статті

Як діагностувати поверхневий перехідно-клітинний рак сечового міхура

Рак сечового міхура (РМП) є найбільш поширеним новоутворенням, що вражає сечові шляхи, займає сьоме місце по частоті серед злоякісних пухлин у чоловіків і сімнадцяте місце - у жінок. Ризик розвитку РМП в різних країнах варіює від 9 до 27 і від 2 до 6 на 100 000 населення у чоловіків і жінок відповідно [1]. Також вона й ризик смерті від РМП у чоловіків і жінок і в Європейських країнах становить 8 і 3 на 100 000 населення відповідно [1].

Сучасні методи діагностики раку сечового міхура

Відповідно до сучасних уявлень приблизно у трьох чвертей хворих з вперше діагностованим РМП новоутворення є поверхневим - тобто не поширюється за межі слизової оболонки (стадії Та, Т1 і Тis). Незважаючи на приналежність до однієї класифікаційної категорії, біологічний потенціал пухлин значно відрізняється. Новоутворення з екзофітним зростанням, мають папілярний будова, розвиваються повільно і рідко стають загрозою для життя хворого. Карциноми з початковими ознаками зростання в напрямку м'язової стінки, особливо при низького ступеня диференціювання, як правило, рецидивують і прогресують, приводячи до місцевого поширенню і віддаленому метастазування. Карцинома in situ також відноситься до потенційно агресивним низькодиференційованих новоутворенням. У зв'язку з цим своєчасна діагностика РМП і подальше надання адекватної медичної допомоги є запорукою сприятливого прогнозу при цьому захворюванні [2].

Гематурія є найбільш частим симптомом РМП. Біль і дизурія менш характерні для поверхневих карцином сечового міхура, проте, вони можуть вказувати на наявність карциноми in situ або супутній цистит. При зборі анамнезу слід звернути увагу на фактори ризику розвитку РМП - куріння, професійні шкідливості, а у хворих з рецидивуючим перебігом захворювання - ретельно фіксувати всі попередні лікувальні заходи, результати обстежень і протоколи гістопатологічних висновків [1].

Сучасні методи діагностики раку сечового міхура

Об'єктивне обстеження при поверхневому РМП виконується у всіх пацієнтів для отримання повноцінного уявлення про стан органів та систем організму, проте воно може не дати цінної інформації, специфічної для пухлинного процесу [1].

Методи, що дозволяють отримати зображення, широко застосовують при обстеженні хворих з підозрою на наявність РМП. Внутрішньовенна урографія дозволяє визначити відповідні опухолевому поразки дефекти наповнення в чашечно-мискової системі нирок і в сечоводах, які виявляють у 1,8% хворих РМП і 7,5% пацієнтів з перехідно-клітинними карциномами, розташованими в області сечоміхурового трикутника. В останні роки на зміну цим дослідженням прийшла комп'ютерна томографія (КТ), для якої характерна більш висока чутливість виявлення пухлин невеликих розмірів і можливість отримати інформацію про ступінь їх місцевого поширення і стан регіонарних лімфатичних вузлів [3, 4].

Ультразвукове сканування часто застосовують в якості первинного методу візуалізації сечових шляхів. Останнім часом чутливість цього дослідження при діагностиці карцином сечового міхура значно підвищилася за рахунок появи високоточних сучасних апаратів, здатних отримати зображення пухлин невеликих розмірів. Трансабдомінальне ультразвукове дослідження, як і рентгенологічні методи діагностики, дає уявлення про стан порожнинних систем нирок і наявності пухлин ниркових мисок і верхніх відділів сечоводів [5].

Цитологічне дослідження сечі дозволяє з високою ймовірністю дізнатися про поразку уротелия, що вистилає сечові шляхи, низькодиференційований плоскою пухлиною - карциномою in situ. У зв'язку з тим, що чутливість цього дослідження підвищується в міру зниження ступеня диференціювання РМП, негативний результат не дозволяє виключити наявність карциноми. Недоліками цього методу також є високий ступінь суб'єктивізму в інтерпретації приналежності отриманих при заборі матеріалу клітин до класифікаційних категорій, а також виражена залежність якості отриманого для дослідження матеріалу від ретельності виконання всіх етапів підготовки препарату. Сечу для дослідження слід здавати днем, можливо також приготування препаратів з змивів зі стінок сечового міхура, зроблених за допомогою фізіологічного розчину [6].

Запропоновані різними дослідниками молекулярні маркери РМП в сечі (NMP-22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK і ін.), Незважаючи на великі очікування, так і не дозволили відмовитися від цитологічного дослідження сечі або цистоскопії. В цілому чутливість цих нових тестів вище, ніж цитологічного дослідження, однак вони програють в специфічності, так як отримані результати залежать від безлічі факторів - супутнього запалення, лікування за допомогою вакцини БЦЖ, розрізняються за наявності первинних і рецидивних пухлин і ін [7]. UroVision тест, заснований на ідентифікації мікросателітів хромосом, є найбільш перспективним на сьогоднішній день [8].

Цистоскопія з трансуретральной резекцією (ТУР) папілярного новоутворення сечового міхура і наступним гістологічним дослідженням видаленої пухлинної тканини є "золотим стандартом" діагностики папілярних форм РМП. В ході огляду сечового міхура потрібно уважно розглянути всі стінки і відзначити місця розташування виявлених пухлин на схематичному зображенні - діаграмі сечового міхура. У хворих, яким Можливий діагноз РМП був поставлений на підставі явних ознак при рентгенологічному або ультразвуковому дослідженні, цистоскопію в амбулаторних умовах можна не проводити і виконати її в умовах ендоскопічної операційної, безпосередньо перед ТУР. Метою ТУР при новоутвореннях категорій Та й Т1 є уточнення діагнозу і видалення всіх видимих ​​новоутворень. Перед ТУР також слід провести бімануального пальпації сечового міхура під наркозом, а введення резектоскопа потрібно здійснювати під візуальним контролем, при якому необхідно оглянути сечовипускальний канал на всьому протязі. Огляд сечового міхура можна при наявності показань доповнити взяттям ділянок епітеліального вистилання сечового міхура і простатичного відділу уретри і завершити трансуретральной резекцією пухлини. Невеликі новоутворення слід видаляти єдиним блоком, в якому обов'язково повинен бути представлений ділянку підлягає до пухлини стінки сечового міхура. Великі новоутворення можна резецировать фрагментарно, проте в цьому випадку слід окремо представити для патологоанатомічного висновку ділянку м'язової стінки сечового міхура, розташований під пухлиною. У тих випадках, коли при бімануального пальпації до операції було виявлено утворення, після завершення операції це дослідження слід повторити. Ретельне виконання ТУР є запорукою благополучного прогнозу при РМП, а відсутність в надісланому для гістопатологічного укладення матеріалі м'язової тканини є фактором ризику прогресування резидуальной пухлини [9, 10]

Показаннями до рандомизированной біопсії при РМП є підозра на наявність карциноми in situ сечового міхура, невідповідність між результатами цитологічного і постхірургіческіе гістопатологічного досліджень щодо категорії G, виявлення новоутворення T1G3 [11].

В останні роки для поліпшення візуалізації пухлин сечового міхура були запропоновані передові технології - флуоресцентна цистоскопія, цистоскопія у вузькому спектрі, оптико-когерентна томографія, конфокальна сканирующая лазерна мікроскопія.

фотодинамічна діагностика - флуоресцентна цистоскопія, яку виконують в синьому світлі після попередньої експозиції слизової сечового міхура до 5-аминолевулиновой кислоті або гексамінолевуліновой кислоті. Дослідники довели, що така підготовка дозволяє з більш високою чутливістю візуалізувати злокачественно трансформовані зони уротеліальной вистилання і, зокрема, карциному in situ. У той же час специфічність такого дослідження виявилася невисокою і у віддаленому періоді спостереження виявилося, що на відміну від стандартної ТУР в білому світі, ТУР з флуоресцентним контролем призводить до зниження рецидивування лише на 9% протягом 9 місяців і не позначається на прогресуванні раку і виживаності хворих [12].

Перший досвід застосування цистоскопии із зображенням у вузькому спектрі, який отримують, застосовуючи світлофільтри в 415 і 540 нм, дає можливість підвищити частоту виявлення РМП, що, однак, має бути підтверджено наступними спостереженнями [13].

Перспективним напрямком досліджень, що дозволяють отримати високу якість зображення, схоже з картиною, яку отримують при дослідженні препаратів сечового міхура під збільшенням мікроскопа, є оптікокогерентная томографія (ОКТ). При ОКТ світло з довжиною хвилі 1300 нм проникає вглиб стінки сечового міхура на 4 мм і відображається в приймальному пристрої у вигляді поперечного пошарового зображення з роздільною здатністю 15 нм. Комбінація цього методу з конфокальної скануючої лазерної мікроскопії, при якій може бути ідентифікована ступінь диференціювання РМП, отримала назву оптичної біопсії. При цьому про ключові діагностичних ознаках, які грають провідну роль при прогнозуванні клінічного перебігу захворювання, можна судити ще на етапі діагностики [14].

У зв'язку з тим, що існує значний ризик наявності резидуальних фрагментів поверхневих новоутворень після ТУР, який особливо часто (33-53% випадків) спостерігається при стадії Т1, а також беручи до уваги те, що при первинній діагностиці у 4-50% хворих інвазивний перехідно-клітинний рак помилково був розцінений як поверхневий рак, всім пацієнтам, у яких при постхірургіческіе гістологічному дослідженні були виявлені карциноми стадії Т1, ступеня G3 (за винятком карциноми in situ), показано виконання повторної ТУР через 2-6 тижнів після первинної резекції. Це також слід робити в тих випадках, коли первинну ТУР повністю виконати не вдалося, а також при відсутності фрагмента м'язової стінки в резектованого матеріалі [15].

Патологоанатомічне висновок відіграє провідну роль в діагностиці РМП. У протоколі дослідження кожного відправленого для вивчення фрагмента повинна бути описана глибина інвазії і ступінь диференціювання раку, присутність карциноми in situ або аномалій гістологічної будови прилеглого до пухлини епітелію сечового міхура, наявність фрагментів детрузора і периваскулярной інвазії. Більшість провідних урологічних клінік проводять спільні конференції з представниками патологоанатомічної служби, на яких спільно обговорюють оперованих хворих для визначення тактики їх подальшого лікування і режиму післяопераційного спостереження [16].

Належність хворих до груп ризику рецидивування і прогресування РМП останнім часом все частіше оцінюють відповідно до запропонованої Європейською організацією з дослідження і лікування раку системою бальної оцінки, яка враховує глибину інвазії, ступінь диференціювання, число, розмір і попереднє рецидивирование, а також наявність супутньої карциноми in situ [ 17].

Таким чином, в даний час провідними професійними організаціями на підставі принципів доказової медицини розроблений і впроваджений в медичну практику діагностичний алгоритм, що дозволяє виявляти РМП. Триває пошук нових методів, що володіють високою чутливістю і специфічністю, що дозволяють отримати ранній і більш повне уявлення про класифікаційних категоріях і прогнозі карцином сечового міхура.

Список літератури

  1. Аль-Шукрі С. Х., Ткачук В. Н. Пухлини сечостатевих органів. СПб: Пітер, 2000. С. 309.
  2. Корнєєв І. А. Прогнозування клінічного перебігу поверхневого і місцево-поширеного раку уротелия: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.40 / С-Петербурзький держ. мед. ун-т ім. акад. І. П. Павлова. С-Пб., 2006. С. 34.
  3. Palou J., Rodriguez-Rubio F., Huguet J. et al. Multivariate analysis of clinical parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumours // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
  4. Nolte-Ernsting C., Cowan N. Understanding multislice CT urography techniques: many roads lead to Rome // Eur. Radiol. 2006. Vol.16 (12). P. 2670-2686.
  5. Goessl C., Knispel H. H., Millar K. et al. Is routine excretory urography necessary at first diagnosis of bladder cancer? // J. Urol. 1997. Vol.157 (2). P. 480-481.
  6. Têtu B. Diagnosis of urothelial carcinoma from urine // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (Suppl 2). S. 53-59.
  7. Yutkin V., Nisman B., Pode D. Can urinary biomarkers replace cystoscopic examination in bladder cancer surveillance? // Expert Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). P. 787-790.
  8. Schlomer B. J., Ho R., Sagalowsky A. et al. Prospective Validation of the Clinical Usefulness of Reflex Fluorescence In Situ Hybridization Assay in Patients With Atypical Cytology for the Detection of Urothelial Carcinoma of the Bladder // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). P. 62-67.
  9. Aaronson D. S., Walsh T. J., Smith J. F. et al. Meta-analysis: does lidocaine gel before flexible cystoscopy provide pain relief? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506-509; discussion 509-10.
  10. Blick C. G., Nazir S. A., Mallett S. et al. Evaluation of diagnostic strategies for bladder cancer using computed tomography (CT) urography, flexible cystoscopy and voided urine cytology: results for 778 patients from a hospital haematuria clinic // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). P. 84-94.
  11. Mungan M. U., Canda A. E., Tuzel E. et al. Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of the bladder // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
  12. Grossman H. B., Stenzl A., Fradet Y. et al. Long-term decrease in bladder cancer recurrence with examinolevulinate enabled fluorescence cystoscopy // J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). P. 58-62.
  13. Cauberg E. C., Kloen S., Visser M. et al. Narrow band imaging cystoscopy improves the detection of non-muscle-invasive bladder cancer // Urology. 2010. Vol. 76 (3). P. 658-663.
  14. Данильченко Д. І., Кеніг Ф., Кастайн А. і ін. Інтравітальная оптична біопсія раку сечового міхура: реальність і перспективи розвитку. Тези доповідей четвертого міжнародного урологічного симпозіуму "Діагностика та лікування раку сечового міхура", Нижній Новгород, 2005. С. 24.
  15. Divrik R. T., Yildirim Ü., Zorlu F. et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumours of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial // J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
  16. Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. et al. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis // Eur. Urol. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
  17. Sylvester R. J., van der Meijden A. P., Oosterlinck W. et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). P. 466-465.

Автори: С. Х. Аль-Шукрі, І. А. Корнєєв

Кафедра урології Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І. П. Павлова

Джерело: Урологічні відомості 2013 №2