.

Якщо свищевой хід виражений значно, можливо оперативне лікування.

Уретральні свищі (свищі сечівника)

Уретральні свищі з'являються на тлі вроджених або придбаних захворювань.

Види уретральних свищів:

• уретро-ректальний;
• уретро-вагінальний у жінок;
• уретро-поверховий (уретро-пеніальний і уретро-мошоночних у чоловіків, уретри-глютеальний, уретро-промежинна).

Уретро-ректальний свищ

Уретро-ректальний свищ з'єднує уретру і пряму кишку.

У дітей частою причиною даної патології є вроджені аномалії.

У дорослих уретро-ректальні свищі з'являються після операцій на передміхуровій залозі, ятрогенних пошкоджень уретри під час медичних маніпуляцій, або на тлі перелому тазу.

Туберкульозна інфекція, урогенітальні пухлини, проходження променевої терапії також сприяють розвитку цього типу свища.

клінічна картина

У дітей присутні фекальні плями на тлі сечі.

У дорослих патологія проявляється рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів, виділенням сечі під час акту дефекації, домішкою крові в сечі.

діагностика

• уретрографія;
• уретроскопія;
• фістулографія;
• ректоскопія;
• кольпоскопія.

Відзначимо, що свищ може бути діагностований і при зовнішньому огляді, інструментальна діагностика виконується для уточнення характеру оперативного втручання.

Лікування тільки оперативне, але є ситуації, коли операція при уретральном свище не відображено. До таких відносять:

знаходження дефекту поруч з зовнішнім отвором уретри;

незначні розміри свища, з перспективою самостійного закриття.

Уретро-промежинна свищ

Найбільш поширеним типом свища є уретро-промежинна свищ.

Виділяють наступні причини утворення:

• нелікованих параруретральние абсцеси;
• паразитарні інфекції;
• травми;
• ускладнення після оперативного втручання на передміхуровій залозі;
• вроджені аномалії розвитку.

клінічна картина

• запальні і шкірні прояви в області промежини;
• виділення сечі.

діагностика

Ретроградна уретрографія і фістулографія.

Ускладнення, наприклад, абсцедирование може бути діагностовано за допомогою комп'ютерної томографії.

Уретро-генітальний свищ

Уретро-генітальний свищ - це зв'язок між уретрою і чоловічим або жіночим репродуктивним трактом.

Уретро-генітальний свищ може утворюватися як у жінок, так і у чоловіків (в окремих випадках).

Причини появи:

• тривале стояння уретрального катетера з подальшою некротізаціей тканин;
• хірургічні втручання;
• акушерські ускладнення;
• травма таза,
• пухлини;
• ятрогенні пошкодження;
• вроджені аномалії будови;
• опромінення.

У чоловіків до утворення даного виду свища призводять тупі травми статевого члена.

До клінічних проявів, в залежності від місця локалізації свищевого ходу, відносять постійне або непостійне нетримання сечі.

діагностика

Діагноз може бути поставлений при фізикальному огляді, уретроцістоскопіческом дослідженні, уретрографії.

Операція у жінок виконується трансвагинально і має на увазі поділ тканин сечівника і піхви, висічення патологічного ходу і пошарове ушивання рани. У реабілітаційному періоді після виконаного оперативного втручання показаний постільний режим і установка катетера на 2 тижні.

Зверніть увагу

Уретро-вагінальний свищ невеликих розмірів ведуть консервативно.

Мочеточнико-вагінальний свищ

Цей свищ діагностують після гінекологічних операцій:

• екстирпації матки;
• радикального втручання з приводу пухлин шийки і тіла матки;
• травматичних ушкоджень сечоводу, в тому числі, і на тлі опіку при лапароскопічних операціях.

Як правило, патологія зустрічається з одного боку, але описані і 2-х сторонні поразки.

Клінічні прояви

Головною ознакою вважається постійне виділення сечі зі збереженим актом сечовипускання, часті інфекції сечостатевих шляхів. При порушенні пасажу сечі можливий розвиток обструктивного пієлонефриту або ниркової коліки на стороні поразки. В цьому випадку виконується черезшкірна пункційна нефростомія. По завершенню формування норицевого ходу болю зникають, а температурна реакція нормалізується. Мочеточнико-вагінальні свищі - одна з причин втрати функціональної здатності нирок.

діагностика

Виконують діагностичну катетеризацию сечоводів, якщо катетер провести неможливо, це свідчить про пошкодження.

Іноді вдається позбавити пацієнтку від операції закладом спеціальних дренажів (J-J стенти).

При цистоскопії можливе виконання тесту з індигокарміном або метиленовим синьому. При міхурово-піхвових свище барвник виділяється через вагіну і забарвлює верхню частину тампона.

Сечовивідних-вагінальний свищ фарбування тампонів не дає.

УЗД, екскреторна урографія, КТ показують розширення внутрішніх порожнин нирки, сечоводу і локалізацію свища. Іноді візуалізується сечовий затік (урінома).

При хромоцистоскопии виділення сечі немає.

лікування

Лікування тільки хірургічне. Операція виконується через місяць. Цей термін необхідний для повного формування свища.

Самостійне закриття свища може свідчити про загибель нирки. Обсяг операції залежить від місця розташування і вираженості дефекту сечоводу. Найчастіше втручання виконуються трансабдоминально, але можливий і заочеревинний доступ.

операція Боари

Виділяють сечовід до свища, формують клапоть з стінки міхура, з'єднують сечовий міхур і сечовід. Встановлюють катетер в сечовий міхур на 12 - 14 днів. Ефективність способу 92 - 95%.

У деяких випадках може бути виконано видалення нирки, що позбавить жінку від підтікання сечі через піхву.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач