Медіастиніт симптоми, діагностика, лікування / хірургія

Медіастиніт це захворювання запального характеру, що вражає середостіння - комплекс органів, які знаходяться в грудній клітці між двома легкими. Для процесу характерні не тільки згубні наслідки запальних змін в тканинах, але і здавлювання кровоносних судин і нервових стовбурів.

види медіастиніту

Анатомічно середостіння розділяється на:

верхнє (Крім клітковини, судинних і нервових стовбурів, тут знаходяться вилочкова залоза, трахея, стравохід, грудної лімфатичний проток);
нижнє (Тут знаходяться нижня частина тимуса, лімфатичні вузли, серце, трахея, головні бронхи, стравохід і грудну лімфатичну протоку, а також судини і нерви).

В силу такої анатомічної особливості медиастинит поділяють на:

верхній;
нижній.

Нижня середостіння ділиться на три частини:

переднє;
середнє;
заднє.

Відповідно до такого анатомічного поділу нижній медиастинит може бути:

перед ним;
середнім;
заднім.

Схоже поділ іноді застосовують і до верхнього медіастиніту (передній, середній і задній). Воно має прикладний характер, так як допомагає уточнити локалізацію запального процесу, але з точки зору анатомії спірно.

також зустрічається тотальний медиастинит - з ураженням всіх відділів середостіння.

причини

У більшості випадків медиастинит буває септическим - спровокованим інфекційним агентом. В якості такого агента найчастіше виступають:

коки;
епідермальний стафілокок;
золостістий стафілокок.

Досить рідко зустрічається асептичний (неінфекційний) медіастиніт.

Інфекція може проникати в структури середостіння багатьма шляхами - в основному через порушення цілісності тканин. Це відбувається при таких захворюваннях і станах, як:

серединна стернотомія - розсічення грудини під час оперативних втручань;
травми глотки;
гнійні захворювання сусідніх з середостіння органів і тканин;
травми стравоходу;
рідко - закриті травми (переломи) грудини з подальшим її нагноєнням.

Найчастіші гнійні ураження сусідніх органів і тканин, через які може виникнути медіастиніт, це:

будь-який виражене гнійне ураження грудної стінки;
флегмона (гнійне запалення) дна порожнини рота і підщелепних просторів;
шийна аденофлегмона (гнійне запалення клітковини шиї, який виник через інфікування лимфоузла);
заглотковий абсцес;
тонзилогенна флегмона (гнійне запалення навкологлоткової клітковини, що виникло через ураження мигдалин).

Травм стравоходу, які призводять до проникнення інфекції в середостіння і його запалення, є дуже багато. Найбільш часто зустрічаються:

хімічні опіки стравоходу;
розрив дивертикулу стравоходу (схожого на мішечок патологічного виросту з стінки цього органу);
травма стравоходу чужорідним тілом;
травматичне поранення стравоходу (різані, колоті, рубані рани і так далі);
ятрогенні травми стравоходу (що виникають під час лікарських маніпуляцій);
розрив стінки стравоходу через що часто повторюється блювоти;
порушення цілісності стравохідної стінки через інтенсивних фізичних навантажень.

Стінка стравоходу досить міцна, тому два останніх стани, які ведуть до проникнення інфекції в середостіння, виникають в основному на тлі вже наявних захворювань стравоходу.

Травми стравоходу під час лікарських дій виникають через:

його анатомічних особливостей;
технічно неправильного виконання маніпуляції.

Найбільш часті лікарські дії, під час яких порушувалася цілісність стінки стравоходу і виникав медиастинит, такі:

езофагоскопія (дослідження стравоходу із застосуванням езофагоскопа - трубки з вбудованою оптикою);
бужирование стравоходу (лікувальна маніпуляція, коли з метою розширення стравоходу, звуженого з якихось причин, в нього вводять буж - спеціальний металевий стрижень);
постановка зонда Сенгстакена-Блекмора або шланга Мінессоти (їх вводять в стравохід, щоб зупинити кровотечу з варикозних розширених вен стравоходу);
кардіоділятація (штучне розширення медичними інструментами кардіальної частини шлунка при її спазму).

Хімічні опіки, що призводять до медіастиніту - окрема "глава" травм стравоходу. Вони виникають, коли:

хворий помилково (наприклад, в стані алкогольного сп'яніння) приймає речовина, здатне викликати глибокий опік тканин стравоходу, що призводить до "продирявліванія" його стінки;
пацієнт приймає хімічно агресивну субстанцію навмисно. У практиці торакальних хірургів зустрічається безліч таких неадекватних пацієнтів: це психічно хворі, люди, схильні до суїцидальних спроб, бажаючі уникнути служби в армії або інших зобов'язань (наприклад, по роботі), люди, схильні до симуляції захворювань, але не розрахували ступеня шкоди самому собі , люди з демонстративним типом поведінки (наприклад, бажаючі звернути на себе увагу і викликати жалість під час побутових або особистих сварок);
з метою покарання людини змушують випити хімічно агресивне речовина (таке частіше зустрічається у суспільствах з старорежимним або кримінальним укладом життя).

Зверніть увагу

Можливий також спонтанний розрив стравоходу, який здатний привести до медіастиніту - так званий синдром Берхаава, який має ще назви "апоплексія стравоходу" і "банкетний стравохід". Причини виникнення цього явища не встановлені.

Рідше інфекція поширюється в середостіння без будь-якого порушення цілісності тканин - вона йде по фасціальним листками шиї або з сусідніх органів і тканин.

Хронічне запалення середостіння може спостерігатися при таких захворюваннях, як:

туберкульоз;
силікоз (професійне захворювання легенів, що виникає через вдихання пилу з високим вмістом сполук кремнію);
саркоїдоз легенів (освіта в легких гранулем - щільних вузликів різного розміру);
грибкові інфекції - зокрема, гістоплазмоз (часто поширений серед ВІЛ-хворих).

Залежно від того, де був розташований первинний інфекційний вогнище, септичний медиастинит поділяють на:

первинний (Коли клітковина середостіння заражена спочатку);
вторинний (При міграції інфекції в середостіння з інших органів і тканин).

Також виділені чинники, які безпосередньо до виникнення медіастиніту не призводять, але вважаються факторами ризику - частіше на медіастиніт хворіють пацієнти при наявності таких факторів, ніж пацієнти без них. це:

будь-яка форма цукрового діабету;
значне підвищення маси тіла (ожиріння);
тривалі хірургічні втручання з використанням штучного кровообігу.

розвиток хвороби

Розрізняють дві стадії медіастиніту:

серозную - без приєднання інфекції або з приєднанням її, але відсутністю ознак нагноєння;
гнійну - з утворенням і накопиченням гною в середостінні.

У разі прогресування запального процесу в середостінні він може бути генералізованим - охоплювати всі без винятку структури середостіння. Генералізації процесу сприяють такі особливості середостіння, як:

відсутність виражених фасциальних бар'єрів (щільних сполучнотканинних перемичок);
присутність у всьому средостении пухкої жирової клітковини, по якій поширюється запалення.

Патологічні зміни розвиваються в середостінні досить швидко - вже через 4-6 годин з моменту проникнення інфекції в дану область настає набряк клітковини. Цей стан діагностується як серозний медиастинит. Набряклість поширюється далі:

на шию;
в зону надгортанника

і так далі.

Розвивається класичне запалення, яке, в свою чергу, може привести до метаболічного ацидозу (зрушенню кислотно-лужного балансу тканин у кислу сторону).

важливо

Серозний медиастинит може тривати в середньому 2-4 діб, далі процес стає гнійним.

Так як середостіння - це обмежений простір, через набряк (а далі - і масивного скупчення гною) тканин стає тісно, вони починають тиснути на кровоносні судини - зокрема, на венозні, через що ускладнюється відтік крові до правих відділів серця, росте центральний венозний тиск, а це загрожує перевантаженням правих відділів серця. З іншого боку знижуються показники артеріального кровотоку - ударний обсяг (кількість крові, яка викидається при кожному скороченні серця) і пульсовий тиск (різниця між систолічним і діастолічним тиском).

Від гнійного процесу в середостінні страждають не тільки його структури, а й організм в цілому: ацидоз стає декомпенсованим, тканини "закісляется", що заважає їх життєдіяльності. Такі зміни, в першу чергу, ведуть до того, що придушуються всі ланки імунітету.

Якщо в процес не втручаються, настає грубе порушення центральної гемодинаміки (струму крові по великих судинах і в серці).

Через 3-4 діб інтоксикація стаємаксимальною, на її тлі виникають порушення ритму серця і дихальна недостатність. Якщо не почати інтенсивні лікувальні заходи, через 1-3 діб може настати летальний результат.

За характером перебігу медиастинит поділяють на:

гострий - раптово наступаючий, з різко наростаючими вираженими симптомами;
хронічний - тривалий, з помірно вираженими, але поступово наростаючими ознаками.

Симптоми гострого медіастиніту

Ця форма хвороби настає раптово і розвивається бурхливо. Її найбільш часті ознаки:

наростаючі болі в грудній клітці (в основному за грудиною і між лопатками);
почуття розпирання в грудях;
осиплість голосу;
утруднення процесу ковтання (дисфагія).

Залежно від того, які органи середостіння залучаються, можуть бути деякі відмінності в симптоматиці: наприклад, при втягуванні в процес діафрагмального нерва може виникнути гикавка, а якщо процес локалізується в нижніх сегментах нижнього середостіння, то можливе виникнення парезу кишечника (зупинки перистальтики).

Спостерігаються загальні ознаки запального процесу і інтоксикації організму:

підвищення температури тіла - від 37,5-38 градусів за Цельсієм при серозному медіастиніті і до 39-39,5 градусів (іноді вище) при гнійному процесі;
різко виражена слабкість в руках і ногах;
різке зниження працездатності;
запаморочення;
головні болі.

і так далі.

Через залучення до процесу дихальної та серцево-судинної систем хворі скаржаться на:

задишку;
суб'єктивне відчуття нестачі повітря.

При розвитку метаболіческіе ацидозу спостерігаються характерні ознаки:

часте поверхневе дихання - людина робить від 28 до 30 вдихів в хвилину (норма - 16);
температура тіла різко піднімається до 38,5-39 градусів за Цельсієм;
відзначається загальмованість пацієнта (хоча свідомість збережена).

Симптоми хронічного медіастиніту

Довгий час виражених симптомів при цій формі хвороби може не бути. Деякі прояви (неінтенсивним кашель або відчуття слабкості) можуть списувати на інші захворювання і стану. Симптоми з'являються в зв'язку з тим, що через хронічне уповільненого процесу, викликаного інфекцією, в середостінні поступово розростається сполучна тканина.

Найбільш типові для хронічного медіастиніту ознаки - це:

періодичний помірний кашель;
почуття здавлювання в грудній клітці;
задишка, яка з часом може наростати;
відчуття слабкості в усьому тілі.

Зверніть увагу

Хронічний медіастиніт в більшості випадків розтягується на місяці і роки, прояви його в цілому помірні - загрози для пацієнта немає, але якість життя через постійно тривожних симптомів знижується.

ускладнення

Дуже часто медиастинит викликає ускладнення з боку середостіння. Найбільш типові - це:

абсцес середостіння (обмежений гнійник);
флегмона середостіння (велике нагноєння без чітких меж);
гнійний перикардит (гнійне ураження серцевої сорочки);
гнійний плеврит (гнійне ураження плеври);
септичний шок;
респіраторний дистрес-синдром (запалення легеневої тканини з розвитком її набряку);
гостра дихальна недостатність.

У разі хронічного медіастиніту в середостінні прогресує розростання фіброзної тканини, яка починає тиснути на локальні структури. Через це поступово можуть розвинутися такі стани, як:

стеноз трахеї (звуження з подальшим ускладненням дихання);
синдром верхньої порожнистої вени (звуження вени з порушенням кровотоку по ній)

і так далі.

діагностика

На гострий медіастиніт вказують распирающие наростаючі болі в грудях і між лопатками, різке погіршення стану, гіпертермія. Впевненість в діагнозі підкріплюється тим, що в анамнезі у хворого були ушкодження стравоходу або інших органів грудної клітини. Діагностика хронічного медіастиніту на підставі тільки симптомів може бути більш скрутній.

Для підтвердження діагнозу застосовують фізикальні методи дослідження (огляд пацієнта, обмацування, простукування і вислуховування фонендоскопом грудної клітини), а також додаткові інструментальні та лабораторні.

Вид пацієнта при медіастиніті досить характерний:

шия потовщена;
особа одутловато;
шкіра верхніх кінцівок, шиї та обличчя має синюшний відтінок;
дихання часте і поверхневе;
грудна клітка ассиметрична.

Якщо при хронічному медіастиніті втягнута верхня порожниста вена, то при огляді виявляються набряки обох верхніх кінцівок і розширення вен грудної стінки.

В діагностиці медіастиніту використовують такі інструментальні методи діагностики, як:

оглядова рентгеноскопія і -графія органів грудної клітини (обов'язково в двох проекціях- передньо-задньої і бічний) - з її допомогою фіксують емфізему середостіння (роздуття повітрям, що потрапили сюди через дефекти тканин), а на більш пізніх етапах - ознаки гною;
контрастна рентгенографія стравоходу - при наповненні контрастом стравоходу він вийде за його межі в місці дефекту, це зафіксується на рентген-знімку;
медіастінографія - рентгенографія органів середостіння. Її можливості ті ж, що і у звичайній рентгенографії, але вивчається прицільно середостіння;
Комп'ютерна томографія - виявляє бульбашки повітря в середостінні;
торакоскопия - можна безпосередньо оком побачити запалені тканини середостіння;
кавографія - це ангіографія порожнистої вени після введення в неї контрастної речовини. Застосовується для оцінки стану порожнистої вени, яка може бути передавлена при медіастиніті;
бронхоскопія - з її допомогою визначають, чи немає в бронхах ушкоджень, через які інфекція могла проникнути в середостіння;
езофагогастроскопія (ЕФГС) - визначає наявність дефекту стравоходу;
МРТ середостіння - визначає стан органів середостіння.

Лабораторні методи дослідження нададуть результати, які побічно вкажуть на медіастиніт:

загальний аналіз крові - спостерігається істотне підвищення кількості лейкоцитів і ШОЕ;
біохімічний аналіз крові - якщо збільшено кількість креатиніну і сечовини, це при запальному ураженні середостіння це означає важкі метаболічні порушення. Зазвичай при медіастиніті рівень білка в крові не змінюється. Зниження його кількості (гіпопротеінемія) вказує на важкі зрушення в метаболізмі;
дослідження pH крові - відзначається зрушення в кислу сторону.

лікування медіастеніта

Методи лікування медіастиніту бувають:

консервативні;
оперативні.

Консервативне лікування застосовують при всіх формах цього захворювання. В його основі лежать:

антибактеріальна терапія з використанням антибіотиків широкого спектру дії;
інфузійна терапія - в першу чергу, з метою дезінтоксикації. При цьому внутрішньовенно крапельно вводять сольові і білкові розчини, плазму крові;
при метаболічному ацидозі - введення бікарбонату;
методи купірування патологічних станів, які внаслідок медіастиніту розвинулися в серцево-судинної і дихальної системах - зокрема, медикаментозне усунення легеневої гіпертензії при яка виникла легеневому серці, киснева терапія при дихальної недостатності;
загальнозміцнююча терапія - застосування вітамінних комплексів, які допоможуть відкоригувати порушений метаболізм (хімічні реакції в тканинах) і так далі.

Хірургічне лікування проводять у випадках:

якщо медиастинит спровокований порушенням цілісності грудної стінки або внутрішнього органу (зокрема, стравоходу);
якщо розвинувся гнійний медіастиніт.

Зверніть увагу

У разі виявлення дефекту грудної стінки або стравоходу слід провести ушивання дефекту. При утворенні гною в середостінні необхідно невідкладно забезпечити його відтік - з цією метою проводять розтин грудної клітини з подальшим розкриттям гнійного вогнища, його сануванням (очищенням) і дренуванням (забезпеченням відтоку вмісту). В післяопераційному періоді через дренажну систему проводять активну промивання антисептиками.

Якщо при хронічному медіастиніті розрослася сполучна тканина здавлює центральні судини, то показана установка всередину судин так званих стентів, які будуть протидіяти подальшому здавлення судини і допоможуть підтримувати його просвіт на належному рівні.

профілактика

Попередження будь-якого проникнення інфекції в середостіння є заходом профілактики медіастиніту. Необхідно вчасно виявляти і вилікувати інфекційно-гнійні захворювання сусідніх органів - зокрема, стоматологічні поразки і патологію шийки.

Щоб уникнути розвитку ятрогенного медіастиніту, слід акуратно, зі скрупульозним додержанням техніки, виконувати діагностичні та лікувальні процедури - такі, як езофагоскопія, бужування стравоходу, постановка різноманітних стравохідних зондів і так далі.

Важливе значення має своєчасне виявлення і купірування будь-якого вогнища хронічної інфекції в організмі.

прогноз

Прогноз при розвитку гострого гнійного медіастиніту досить складний. Швидкий розвиток гнійного процесу з набряком тканин, внаслідок стискання центральних судин і розвитком метаболічного ацидозу становить загрозу життю людини. Вивести з такого стану з множинними патологічними складовими дуже складно. Також небезпечними є ускладнення медіастиніту - так, при флегмоні середостіння смертність настає в 25-45% випадків. Якщо збудником є анаероби (мікроорганізми, що розвиваються за відсутності кисню), смертність сягає 68-80%. Гостре гнійне тотальне ураження середостіння загрожує швидкою інтоксикацією і септичним шоком, що є причиною швидкої загибелі людини.

Поганий прогноз дають, якщо виявлені:

різкі зміни кислотно-лужного стану організму;
виражена лімфопенія (зниження кількості лімфоцитів, що свідчить про порушення з боку імунної системи).

На думку лікарів, залишається проблемою раннє діагностування при вторинних медіастиніту - високий рівень смертності при них пояснюється пізно поставленим діагнозом, коли розвивається стан декомпенсації (в першу чергу, з боку серцево-судинної і дихальної систем).

Уникнути цих ризиків можна при своєчасній діагностиці та лікуванні медіастиніту, які залежать від оперативного реагування лікарів на виникнення найменших ознак медіастиніту.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант