Рак ануса причини, симптоми, лікування / Онкологія

Рак ануса (або анальний рак) - це ураження злоякісною пухлиною анальної зони прямої кишки.

Симптоматика може бути надзвичайно вираженою навіть при невеликих розмірах пухлини. Хворі страждають фізіологічно, а також психологічно, так порушення дефекації руйнує систему їх соціальної адаптації.

Загальні дані

Анальний рак діагностують у однієї людини на сто тисяч населення. Серед всіх ракових поразок товстого кишечника його виявляють у 1-2% всіх клінічних випадків.

Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Захворювання можна віднести до категорії вікових - в більшості випадків воно було виявлено у пацієнтів у віці старше 50 років. Але зустрічаються і "молоді" анальні раки - у віці 20-25 років

Причини анального раку

Безпосередні причини того, чому здорові клітини починають перероджуватися, онкологів не відомі досі. Такий стан речей характерний і для анального раку - вивчені (хоча теж не до кінця) фактори, які підвищують ймовірність виникнення цієї патології. Їх можна розділити на групи:

травматизація анальної зони;
радіаційний вплив;
інфекційні чинники;
запальні процеси;
імунодефіцитні стани;
віковий фактор;
хронічні захворювання анальної зони;
шкідливі звички;
спадкові фактори.

Розвитку анального раку може сприяти будь-яка травматизація анальної зони - зокрема:

механічна;
хімічна.

Механічні пошкодження ануса, що сприяють переродженню його тканин, можуть виникати з таких причин, як:

захворювання товстого кишечника, патологічні і деякі фізіологічні стани, які провокують розвиток наполегливих запорів і, як наслідок, пошкодження тканин ануса твердими каловими частинками;
медичні маніпуляції;
вплив зовнішніх факторів.

Патологічних (і не тільки) станів, що супроводжуються запорами, досить багато, тому ризик захворіти анальним раком у пацієнтів проктологічних клінік істотний. Слід проявляти онкологічну настороженість при таких хворобах і станах, як:

часткова кишкова непрохідність, яку провокують різні чинники - вроджені стенози (звуження) шлунково-кишкового тракту, пухлини (добро-і злоякісні), чужорідні тіла кишечника, клубки аскарид, спайкова хвороба і так далі;
хвороба Крона - утворення безлічі горбків-гранульом на поверхні толстокишечной слизової оболонки;
виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки;
ураження різного характеру підшлункової залози і жовчовивідних шляхів;
вагітність

і багато інших.

Механічне пошкодження ануса може статися під час як діагностичних, так і лікувальних процедур. До перших відносяться:

грубе пальцеве дослідження прямої кишки;
ректоскопія - огляд ректальної слизової за допомогою ректального дзеркала;
ендоскопічні методи обстеження, під час яких ендоскопічна апаратура вводиться через анус в пряму кишку - ректороманоскопія, колоноскопія;
неакуратне введення контрастної речовини при ирригоскопии.

Лікувальні процедури, які можуть супроводжуватися травматизацією ануса, що провокує переродження його тканин, можуть бути наступні:

постановка клізм, при якій використовуються сколені наконечники;
пальцеве розширення лікарем заднього проходу пацієнта після тривалих операцій на органах живота (виконується для попередження післяопераційного анального спазму);
бужирование (розтягування) прямої кишки спеціальними металевими стрижнями (виконується при ряді проктологічних патологій).

Вплив зовнішніх факторів, через які порушується цілісність тканин ануса, це:

поранення, отримані під час бойових дій або внаслідок нещасного випадку - рвані, колоті, різані, укушені, вогнепальні рани;
анальний секс;
анальна мастурбація і використанням різних травмуючих пристосувань;
свідомий вплив на тканини прямої кишки з метою суїциду або в якості різних виражених правопорушень (введення предметів в анус з метою тортур, покарання або відплати);
несвідоме вплив - зокрема, психічно хворими людьми.

Хімічне травмуючий вплив на анус здатне досить швидко привести до виникнення його раку. В основному спостерігається в таких випадках:

введення в пряму кишку агресивних речовин з метою лікування (найчастіше спостерігається - при самолікуванні, рідше - внаслідок помилки медичного персоналу);
введення в пряму кишку агресивних хімічних сполук в ході насильницьких дій;
суїцидальні спроби;
несвідомі дії людей з психічними відхиленнями.

Радіаційний вплив на анус, часто веде до формування його злоякісної пухлини, спостерігається в таких випадках, як:

променева терапія органів малого таза. Найчастіше рак ануса і анального каналу внаслідок променевої терапії виникає після лікування раку шийки матки у жінок, простати у чоловіків, прямої кишки і сечового міхура;
регулярний тривалий контакт з радіоактивними речовинами в силу специфіки професійної діяльності;
несанкціонований доступ до радіоактивних речовин;
радіаційне ураження під час бойових дій.

Інфекційне ураження ануса як онкологічний фактор менш поширене, ніж інші чинники, але про нього слід пам'ятати, вивчаючи можливі причини формування анального раку.

Окремо виділяють інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ). ВПЛ веде до формування генітальних кондилом (бородавок) навколо ануса з подальшим їх переродженням в ракову пухлину.

Запальні процеси в зоні ануса, які здатні спровокувати розвиток його раку, практично завжди нерозривно пов'язані з інфікуванням цій галузі, так як в силу вираженого розвитку мікрофлори асептичне (немікробного) запалення тканин ануса зустрічається вкрай рідко - лише в разі, якщо процес розвинувся в товщі тканин без доступу до них інфекції.

Імунодефіцитні стани, здатні привести до раку ануса, це:

Віч інфекція;
хронічна гранулематозная хвороба - спадковий дефект імунної системи, при якому втрачається здатність лейкоцитів "поїдати" хвороботворні мікроорганізми;
різні види недостатності імуноглобулінів - біологічних сполук, які забезпечують належний рівень імунної відповіді;
імунодефіцит, що розвивається як наслідок ураження імунної системи пухлинами;
порушення імунітету після трансплантації - щоб попередити відторгнення організмом пересаджених органів, пацієнтові призначають імуносупресори (препарати, які пригнічують імунітет)

і багато інших.

Онкологічна настороженість по відношенню до раку ануса повинна бути підвищеною при обстеженні літніх людей - після 50 років ризик виникнення описуваного захворювання зростає в кілька разів.

Хронічні захворювання анального сегмента прямої кишки, які можуть привести до утворення його ракової пухлини, це:

тріщина заднього проходу - лінійний дефект його тканин різної глибини;
аноректальний свищ - патологічний хід, який з'єднує просвіт прямої кишки з шкірою періанальної зони або закінчується сліпо в параректальних тканинах;
поліпи - вирости на внутрішній поверхні прямої кишки;
геморой - стійке розширення венозних сплетінь, розташованих в нижніх відділах прямої кишки;
проктит - запалення слизової оболонки прямої кишки;
лейкоплакия - патологічне зроговіння клітин ректальної слизової.

З шкідливих звичок, що підвищують ризик виникнення анального раку, найнебезпечнішим є куріння. Хімічні речовини, які при цьому вдихаются курцем, здатні підвищити ймовірність розвитку анального раку в 9 разів.

Слід також враховувати обтяжену спадковість: у пацієнтів, родичі яких хворіли на цю патологію, ризик ураження анальним раком зростає.

Зверніть увагу

Гомосексуальні статеві зв'язки підвищують кількість випадків раку ануса серед чоловіків в 35 разів, ураження ВІЛ-інфекцією - в 2 рази.

розвиток захворювання

До раковому поразки ануса і анального каналу відносять злоякісні метаплазії, які виявляють між верхнім краєм анального кільця і кордоном переходу ануса в шкіру, що розташовується навколо анусу. Новоутворення, діагностуються нижче цієї області, відносять до пухлин періанальної шкіри. Іноді пухлина знаходиться на кордоні цих двох зон, і діагноз може виявитися спірним.

До середини минулого століття рак ануса вважався однією з форм раку прямої кишки, але потім був виділений в окрему нозологію, так як в медицині ввели термін "анальний канал".

Для раку ануса і анального каналу характерно досить широке розмаїття гістологічних форм - тобто, що мають різне тканинне будова. Такий стан речей обумовлено складним анатомічною будовою анальної області, незважаючи на обмеженість її розмірів, а також широким спектром епітеліальних клітин, які вистилають структури анального каналу. Це такі різновиди епітелію, як:

багатошаровий плоский;
перехідний;
циліндричний в прямій кишці;
залозистий в анальних залозах.

З усіх форм найчастіше діагностується епідермоїдний (плоскоклітинний) рак ануса - виявляється в 55% всіх випадків виявлення анального раку. Він розвивається нижче ректально-анальної лінії і формується із зовнішніх тканин анального каналу. Для даної форми описуваної патології характерно те, що в пухлини рано чи пізно розвиваються виразки.

Дещо рідше (в 25-30% всіх клінічних випадків) розвивається клоакогенний (базалоідних) рак. Його розвиток спостерігається вище ректально-анальної лінії, а саме в тій ділянці, де циліндричний епітелій переходить в плоский.

Аденогенний анальний рак утворюється з клітин залозистого епітелію анальних залоз.

Зверніть увагу

Одна з найбільш злоякісних різновидів описуваного захворювання - меланома. Ця форма формується з клітин шкіри і слизової оболонки, для неї характерним є темне забарвлення новоутворення.

Також описані випадки поєднаної форми даної пухлини - залізисто-плоскоклітинного раку ануса.

Симптоми раку ануса

Клінічні ознаки раку ануса виникають вже на ранніх етапах розвитку хвороби. Всі вони неспецифічні - тобто, характерні не тільки для цього виду проктологічній патології. Це такі симптоми, як:

патологічні домішки у випорожненнях;
анальний кровотеча;
болю;
формування у жінок ректовагінальной свища - патологічного ходу між прямою кишкою і піхвою;
дизурія у чоловіків - порушення сечовипускання;
нетримання калових мас;
тиск в задньому проході і відчуття стороннього тіла;
анальний свербіж;
порушення стільця;
порушення загального стану організму.

Найчастіше з патологічних домішок в калі виявляється кров. При раку ануса домішки крові в калі або анальний кровотеча є найбільш частим приводом пацієнтів для скарг. Пухлина досить швидко роз'їдає стінки кровоносних судин, що призводить до виділення крові. Так як пухлина в силу особливостей розташування анального каналу знаходиться близько до виходу з прямої кишки, кров не встигає змішатися з каловими масами і знаходиться на їх поверхні у вигляді червоних мазків, а в разі кровотечі може виділятися із заднього проходу і поза актом дефекації.

Також в калі можуть виявлятися:

слиз - посилення її вироблення спостерігається як реакція ректальної слизової оболонки на наявність онкологічного вогнища;
гній - в результаті розвитку гнійних ускладнень анального раку.

Характеристики болів:

по локалізації - в задньому проході;
по поширенню - можуть віддавати (віддавати) в зовнішні статеві органи, внутрішню поверхню стегон, нижні відділи живота;
за влучним висловом - тягнуть, ниючі, пекучі;
за інтенсивністю - наростаючі, від незначних до досить виражених, часом нестерпних на пізніх стадіях розвитку патології;
по виникненню - спочатку спостерігаються суто під час дефекації, потім стають частішими, незалежними від акту випорожнення прямої кишки, переростають в постійні.

Причини болю при раку ануса це:

виражене нервове забезпечення анальної зони;
сильний спазм анального сфінктера;
подразнення слизової оболонки ануса виділеннями.

При формуванні ректовагінальной свища жінки скаржаться на калові виділення з піхви.

Утруднення сечовипускання у чоловіків може розвиватися, якщо рак ануса проростає в передміхурову залозу і стінки сечовипускального каналу, провокуючи його звуження.

Тиск і відчуття стороннього предмета в задньому проході практично завжди супроводжується анальним сверблячкою.

Порушення стільця при раку ануса найчастіше проявляється запорами - нерідко запеклими, при яких хворим доводиться натуживаться, щоб спорожнити пряму кишку.

Ознаки порушення загального стану організму розвиваються на пізніх стадіях описуваного захворювання. це:

слабкість, яка розвивається спочатку при звичайних навантаженнях, далі - поза навантажень;
наростаюче зниження працездатності;
погіршення апетиту;
поступове зниження маси тіла.

діагностика

Так як клінічні симптоми анального раку не є специфічними, постановка діагнозу тільки на підставі скарг пацієнтів утруднена. Потрібно додаткове обстеження - фізикальне, інструментальне, лабораторне.

Під час фізикального обстеження виявляється наступне:

при огляді періанальної зони - анальний сфінктер може бути спазмовані, навколо ануса можуть виявлятися незагойні виразки;
при пальцевому дослідженні прямої кишки - пальпується новоутворення, на рукавичці досліджує виявляються сліди крові і слизу;
при пальпації лімфовузлів - наголошується збільшення і ущільнення періанальних і пахових лімфатичних вузлів.

Інструментальні методи дослідження, які допоможуть підтвердити діагноз анального раку, це:

аноскопія - прицільний огляд анального каналу за допомогою ректального дзеркала. Під час нього виявляють пухлину і оцінюють її характеристики. При проведенні аноскопии також можуть виявити в анальному каналі незагойні виразки;
ректоскопія - вивчення за допомогою ректального дзеркала внутрішньої поверхні прямої кишки;
ректороманоскопия - огляд за допомогою ректороманоскопа (однієї з різновидів ендоскопів) прямої кишки аж до її переходу в сигмовидную кишку;
колоноскопія - огляд товстого кишечника за допомогою колоноскопа (ендоскопа, який представляє собою гнучкий зонд з вмонтованою оптикою);
іригоскопія - в товстий кишечник вводять контрастну речовину, роблять серію рентгенологічних знімків, на яких виявляють порушення з боку товстого кишечника;
біопсія - паркан підозрілих ділянок прямої кишки з їх подальшим вивченням під мікроскопом;
пункція лімфатичних вузлів з подальшим вивченням під мікроскопом.

Зверніть увагу

Ректоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія і іригоскопія застосовуються для оцінки поширення патологічного процесу на товстий кишечник.

Так як рак ануса може ускладнюватися метастазированием (перенесенням його клітин з током крові в інші органи і формуванням в них патологічних вогнищ), необхідно залучити ряд методів, які допоможуть виявити метастатичне ураження. Це такі методи, як:

трансректальная ультрасонографія;
ультразвукове дослідження органів черевної та грудної порожнини (УЗД);
магнітно-резонансна томографія (МРТ);
комп'ютерна томографія (КТ);
рентгенографія органів грудної клітини

та інші.

Лабораторні методи, які залучають в діагностиці анального раку, це:

загальний аналіз крові - виявляється істотне підвищення ШОЕ, що може бути характерно для пухлинного процесу. При розвитку ректального кровотечі знижується кількість еритроцитів і гемоглобіну;
гістологічне дослідження біоптату - в ньому виявляють злоякісні тканини;
цитологічне дослідження анального мазка - в ньому виявляють атипові клітини;
мікроскопічне дослідження пунктату лімфатичних вузлів - в ньому можуть бути виявлені метастатичні клітини;
копрограмма - в калі виявляють кров, слиз, гній.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику анального раку в першу чергу слід проводити з такими патологіями, як:

внутрішній геморой;
доброякісні пухлини прямої кишки - в тому числі поліпи;
інші злоякісні новоутворення прямої кишки;
аноректальні тріщини.

ускладнення

Ускладнення раку ануса - типові для злоякісних новоутворень. це:

метастазування. Ракові клітини при цьому можуть заноситися в кістки, мозок, печінка, лімфатичні вузли та інші органи і тканини;
абсцес - інфікування і нагноєння пухлинних тканин;
розпад ракових тканин з перфорацією ректальної стінки;
свищ;
ракова інтоксикація - отруєння організму продуктами життєдіяльності та розпаду ракових тканин.

Лікування раку заднього проходу

Методи, що застосовуються в лікуванні раку прямої кишки, це:

хірургічний;
променева терапія;
хіміотерапія.

Вибір методу залежить від таких критеріїв, як:

локалізація пухлини;
її розміри;
стадія хвороби;
розвиток ускладнень;
хвороби, що супруводжують;
наявність або відсутність рецидивів.

В основі лікування анального раку лежать хіміо- та променева терапія. Плоскоклітинний вид даного новоутворення характеризується високою чутливістю до променевої терапії - з її допомогою можна досягти зникнення пухлини. Під час лікування також опромінюють пахові лімфатичні вузли. Хіміотерапевтичні препарати впливають і на пухлину, і на її метастази. Хіміотерапія підсилює ефект променевої - при їх спільному застосуванні в разі розвитку невеликих пухлин можливо повне лікування. Також така комбінація є ефективною в якості передопераційної підготовки. Завдяки хорошим результатам хіміопроменева терапія є альтернативою оперативному лікуванню.

Оперативне втручання, яке виконується при анальному раку, це екстирпація прямої кишки (її повне видалення з видаленням навколишніх тканин) і формування колостоми (виведення кінця прямої кишки на передню черевну стінку з метою виведення калу).

Хірургічне лікування залучають у разі:

розвитку рецидивів;
появи гнійних ускладнень.

профілактика

Специфічні методи профілактики відсутні. Для зниження ризику захворюваності анальним раком необхідно:

профілактувати розвиток патологічних станів, які сприяють її виникненню;
використовувати презервативи при випадкових статевих актах, що загрожують розвитком ВІЛ-інфекції (одного з провокаторів анального раку), а краще уникати їх зовсім;
регулярно проходити профілактичні огляди.

Прогноз при раку ануса

Прогноз при раку ануса більш сприятливий, ніж при ряді інших онкологічних уражень прямої кишки. При своєчасному хірургічному лікуванні та відсутності метастазів 5-річна виживаність становить 55-70%, якщо метастази розвинулися - в 20%. За допомогою химиолучевой терапії лікування домагаються у 80% хворих (за умови, якщо пухлина не перевищує 3 см в діаметрі). У 10% хворих можливе виникнення рецидивів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант