Ще півстоліття тому існувало кілька теорій, що пропонують свій варіант причин появи виразкової хвороби шлунка і кишечника. Переломним моментом став 1979 рік, коли в результаті наукового дослідження було доведено, що першоджерело цієї проблеми - бактерія хелікобактер пілорі (Helicobacter pylori), в нормі благополучно існуюча в шлунково-кишковому тракті більше половини всіх представників людства. Будь-яке зниження імунного захисту - благополучний привід для розмноження колоній хелікобактер пілорі. Для лікування хеліобактеріоза створені схеми ерадікціі патогенної бактерії з організму людини.
Зміст статті:
- Схема ерадікціонной терапії хелікобактер пілорі
- Перша лінія ерадікціі хелікобактер пілорі
- Друга лінія ерадікціі хелікобактер пілорі
- Третя лінія ерадікціі хелікобактер пілорі
- Вибір препаратів при необхідності проведення повторного курсу ерадікціонной терапії
- Протокол лікування хелікобактер пілорі у дорослих
Схема ерадікціонной терапії хелікобактер пілорі
При виборі лікарем схеми ерадікціонной терапії в кожному конкретному випадку доводиться враховувати наступні фактори:
Режим терапії;
Очікувана тривалість лікування;
Клінічна картина даного випадку хеліобактеріоза;
Вартість препаратів, що входять в схему лікування.
Російська Гастроентерологічна асоціація і Російська група з вивчення Helicobacter pylori рекомендує прийняти за основу комбіновану трикомпонентну схему терапії, що задовольняє наступним принципам:
Здатність провести ерадікцію бактерії не менше ніж в 80% випадків;
Відсутність побічних ефектів, що змушують лікаря скасувати схему лікування, або провокують хворого на припинення прийому препаратів (допускається до 5% таких випадків);
ефективність навіть при короткому курсі не довше ніж 1-2 тижнів.
В основі методики призначення ерадікціонной терапії лежать рекомендації, вироблені світовим співтовариством гастроентерологів в Маастріхті в 1996 р, і оновлені в 2000 р.
Рекомендації Другого Маастрихтської угоди по проведенню антигелікобактерної терапії:
При неускладнених випадках виразкової хвороби після курсу ерадікціонной терапії не потрібне використання антисекреторних препаратів.
Показання для ерадікціонной терапії крім виразкової хвороби: MALT-лімфома, атрофічний гастрит, близькі родинні зв'язки з хворим на рак шлунка, стан після резекції з приводу раку шлунка, бажання пацієнта.
Лікування інфекції Helicobacter pylori має передбачати можливість невдачі першої лінії ерадікціонной терапії і необхідність використання другої лінії в разі збереження бактерії в організмі. У схему першої лінії ерадікціі (потрійну терапію) пропонується включити 2 антибіотика: Кларитроміцин + Амоксицилін (або Метронідазол) і інгібітор протонної помпи (або Ранитидин). Вона триває не більше 7 днів. При невдачі рекомендується застосовувати схему другої лінії (квадротерапія), що включає в себе 2 антибіотики: тетрациклін + метронідазол, препарати вісмуту і інгібітор протонної помпи. Тривалість використання квадротерапии - 7 днів.
В даний час в практиці не застосовуються специфічні антибактеріальні препарати, пробіотики і вакцини, спрямовані виключно проти Helicobacter pylori, вони поки знаходяться в стадії розробки.
Розробники Маастрихтських рекомендацій виключили зі схеми лікування звичну для Росії комбінацію: Амоксицилін + Метронідазол + блокатор протонної помпи через підвищення резистентності Helicobacter pylori до похідних нітроімідазолів. Дослідження російських вчених підтвердили низьку ефективність цієї комбінації (всього 30%). Російські гастроентерологи в ерадікціонной терапії першої лінії часто використовують доступну і ефективну потрійну терапію, що включає в себе препарати вісмуту + Амоксицилін + Фуразолідон. Удосконалення антигелікобактерної терапії триває, У 2005 році в Нідерландах були розроблені сучасні схеми ерадікціонной терапії першої, другої, третьої лінії.
Перша лінія ерадікціі хелікобактер пілорі
Трехкомпонентная схема першої лінії отримала свою назву за те, що вона складається з трьох препаратів:
антибіотик кларитроміцин,
антибіотик Амоксициллин,
інгібітор протонної помпи на основі омепразолу, який регулює активність кислої середовища шлункового соку.
Інгібітори протонної помпи дозволяють позбутися від безлічі негативних проявів виразки і гастриту, спричинених підвищеною кислотністю середовища шлунка, а так же уникнути надмірно суворих обмежень, що вносяться до раціону харчування хворого на виразкову хворобу. Проте, обмеження все-таки зберігаються, хоча і не такі суворі.
Допускається заміна Амоксициліну на антибіотик Ніфурател або на Метронидазол. За свідченнями гастроентеролог може призначити в схему 4 препарат, який має в основі похідні вісмуту. У нормі такі ліки включають в ерадікціонную схему другої лінії, але їх властивості позитивно впливають на перебіг процесу купірування запального процесу. На поверхні шлунка утворюється захисне покриття, що знімає симптоми запалення і біль.
Полегшена схема для хворих похилого віку:
Антибіотик Амоксицилін;
Інгібітор протонної помпи;
препарат вісмуту.
Для збільшення ефективності стандартної терапії першої лінії пропонується подвоїти термін її застосування - з 7 до 14 днів. Очікувана ефективність - до 95%. При неефективності лікування лікар рекомендує перейти на другу лінію ерадікціонной терапії.
Друга лінія ерадікціі хелікобактер пілорі
Чотири компонента ерадікціонной схеми другої лінії:
2 антибіотика: Тетрациклін + Метронідазол, або Амоксицилін + препарат з групи нітрофуранів;
Інгібітор протонної помпи;
препарат вісмуту.
Препарати на основі вісмуту - відмінні цітопротектори, що відновлюють структуру клітин слизової шлунка і кишечника і їх стійкість до агресивного впливу кислоти і продуктів життєдіяльності Helicobacter pylori. Крім того, вони мають бактерицидну дію, до мінімуму знижують ризик рецидивів хеліобактеріоза. При плануванні схеми ерадікціі другої лінії не рекомендується використовувати вже застосовувалися раніше антибіотики. Ефективна, доступна і дешева схема квадротерапія з вісмутом теж не позбавлена недоліків:
Велика кількість прийнятих таблеток (18 штук на добу);
Часті побічні ефекти;
4-х кратний режим дозування.
Для посилення ефективності терапії препаратами вісмуту на час лікування з раціону виключають фрукти, соки, молоко. Тривалість терапії другої лінії - 10-14 днів.
Третя лінія ерадікціі хелікобактер пілорі
Виключно рідко доводиться переходити на третю лінію ерадікціонной терапії, але така можливість все-таки існує. Перед початком реалізації третьої схеми пацієнта тестують на чутливість штаму Helicobacter pylori до антибіотиків.
Препарати 3 лінії:
Два антибіотика, що не використовувалися раніше і які показали при лабораторній діагностиці найвищу ступінь ефективності;
Препарати вісмуту;
Інгібітори протонної помпи.
Лікарські засоби на основі вісмуту (Трікалі діцітрат вісмуту) мають комплексним дією:
Знімають прояви диспепсії (здуття живота, печію, біль у шлунку); діють відносно Helicobacter pylori, як ефективне бактерицидну засіб;
Стимулюють регенерацію пошкоджень глибших шарів стінок шлунка.
Терапія третьої лінії по Маастрихтським рекомендаціям третього скликання включає препарати з групи рифампіцинів (Рифабутин) і хінолонів (Левофлоксацин). Таке поєднання стало ефективним в 91% випадків. Резистентність Helicobacter pylori до рифабутину дуже мала, тому його включення в протокол лікування спільно і амоксицилін і інгібітор протонної помпи дозволяє підвищити ефективність терапії і навіть ігнорувати резистентність бактерії до метронідазолу і кларитроміцину.
Вибір препаратів при необхідності проведення повторного курсу ерадікціонной терапії
І перша, і друга, і навіть третя схема терапії Helicobacter pylori може бути неефективною, коли відсоток ерадікціі становить 80% або менше випадків цільового досягнення мети лікування. Ефективність лікування знижується через резистентності бактерії до антибіотиків, тому дослідники проблеми не припиняють пошук кращих схем.
Не викликає побоювання резистентність Helicobacter pylori до амоксициліну (менше 1%), до тетрацикліну (близька до 0).
Кількість резистентних штамів бактерії до інших антибактеріальних препаратів:
До кларитроміцин - в Європі від 9,9 до18%, в Москві - 19,3% у дорослих, 28,5% - у дітей;
До метронідазолу - в Європі від 20 до 40%, в Москві - 54,8% у дорослих, 23,8% - у дітей
Це пояснюється частим призначенням антибіотиків з групи макролідів в педіатричній і терапевтичної практиці. Важливе значення в успішності ерадікціонной терапії мають інгібітори протонної помпи, що створюють в шлунково-кишковому тракті сприятливе середовище для застосування антибіотиків. При низьку якість препаратів цієї групи ефективність антибактеріальних засобів теж знижується.
Проводяться дослідження про додавання до стандартної терапії пробіотика, що дозволяє зменшити частоту стільця і прояви метеоризму.
З'явилася нова схема ерадікціі бактерії - послідовна терапія, яка займає 10 днів. Її використовують при невдачі використання схеми першої лінії.
У перші 5 днів приймають:
Інгібітор протонної помпи - 2 рази на добу;
Амоксицилін - 2000 мг / добу.
У наступні 5 днів:
Інгібітор протонної помпи - 2 рази на добу;
Кларитроміцин - 1000 мг / добу;
Тинідазол - 1000 мг / добу.
За даними дослідження, навіть у пацієнтів, заражених Helicobacter pylori з високою резистентністю до кларитроміцин, ерадікція підвищилася з 29% до 89%. У решти хворих з невдалою ерадікціей першої лінії показник підвищився з 78% до 91%.
Протокол лікування хелікобактер пілорі у дорослих
Основні протоколи ерадікціі Helicobacter pylori у дорослих, рекомендовані Торонтського і Маастрихтським консенсусом 2016 року:
№ | Назва протоколу | компоненти протоколу | Длитель-ність | показання |
1 | Потрійна терапія |
| 14 | 1 лінія ерадікціі |
2 | Стандартна квадротерапія з вісмутом |
| 10-14 | 2 лінія ерадікціі в регіонах з низькою резистентністю Hp до кларитроміцин |
3 | Оптимизирующая квадротерапія з вісмутом |
| 14 | Ті ж |
4 | Супутня квадротерапія без вісмуту |
| 10 | 1 лінія ерадікціі або 2-3 лінія при неефективності попередніх |
5 | Оптимізована супутня терапія |
| 14 | Ті ж |
6 | Оптимізована послідовна терапія з левофлоксацин | 1 етап - 5 днів:
2 етап - 5 днів:
| 5 + 5 | 2 або 3 лінія ерадікціі |
7 | гібридна терапія | 1 етап - 7 днів:
2 етап - 7 днів:
| 7 + 7 | 2 або 3 лінія ерадікціі |
8 | Потрійна терапія з левофлоксацин |
| 10-14 | 2 або 3 лінія ерадікціі |
9 | Квадротерапії з левофлоксацин |
| 14 | 2-3 лінія ерадікціі |
10 | Квадротерапії з вісмутом |
| 14 | 1, 2, 3 лінія ерадікціі |
11 | Потрійна терапія з Рібафутіном |
| 10 | фінішний варіант при невдалих спробах 1,2, 3 лінії ерадікціі |
Щоб підвищити ефективність лікування рекомендується використовувати оптимізовані варіанти ерадікціі - послідовну і гібридну терапію. Вони включають в себе підвищені дози ІПП (інгібіторів протонної помпи), мають тривалий курс лікування, володіють потужнішим потенціалом.
Щоб лікування було успішним, важливо познайомити пацієнта з користю використовуваних схем лікування і можливими побічними діями.