Лікування ВІЛ-інфекції - це складний, багатогранний і відповідальний процес, який вимагає серйозного ставлення. Причому, успіх терапії залежить від старань не тільки доктора, але і пацієнта. Позитивного ефекту можна досягти лише при дотриманні великої кількості умов. Їх повинен знати і чітко виконувати і лікар, і сам хворий.
Російська Федерація - це країна, яка має значний досвід в плані лікування ВІЛ інфекції. Основу становить антиретровірусна терапія (АРТ або ВААРТ), завдяки якій ВІЛ інфекція перестала означати смертельний вирок. Тепер це захворювання розглядається, як хронічне. За допомогою антиретровірусної терапії вірус усунути з організму не можна, однак, не виключено, що в доступному для огляду майбутньому така можливість з'явиться.
Прийом антиретровірусних апаратів здійснюється для досягнення наступних цілей:
Вірусологічна мета. Вона спрямована на зупинку розмноження вірусних клітин в організмі людини. Про успішне досягнення поставленої мети можна судити по вірусному навантаженні в крові. Якщо вона знаходиться на неопределяемом рівні, то вірусологічна мета вважається досягнутою;
Імунологічна мета. Вона спрямована на підвищення імунного статусу пацієнта. Коли вірусне навантаження знижується, а в ідеалі стає невизначуваним, в крові починає збільшуватися число CD4-лімфоцитів. Вони відповідальні за імунологічний відповідь організму на будь-які інфекції. Важливо, щоб пацієнт розумів, що прийом антиретровірусних препаратів не допомагає безпосередньо збільшити число CD4;
Клінічна мета. Вона спрямована на запобігання розвитку захворювань, які супроводжують СНІДу. Тобто, головне в досягненні цієї мети - дозволити організму боротися з ВІЛ-інфекцією і не допустити розвитку СНІДу, а значить і захворювань, які могли б привести до летального результату.
Лікування ВІЛ інфекції за допомогою прийому антиретровірусних препаратів базується на наступних принципах:
Ранній початок терапії (її слід починати при падінні CD4 нижче позначки в 350 мкл);
Регулярний прийом препаратів;
Прихильність до лікування ВІЛ.
Якщо лікар пропонує пацієнту почати антиретровірусну терапію, не слід від цієї пропозиції відмовлятися. Більш того, якщо пацієнт хоче досягти ефекту від лікування, йому необхідно строго дотримуватися всіх рекомендацій лікуючого лікаря. Тільки так у людини з'являється можливість прожити повноцінне і тривале життя. При цьому якість життя ВІЛ-інфікованої людини практично нічим не буде відрізнятися від якості життя здорових людей.
Щоб не упустити той момент, з якого необхідно починати антиретровірусну терапію, хворий повинен регулярно обстежуватися в Центрі СНІДу. Справа в тому, що без проведення спеціальних аналізів виявити у себе симптоми ВІЛ-інфекції практично неможливо. Цей вірус руйнує імунну систему повільно, але планомірно. Тому можна не дочекатися будь-яких суб'єктивних симптомів протягом багатьох років. Тим часом, час буде втрачено.
На те, що необхідно приступати до лікування ВІЛ-інфекції, вкажуть три фактори:
Кількість CD4 клітин, що відображають стан імунного статусу хворого;
Кількість вірусних клітин в крові, що відображають такий показник, як вірусне навантаження;
Наявність захворювань, викликаних ВІЛ-інфекцією. Ці хвороби носять назву "опортуністичні". Якщо вони діагностуються у людини, то терапія починається незалежно від його імунного статусу або вірусного навантаження.
Щоб визначити кількість вірусу в крові, лікарі проводять спеціальні аналізи. Вони видають результат в чисельному кількості копій вірусу в одному мл крові. Чим вище рівень CD4, тим сильніше імунітет у людини. Крім того, в лабораторних умовах визначають відсоток вмісту лімфоцитів CD4 (CD4%). Проте, при призначенні терапії доктора відштовхуються від абсолютного, а не від відносної кількості клітин. Тобто від кількості клітин в літрі крові, а не від процентного їх співвідношення.
МОЗ Російської Федерації рекомендує починати антиретровірусну терапію, коли кількість CD4 клітин починає коливатися в діапазоні від 200-350 кл / мм 3, а вірусне навантаження перевищує 100 000 копій / мл.
Слід враховувати, що рівень CD4 - величина непостійна. Вона залежить від величезної кількості чинників, серед яких прийом алкогольних напоїв, куріння, емоційні потрясіння, інші інфекційні захворювання, негативні умови зовнішнього середовища та ін. Тому починати лікування ВІЛ-інфекції, спираючись виключно на один показник, недоцільно. Лікар повинен відстежити динаміку рівня CD4 протягом декількох місяців і співвіднести отримані результати з факторами, які могли б вплинути на стан імунітету людини.
Ризик розвитку опортуністичних хвороб підвищується при кількості CD4 менше 300 клітин / мм 3, так як імунний захист слабшає. У хворого можуть розвинутися інфекції, пов'язані з діареєю, зневодненням, втратою маси тіла.
Пневмоцистна пневмонія - захворювання, яке спостерігається у більшості ВІЛ-інфікованих людей, чиї CD4 нижче порога в 200 кл / мм3. Якщо цей показник падає нижче 100 кл / мм3, то ризик розвитку серйозних інфекційних захворювань стає дуже високим.
Це не означає на 100%, що інфекція обов'язково виникне, але люди з такою кількістю CD4 значно ризикують своїм здоров'ям. Причому, лікарські препарати, спрямовані на лікування опортуністичних інфекцій, часто завдають здоров'ю куди більшу шкоду, ніж прийом антиретровірусної терапії.
Природно, що перспектива початку антиретровірусної терапії турбує пацієнтів, але слід розуміти, що без належного лікування ВІЛ-інфекція залишається смертельно небезпечною хворобою. Тому починати лікування потрібно своєчасно, щоб не було занадто пізно. Адже при кількості CD4 менше 200 кл / мм3 смертельно небезпечні хвороби можуть маніфестувати в будь-який момент.
Тому регулярні заплановані відвідування доктора і чітке дотримання його інструкціям - це необхідність, що забезпечує збереження життя. Коли лікар не призначає лікування ВІЛ-інфекції, це не означає, що з'являтися в Центрі СНІДу більше не потрібно. Важливо відстежувати стан свого імунітету як мінімум 1 раз на рік, а іноді і частіше (раз в 6 місяців або раз в 3 місяці). Під час візиту до лікаря він обов'язково проінформує пацієнта, коли йому необхідно буде з'явитися в наступний раз.
Крім того, люди з ВІЛ-інфекцією повинні в міру необхідності спостерігатися у інших фахівців (окуліст, отоларинголог, невропатолог, гінеколог та ін.), А також проходити діагностичні процедури (рентгенографію легенів, УЗД, ЕКГ та ін.).
Прихильність людини лікуванню ВІЛ
Прихильність людини лікуванню ВІЛ - це поняття, яке визначає ступінь залученості або ступінь участі пацієнта в своїй терапії. Прихильним вважається той пацієнт, який прагне отримувати лікування, проявляє зацікавленість власним здоров'ям, а рішення про початок антиретровірусної терапії приймається пацієнтом на основі знань, отриманих в процесі консультування з грамотним інфекціоністом.
Метою прихильності є регулярний прийом препаратів антиретровірусної терапії і виникнення стійкого лікувального ефекту. Щоб оцінити ступінь прихильності, можна підрахувати кількість прийнятих препаратів, або пройдених процедур. У підсумку, відсоток виконаних лікарських призначень і буде вказувати на показник прихильності.
Ефективність лікування ВІЛ-інфекції прямо залежить від прихильності пацієнта терапії. Чим вище прихильність, тим вище ймовірність досягнення позитивного результату. Рівень прихильності залежить від конкретного захворювання. Так, при лікуванні гіпертонічної хвороби достатнім рівнем прихильності вважається 61%. Такий відсоток, як правило, буває достатнім для більшості хронічних хвороб. Однак ВІЛ-інфекція виділяється на їх фоні. Для того, щоб антиретровірусна терапія дала позитивний ефект, прихильність до лікування повинна становити не менше 90-95%.
Необхідність в такому високому рівні прихильності пояснюється особливостями вірусу імунодефіциту, а саме його здатністю до мутацій. Кожен пропуск дози антиретровірусного лікарського препарату створює для вірусу умови, в яких він швидко пристосовується до одержуваної терапії і формує стійкі клітини. Деякі лікарські препарати перестають діяти при наявності 4-6 мутацій, а деякі - всього лише при одній мутації. Тобто, часом буває досить одиничного пропуску дози, щоб препарат втратив ефективність для конкретного пацієнта. Вірус отримає можливість розмножуватися, незважаючи на проведену терапію.
Ще одна актуальна проблема - це передача стійких до терапії штамів вірусу імунодефіциту від однієї людини іншій. В результаті у зараженого виникає первинна резистентність, тобто спочатку людина інфікується стійким штамом вірусу. Наприклад, в країнах Європейського Союзу таких інфікованих налічується вже більше 10% від загального числа ВІЛ-позитивних людей, і ця цифра постійно збільшується.
Чим ширше поширюються резистентні штами вірусу імунодефіциту, тим дорожче стає терапія, а значить, виживаність пацієнтів падає.
Дві основні загрози низькою прихильності до антиретровірусної терапії:
Підвищення вартості препаратів, зниження ефективності одержуваного лікування;
Збільшення кількості людей, інфікованих штамами вірусу.
Лікування ВІЛ і поява резистентності
Вірус імунодефіциту, з одного боку, ховається в тих клітинах, куди лікарських препаратів важко проникнути. Там він може жити протягом багатьох років. У якості подібних резервуарів виступають латентні CD4-лімфоцити і дендритні фолікулярні клітини лімфоїдної тканини.
З іншого боку, вірус постійно мутує всередині клітини людини. Цей процес мутації носить назву "реплікація". У процесі реплікації вірус копіює генетичну інформацію, яка міститься в певній послідовності нуклеотидів. Саме цю скопійоване інформацію він надалі передає наступному поколінню вірусів.
Вірус має можливість реплікації інформації завдяки наявності у нього білка під назвою зворотна транскриптаза. Цей білок у вірусу працює з похибками, допускаючи помилки. Тобто при складанні кожного нового вірусу буде виникати від 5 до 10 мутацій (з урахуванням того, що ВІЛ має близько 9000 нуклеотидних пар). Ці мутації для вірусу найчастіше смертельні, так як позбавляють його можливості подальшого копіювання. Але в деяких випадках мутація змінює вірус настільки, що він стає в стані виживати навіть за умови впливу на нього антиретровірусного препарату. Таким чином, наступна партія нових вірусів отримує надійний захист і починають відтворювати нові клітини, захищені від згубної дії прийнятих людиною лікарських засобів. В результаті відбувається втрата чутливості вірусу до антиретровірусного лікування.
Якщо ВІЛ мутує і набуває стійкість одночасно до декількох препаратів, то фахівці вказують на виникнення перехресної резистентності. Поява стійких до терапії штамів суттєво ускладнює процес лікування ВІЛ-позитивних пацієнтів.
Виникнення резистентності ВІЛ
Людина спочатку може бути інфікований стійким до антиретровірусного лікування штамом ВІЛ. У такому випадку мова йде про первинну резистентності. Наприклад, в Північній Америці така ймовірність за різними даними становить від 1 до 11%, а в країнах Європейського Союзу - від 9 до 21%. Заражуваність стійкими до терапії штамами з кожним роком зростає. Це пояснюється просто, адже первинна резистентність - це чиясь индуцированная стійкість до препаратів. Друге поняття означає те, що мутації виникли в тілі певної людини при недостатній ефективності антиретровірусної терапії на тлі вірусного навантаження.
Ризики розвитку стійкості штамів вірусу багато в чому залежать від правильності впливу препарату на організм пацієнта і від впливу організму самого пацієнта на який приймається препарат. Тобто ймовірність розвитку резистентності залежить від фармакокінетики лікарського засобу та від його фармакодинаміки.
Будь антиретровірусний препарат необхідно приймати з заданим інтервалом часу для того, щоб він міг правильно всмоктатися, потрапити в кровотік і накопичиться в тканинах в необхідної концентрації. Вплинути на фармакодинаміку і на фармакокінетику можуть найрізноманітніші чинники, серед яких вік хворого, його стать, час прийому їжі, генетичні особливості, паралельне застосування інших препаратів і ін. Всі ці фактори необхідно враховувати при підборі антиретровірусного препарату. Якщо пацієнт не дотримується дозування, приймає лікарський засіб не у встановлений час або зовсім пропускає прийоми, то це може привести до резистентності. Тому висока прихильність кожного інфікованого - це запорука успішної терапії, а значить, профілактика резистентності.
Антиретровірусне лікування ВІЛ повинен підбирати тільки лікар з урахуванням всіх можливих факторів, які можуть вплинути на виникнення резистентності до препаратів у конкретного пацієнта. У міру необхідності схема лікування може бути відкоригована.
Профілактика резистентності при лікуванні ВІЛ
Фахівці з'ясували, що якщо рівень копій вірусу в крові менше 50 і навантаження є невизначуваним, то ризик розвитку резистентності штамів ВІЛ до антиретровірусного лікування дуже малий.
З метою профілактики стійкості ВІЛ до лікарських препаратів повинні дотримуватися наступні принципи:
Регулярний контроль вірусного навантаження в крові хворого;
Чітке дотримання лікарських рекомендацій. Відходити від схеми, призначеної лікарем, категорично заборонено. Антиретровірусний препарат повинен прийматися в певний час і у встановленій дозуванні. На рівень його всмоктування може вплинути діарея, блювота, прийом інших лікарських засобів, хвороби. Важливо, щоб пацієнт своєчасно сповіщав лікаря про наявні у нього проблеми;
Вперше розпочата антиретровірусна терапія повинна бути якісно підібрана. Від цього безпосередньо залежать ризики розвитку резистентності;
Резистентними штамами ВІЛ можна заразитися повторно. Іноді в організм людини проникають два і більше штаму вірусу (коинфекция). Наприклад, кожен четвертий інфікований, що проживає в Сан-Франциско, має резистентність до одного і більше антиретровірусного препарату. Щоб цього не сталося, необхідно дотримуватися заходів профілактики передачі ВІЛ;
Отримання нових знань. Людина з ВІЛ-інфекцією повинен постійно поповнювати свій багаж знань про наявний у нього захворювання. Джерелом інформації можуть виступати ЗМІ, лікуючий доктор, популярна і наукова література. Чим глибше пацієнт вникає в суть проблеми, чим більше він має знань щодо терапії хвороби, тим вищі шанси того, що він не допустить помилок, що призводять до резистентності.
Проте, базової захистом від резистентності на даний момент залишається невизначуване вірусне навантаження.