Випадання прямої кишки (ректальний пролапс) / проктологія

Вихід назовні всіх верств прямої кишки через задній отвір називається в медицині випаданням прямої кишки, ректальним пролапсом. У деяких випадках лікарі діагностують внутрішній ректальний пролапс - стан, в основі якого лежить інтраректального інвагінація прямої або сигмовидної кишки без виходу назовні.

Випадання прямої кишки супроводжується постійним здавленням судин підслизового шару, що випадає ділянки. Саме за рахунок цього слизова оболонка виглядає набряклою, має червоний відтінок, але відмінно зберігає характерний блиск. Якщо відбувається здавлення живлячих судин, то слизова стає синюшного, а в разі тривалого перебігу такого здавлення можуть початися і некротичні процеси. Після того, як лікар вправить випала кишку, її слизова набуває нормальний відтінок, набряклість / гіперемірованна / синюшність повністю зникають.

Якщо відбулося внутрішнє випадання прямої кишки, то характерним для цього стану буде розвиток солитарной виразки, яка розташовується на передній стінці прямої кишки трохи вище зубчастої лінії. Виразка матиме полигональную форму, а розмір цього утворення буде відповідати 2-3 мм в діаметрі. У деяких випадках виразка відсутня, але на її місці буде спостерігатися осередковий набряк і інтенсивна гіперемія.

Причини випадання прямої кишки

Всі випадки розглянутого стану лікарі не зможуть пояснити якоюсь однією причиною, в кожному конкретному випадку має місце бути комплекс несприятливих обставин, які і привели до такої патології. Але лікарі виділяють певний загальний етіологічний фактор у деяких хворих і цей момент дуже важливий в діагностиці - фахівець, спираючись на ці знання, зможе призначити ефективне лікування.

Сприятливі до випадання прямої кишки причини:

спадковий фактор;
особливості будови прямої кишки і конституції організму;
дегенеративні зміни в м'язах запирательного апарату і будови прямої кишки придбаного характеру.

Дуже часто причиною виникнення даного патологічного стану є:

шлунково-кишкові захворювання, що протікають в гострій або хронічній формі;
важка фізична праця;
занадто важкі / затяжні пологи;
виснаження;
тупі травми живота.

Крайнє рідко (всього в 12-13% випадків) причин випадіння прямої кишки можуть стати операції на органах малого таза, гомосексуалізм або членоушкодження.

Основною причиною розглянутого патологічного стану є все-таки конституційні і анатомічні особливості організму людини. До таких особливостей можна віднести глибокий тазовий кишеню очеревини, надмірну рухливість сигмовидної кишки, вроджену слабкість зв'язкового апарату, доліхосігма, надмірну рухливість прямої кишки. Посприяти розвитку захворювання можуть і деякі чинники - наприклад, травма спинного мозку, дисфункція кишечника (відноситься, в основному, до запорів), старечі зміни, безпліддя, пошкодження "кінського хвоста".

У медицині виділяють два основні варіанти розвитку даної патології - за типом ковзної грижі і по типу кишкової інвагінації. У першому випадку (грижового варіант) постійне підвищення внутрішньочеревного тиску і ослаблення м'язів тазового дна призводять до того, що очеревинний кишеню поступово зміщується вниз, "захоплюючи" за собою пряму кишку (її передню стінку). Згодом очеревинний канал ще більше розтягується, в нього потрапляє все більша кількість петель прямої кишки, може туди потрапити і змінена сигмовиднакишка. Випадання прямої кишки по типу кишкової інвагінації - це впровадження прямої або сигмовидної кишки в пряму кишку, що супроводжується формуванням инвагината всередині кишки, може статися і вихід освіти назовні.

Симптоми випадіння прямої кишки

Виникнути розглядається захворювання може досить раптово, частіше за все відразу після різкого підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті, наприклад, важкого фізичного навантаження, пологів. Раптово статися випадання прямої кишки може і на тлі ослаблення м'язів тазового дна і анального сфінктера після, наприклад, сильного / наполегливої кашлю або різкого чхання. Пряма кишка в такому випадку випадає на значному протязі (8-10 см), що супроводжується сильним болем у животі. Причому, біль ця може бути настільки інтенсивною, що пацієнт входить у стан шоку або колапсу (необов'язково, але часто відбувається).

Ще один варіант розвитку захворювання - поступове наростання ознак утруднення дефекації, вони набувають хронічного характеру і в результаті навіть сильно діючі проносні лікарські препарати стають абсолютно марними. Кожна дефекація у таких хворих стає болісним, внутрішньочеревний тиск завжди різко піднімається і при напруженні пряма кишка починає все більше випадати. Варто відзначити, що на самому початку розвитку захворювання навіть вже випала пряма кишка самостійно вставляється за анальний канал, але все одно настає момент, коли вправляти випав ділянку кишечника хворий буде змушений своїми руками. Далі йде прогресування патології, і випадання прямої кишки відбувається не тільки при напруженні, але і під час чхання / кашлю, при прийнятті вертикального положення тіла.

Отже, основним симптомом даного патологічного стану є власне випадання прямої кишки. Другим за частотою симптомом є нетримання різних компонентів кишкового вмісту, але особливо часто цей симптом зустрічається у тих пацієнтів, які переживають поступовий розвиток захворювання. Варто відзначити ще один симптом - слабкість сфінктерів прямої кишки і недостатність м'язів тазового дна. А ось больовий синдром зустрічається вкрай рідко - наприклад, при раптовому випаданні прямої кишки він матиме місце обов'язково, а ось при поступовому розвитку захворювання біль пацієнт буде відчувати тільки на тлі важких фізичних навантажень. Якщо вправити пряму кишку назад в анальний отвір, то біль відразу ж зникне.

До характерних скарг пацієнтів з випаданням прямої кишки можна віднести виділення з заднього проходу у вигляді слизу або кров'яної субстанції, відчуття присутності стороннього тіла в прямій кишці, помилкові позиви на дефекацію, часті позиви до сечовипускання.

Класифікація

У медицині виділяють три ступеня випадання прямої кишки:

1 ступінь - розглядається стан трапляється тільки під час дефекації;
2 ступінь - випадання прямої кишки відбувається і під час дефекації і при важких фізичних навантаженнях;
3 ступінь - патологія проявляється при ходьбі і прийнятті вертикального положення тіла.

Важливим критерієм в клінічній картині є можливість самостійного вправляння що випала частини кишки - це є свідченням компенсації м'язів тазового дна (якщо м'язи здатні підтримувати тонус і скорочуватися, то це буде компенсований станом, і навпаки).

діагностичні заходи

Багатьом здається, що випадання прямої кишки досить легко діагностувати, але це вірно тільки в тих випадках, коли пацієнт приходить до лікаря з уже випала частиною кишечника. Навіть якщо в анальному отворі з'являється частина прямої кишки при легкому напруженні, потрібно буде провести ряд діагностичних заходів:

Хворий поміщається на оглядове крісло, лікар виконує пальцеве дослідження прямої кишки. При цьому фахівець повинен звернути увагу на стан гемороїдальних вузлів, наявність або відсутність патологічних утворень (наприклад, це можуть бути поліпи) вольові скорочення сфінктера.
Хворий знаходиться на оглядовому кріслі, а лікар оцінює випала частина прямої кишки - форму, колір слизової, розмір випинання, визначається наявність аноректальної лінії.
Спеціаліст проводить пальпацію випала частини кишки і визначає наявність петель тонкої кишки. Як тільки відбудеться стиснення випала частини прямої кишки, петлі тонкого кишечника з характерним бурчанням увійдуть в черевну порожнину, а саме випинання різко зменшиться в розмірах.

Якщо має місце бути внутрішнє випадання прямої кишки (інвагінація), то головну роль в діагностиці грають пальцеве дослідження і ректороманоскопія.

Після проведених обстежень і підтвердження діагнозу пацієнт повинен пройти додаткові дослідження для визначення причини виникнення даної патології:

Ендоскопічне обстеження товстого кишечника - виявляються дивертикулез, доброякісні або злоякісні пухлини.
Рентгенологічне обстеження - визначаються анатомічні та функціональні зміни в товстому кишечнику.
Диференціальна діагностика - випадання кишки можна сплутати з випаданням гемороїдальних вузлів, великих поліпів і / або пухлин ворсинчатого типу. Відкинути сумніви допоможе пальцеведослідження.

Зверніть увагу: найчастіше в якості додаткового обстеження застосовується рентгенологічна діагностика, яка допоможе не тільки визначити функціональні / анатомічні зміни в товстому кишечнику, а й диференціювати діагноз.

Загальні принципи лікування випадіння прямої кишки

Зверніть увагу! Єдиний метод повноцінного лікування - це хірургічне втручання. Але тим не менш, всім пацієнтам перед операцією проводять курс консервативної терапії і в більшості випадків він дає стійкі результати. Найбільший ефект надасть терапевтичне лікування пацієнтам молодого і середнього віку, коли хвороба була діагностована на ранній стадії розвитку.

Що стосується хірургічного лікування, то варто виділити кілька основних варіантів:

внутрішньочеревні резекції товстої кишки;
вплив на випала частина прямої кишки;
фіксація дистальних відділів товстої кишки;
пластика анального каналу і тазового дна;
комбіновані способи.

Зверніть увагу: припікання випала частини прямої кишки різними способами (в тому числі і електричний) в даний час практично не використовується. Резекція випала частини прямої кишки застосовується тільки у певної категорії пацієнтів і за чіткими показаннями - похилий вік і присутність важких супутніх показників.

Найбільш логічними і ефективними хірургічними методами лікування даної патології вважаються:

спосіб Зереніна-Кюммель - пряма кишка фіксується до поздовжньої зв'язці хребта в області мису окремими вузловими швами;
спосіб Ріпштейна - заднепетлевая фіксація прямої кишки до крижів за допомогою тефлоновим сітки;
модифікований спосіб Ріпштейна - фіксація прямої кишки заднепетлевая, яка дозволяє закріпити ділянку кишечника до крижів за допомогою спеціальної синтетичної сітки.

Останнім часом особливою популярністю користується лапороскопіческой метод хірургічного лікування даної патології. Цей метод не тільки ефективно усуває проблему, а й відрізняється малою травматичністю - пацієнт вже на 4-5 день здатний встати, тому лікарі відправляють його на амбулаторне лікування до повного відновлення.

можливі ускладнення

Найнебезпечнішим ускладненням ректального пролапсу є обмеження випала частини прямої кишки. Такий розвиток ситуації може статися у кожного хворого, якщо лікар не вправить вчасно випала частина прямої кишки або якщо спроба вправляння буде здійснена самим хворим і зроблено це буде грубо. Відразу ж з'явиться набряк, який буде стрімко збільшуватися, вправити випав ділянку кишечника за анальний отвір стане практично неможливим. Результатом цього стане утворення виразок на слизовій кишки і некротичних ділянок.

Якщо відбувається утиск при одночасному випаданні петель тонкого кишечника в очеревинної кишені, то все може закінчитися летальним результатом пацієнта - буде стрімко розвивається перитоніт і / або гостра кишкова непрохідність.

Випадання прямої кишки - захворювання не тільки неприємне, але і небезпечне. Якщо метод хірургічного лікування був обраний правильно, то прогноз буде сприятливим - в 75% випадках пацієнтам вдається ліквідувати ректальний пролапс. Для того, щоб ефект був тривалий, хворі повинні дотримуватись певних правил поведінки в післяопераційному періоді, усунути небезпечні чинники - наприклад, скорегувати раціон харчування для нормального функціонування кишечника, усунути важкі фізичні навантаження.

Конєв Олександр, терапевт