Сифіліс - інфекційне венеричне захворювання, що викликається спірохетами блідої трепонеми. Шляхи передачі: при сексі, від матері до плоду, трансфузійної, і значно рідше - через рани на шкірі, які вступають в контакт з інфекційними ураженнями. Залежно від стадії, виділяють первинний, вторинний, латентний і третинний сифіліс.
прямі способи
Мікроскопія в темному полі
Блідітрепонеми не можуть рости на поживних середовищах і не візуалізуються під світловим мікроскопом. Так як виявлення патогена за допомогою звичайної мікроскопії неможливо, застосовують спеціальний мікроскоп з темним полем, де збудник видно у вигляді спіралі на темному тлі.
Для проведення мікроскопії забирається біоматеріал з підозрілого на захворювання вогнища. Мікроскопія в темному полі - це можливий спосіб оцінки шкірних поразок, таких як шанкр первинного сифілісу або кондилома вторинного сифілісу. Якщо матеріал макулопапулезного вогнища сухий, досліджують аспірат лімфатичного вузла.
Негативний результат не виключає патологічний процес, статистично виявлення збудника можливо тільки в 80%.
ПЛР-діагностика
Реакція, спрямована на багаторазове збільшення ДНК блідої трепонеми, дозволяє зробити висновок про інфікування сифілісом або про його відсутність.
Біоматеріал для аналізу може бути будь-яким: кров, вміст сифилида, спинномозкової рідини та ін. Тест підходить для інкубаційного періоду.
ПЛР повністю специфічна.
Непрямі серологічні аналізи на сифіліс: трепонемні і нетрепонемні тести
Серологічні аналізи (КСР або комплекс серологічних реакцій) вважаються найбільш поширеним способом для діагностики всіх стадій сифілісу. Виділяють наступні реакції:
- аглютинації;
- преципітації;
- імунофлюоресценції;
- імуноферментний аналіз та ін.
Також серологічні аналізи на сифіліс поділяють на трепонемні і нетрепонемні.
нетрепонемні
При підозрі на набутий сифіліс виконують скринінгове тестування, для чого використовують нетрепонемні тести, що визначають антитіла до ліпоїдним антигенів тканин господаря або збудника в різноманітних модифікаціях. У РФ рутинно виконують реакцію мікропреципітації (РМП), яка дозволяє виявити антитіла до пошкоджених патогеном клітинам в крові. Достовірність скринінгу висока, але специфічність невелика, тому тестування підходить для первинного масового обстеження в превентивних цілях.
Чутливість експрес-тестів оцінюється в 78-86% для виявлення первинного сифілісу, 100% для вторинного сифілісу і 95-98% для виявлення третинного сифілісу.
Специфічність - від 85-99%, іноді-менш, що зустрічається при наступних станах:
- гестації;
- менструація;
- онкологія;
- захворювання сполучної тканини;
- туберкульоз;
- малярія;
- вірусні захворювання;
- хвороби печінки;
- вакцинація;
- "Свіжий" ІМ;
- висипний тиф і ін.
Крім цього, надлишок жирів у раціоні, вживання спиртовмісних напоїв і прийом деяких ліків можуть привести до ложноложітельним висновками.
Результати скринінгового тестування стають позитивними через 1-2 тижні після утворення шанкра. Нетрепонемні тести дають негативну відповідь через деякий час після лікування. При ВІЛ-статус нетрепонемні антитіла можуть виявлятися довго, іноді протягом усього життя (що підтверджується результатами відповідного рандомізірованнного дослідження).
Інші різновиди нетрепонемних аналізів: VDRL, плазмореагіновий тест (RPR), проба з толуїдиновим червоним, реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РСКк).
Реакція Вассермана (RW)
Зв'язування комплементу - відповідь імунної системи на інфікування, результат варіюється від негативного (ставиться "-"), до різко позитивного "++++" або 4 плюса.
У початковій стадії первинного сифілісу RW негативна.
трепонемні
Через можливість хибнопозитивних результатів для підтвердження будь-якого позитивного або сумнівного результату нетрепонемних аналізу, використовують трепонемні тести:
- реакція імунофлюоресценції (РІФ);
- гемагглютинация (РПГА),
- імуноферментний аналіз (ІФА) для імуноглобулінів класу G (IgG) і імуноглобуліну М (IgM);
- імуноблотинг;
- ІБТ / РІТ (реакція іммобілізації блідих трепонем).
Трепонемні тести не використовуються для оцінки ефективності терапії.
РИФ на визначення трепонемним АТ класу IgG застосовують після позитивного результату експрес-аналізів (чутливість 84% для первинного сифілісу і 100% при інших стадіях, специфічність 96%). Для діагностики вродженого сифілісу у новонароджених не застосовні.
У деяких лабораторіях використовують "зворотні" скринінгові дослідження.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США) рекомендує традиційні дослідження, з перевіркою кількісними нетрепонемних тестами, при позитивному результаті проводиться лікування.
Реакція імунофлюоресценції (РІФ)
На зібраний матеріал наносять сироватку з міченими флюорохромом антитілами, специфічними до антигену блідої трепонеми, збудник притягує до себе імунні комплекси, через що починає світитися в люмінесцентному мікроскопі.
Реакція пасивної гемоагглютінаціі або РПГА
До появи гемаглютинації (склеювання) еритроцитів з моменту впровадження блідої трепонеми повинно пройти не менше 4 тижнів.
Підготовлені еритроцити з фіксованими білковими фракціями патогена взаємодіють з плазмою, якщо є антитіла до сифілісу, відбувається реакція.
Підходить для підтвердження будь-якій стадії захворювання.
імуноферментний аналіз
В основу покладена реакція антиген-антитіло. Виявляються антитіла різних класів, які можна оцінити кількісно.
Отримані результати дозволяють судити про тривалість патологічного процесу, успішності проведеного лікування, імунологічному статусі, активності збудників.
Імуноблотинг - різновид ІФА, застосовують для поглибленої діагностики при всіх сумнівних результатах.
Чутливість і специфічність близька до 100%, на сьогоднішній день ультрачутлива метод ідентифікації білків.
ІБТ
Спосіб заснований на реакції антиген-антитіло. Антигеном служать блідітрепонеми, культивовані в тестикулах кролика. При взаємодії з антитілами зараженої людини, патогени втрачають рухливість. Реакція оцінюється за допомогою мікроскопії в темному полі.
Зверніть увагуІБТ в даний час застосовують через трудомісткість рідше, але аналіз може бути корисний для вирішення спірних питань (хибнопозитивні реакції на сифіліс).
Диференціальна діагностика
Найбільшу складність представляє діагностика третинного сифілісу, що обумовлюється симптомами з боку серцево-судинної і нервової системи, а також проявами з боку шкірного покриву.
Пацієнти обов'язково повинні бути обстежені на гонорею, трихомоніаз, хламідіоз, бактеріальний вагіноз, ВІЛ-інфекцію та гепатити В і С.
Перерахуємо захворювання, з якими проводять диференційну діагностику при сифілісі:
- кандидоз;
- м'який шанкр;
- інфекції сечовивідних шляхів;
- дерматологічні прояви герпесу;
- генітальні бородавки (ВПЛ);
- донованоз;
- ВІЛ-інфекція та СНІД;
- венерична лімфогранульома;
- вірус вітряної віспи;
- фрамбезия.
З чого починається діагностика сифілісу
Спочатку проводиться бесіда з пацієнтом, під час якої уточнюються деталі: коли був підозрілий статевий контакт і які є скарги.
Після збору анамнезу переходять до фізикальному огляду, особлива увага приділяється області геніталій і ануса, слизових оболонок і лімфатичних вузлів. Попередній діагноз вже може бути встановлений. Остаточна верифікація відбувається за допомогою лабораторних аналізів.
Якщо сказати просто про складне, то одні аналізи виявляють збудника сифілісу, а інші відображають реакцію організму на впровадження блідої трепонеми.
Для установки остаточного діагнозу РПГА слід доповнити 1 трепонемним і 1 нетрепонемних аналізом.
Діагностика сифілісу у вагітних
Проводяться обов'язкове дослідження на сифіліс кілька разів протягом вагітності.
Направлення на аналіз КСР видається під час першого візиту жінки в консультацію, і за час вагітності тричі виконується обстеження. Пацієнтки з високою групи ризику з обтяженим анамнезом: ІПСШ, асоціальні, залежні та ін. Вимагають особливо пильної уваги.
Якщо результати аналізу позитивні, проводять більш глибоку діагностику, і за показаннями призначають лікування, яке залежить від стадії і клінічних проявів.
Діагностика вродженого сифілісу
Більшість дітей з вродженим сифілісом народжуються у нелікованих матерів, або які отримали терапію занадто пізно.
Трепонемні тести з використанням неонатальної сироватки не рекомендуються через пасивне перенесення антитіл IgG. Всі діти, народжені від матерів з сифілісом, повинні обстежитися за допомогою кількісного нетрепонемних серологічного тесту (RPR або VDRL), виконаного з використанням сироватки крові новонародженого.
Як трактувати результати серологічних досліджень
Реакція мікропреципітації, РІФ і РПГА негативні - норма, позитивні - підтвердження сифілісу.
Реакція мікропреципітації негативна, інші позитивні - сифіліс в анамнезі після проведення специфічної терапії, або пізня стадія.
Негативна РИФ при позитивних РПГА і реакції мікропреципітації - результат викликає сумніви, повторна комплексна оцінка.
Негативний результат РИФ і мікропреципітації, але позитивна РПГА - стан після успішної антибіотикотерапії або хибнопозитивний результат.
Позитивна РИФ при негативних РПГА і реакції мікропреципітації - рання стадія, проведене лікування або недостовірність результату.
Позитивна реакція мікропреципітації, не підтверджена ні РПГА, ні РИФ - відсутність сифілісу.
Інструментальне дослідження при сифілісі
Інструментальна діагностика проводиться в залежності від залучення органів. Наприклад, гранулематозное ураження печінки можна побачити при комп'ютерної томографії черевної порожнини.
Рентгенографія органів грудної клітини у пацієнтів з третинним сифілісом може показати дилатацію аорти. Лінійна кальцифікація по ходу аорти свідчить на користь аортіта.
Ангіографія може бути корисна в діагностиці абдомінальної сифилитической аневризми.
При діагностиці нейросифілісу при відповідних симптомах використовують люмбальна пункція із забором спинномозкової рідини.
Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач