У сучасній дерматокосметології застосування лазерів вкрай поширене. Дана технологія хірургічної корекції допомагає впоратися з низкою різноманітних шкірних патологій. Також варто відзначити, що лазерна корекція досить проста, за умови виконання професіоналом, і відрізняється не дуже високою вартістю. Але при всіх достоїнствах і простоті свого виконання, лазерна корекція супроводжується, як і будь-яка інша процедура, ризиком розвитку ряду ускладнень. Тому сьогодні Estet-portal розповість про причини і чинники, що впливають на виникнення ускладнень в даній методиці корекційної хірургії.
Область застосування лазера і його види
Всі види лазерних хірургічних втручань в дерматології і косметології можуть бути умовно розділені на два типи: операції, в ході яких проводять видалення ділянки ураженої шкіри, включаючи епідерміс, і втручання, вибірково націлені на ліквідацію патологічних структур без пошкодження епідермісу. Результати операцій першого типу (абляціонний) ближче до того, що ми звикли розуміти під класичної хірургією.
В даному варіанті лазерне випромінювання, більш-менш однаково адсорбує усіма верствами шкіри, при досить високій енергії призводить до абляції (ablatio - танення, розмивання; у нашому випадку - видалення, ампутація).
Найчастіше для вирішення цього завдання використовують СО2-лазер, що працює при потужностях 15-25 Вт. При мінімальному діаметрі проекції променя на поверхні цей режим забезпечує щільність потужності 50-100 кВт / см2 - безперервний режим, або режим continuous wave (CW) mode. При таких умовах видаляються великі судинні пухлини, келоїдні рубці, великі кондиломи будь-якої локалізації, проводяться деякі маніпуляції на нігтях (врослий ніготь).
CW-режим СО2-лазера іноді використовують не тільки для блочного висічення, а й для пошарового "випаровування" (вапоризації) патологічної тканини, що досягається зменшенням щільності потужності за рахунок дефокусировки променя. Саме таким чином ліквідуються потенційно злоякісні пухлини (базаліома, ерітроплазія Кейра, актинічний хейліт), а також ряд доброякісних новоутворень шкіри (НОК):
- ангіофіброма;
- сирингоми;
- тріхоепітеліома;
- нейрофіброма;
- великі післяопераційні рубці;
- запальні захворювання шкіри і пороки розвитку (гранульома шкіри обличчя, кіста на пальці, кіста сальної залози, волосяна киста, киста потових залоз);
- інфекційні шкірні ураження (бородавки вульгарні, підошовні, рецидивні кондиломи);
- судинні новоутворення (пиогенная гранульома, Ангіокератома, кавернозна гемангіома, кільцеподібна лімфангіома);
- освіти, що зумовлюють косметичні дефекти (рінофіма, глибокі вугрові рубці, епідермальні невуси, лентіго, ксантелазми, деякі татуювання).
Можливі причини ускладнень при застосування лазера
В широкому розумінні причини всіх ускладнень, які можуть спостерігатися внаслідок застосування лазерів для лікування НОК, умовно можна розділити на причини ендогенного і причини екзогенного характеру.
До числа перших можуть бути віднесені всі спочатку присутні особливості організму хворого (патологічного і непатологічного характеру), здатні вплинути як безпосередньо на хід самого оперативного втручання, так і на адекватність течії післяопераційного репаративного процесу. Всі вони, в свою чергу, можуть бути розділені на загальні та місцеві.
Ендогенні фактори ризику розвитку ускладнень
Оцінюючи значимість загальних ендогенних факторів ризику розвитку інтраопераційних і післяопераційних ускладнень і не зупиняючись детально на кожному з них, зазначимо лише, що всі вони добре відомі і завжди враховуються в загальнохірургічної практиці, але часто вислизають від уваги лазерного хірурга-косметолога. Це, перш за все, наступні:
- гормональні порушення (цукровий діабет, гіпертиреози, гіперальдостеронізм);
- порушення системи згортання крові;
- імунні розлади (імунодефіцити);
- алергія;
- спадкові, інфекційні, пухлинні процеси;
- системні синдроми і хвороби (наприклад, порушення функції сполучної тканини, що призводять до формування гіпертрофічних і келоїдних рубців) і ін.
Крім того, існує цілий ряд динамічних і непатологічних станів організму, які можуть стати причиною досить серйозних ускладнень, що розвиваються після лазерного втручання. Зокрема, мова йде про сезонні УФ-індукованих або лікарсько індукованих періодах активізації меланоцитарних системи (післяопераційні гіперпігментації), циклічні зміни активності системи згортання крові у жінок (інтраопераційні кровотечі) і т. Д.
Дещо детальніше слід зупинитися на місцевих факторах ризику розвитку ускладнень лазерного хірургічного лікування НОК. До них насамперед належать характеристики самої освіти, що підлягає видаленню.
- Лінійні розміри НОК (за нашими спостереженнями, при розмірах лазерної рани до 1 см2 ймовірність формування післяопераційного рубця становить 50%, до 2 см2 - 70%,> 3 см2- 100%, за умови деструкції розташованих нижче епідермісу шарів шкіри).
- Глибина залягання пухлини в шкірі (при розмірах лазерної рани> 1 см2 ймовірність формування післяопераційного рубця прямо пропорційна її глибині. Пошкодження базальної мембрани> 1 см2 - прямий ризик виникнення післяопераційних Гіпопігментація).
- Етіологія НОК. Вірусна природа походження багатьох новоутворень і притаманна їм патоморфологическая картина, що характеризується проникненням в нижні шари шкіри, має на увазі глибоку ексцизії таких пухлин, щоб уникнути рецидивів. Це відповідно збільшує ймовірність таких ускладнень, як кровотечі, порушення пігментації, рубцювання.
- Нозологічна форма НОК, яка визначає вихідну ступінь доброякісності видаляється пухлини (доброякісна, умовно доброякісна, местнодеструірующім, злоякісна). Очевидно, що в ряді випадків питання косметичної реабілітації можуть відійти на другий план у зв'язку з необхідністю розширення обсягу операції з метою забезпечення її радикальності.
- Локалізація НОК. Видалення пухлин в зонах активного кровопостачання становить ризик розвитку гострих і рецидивних геморрагий. Це такі зони: особа, волосиста частина голови, область геніталій, промежини, періанальна область. При операціях в останніх трьох зонах, крім усього іншого і з цілком зрозумілих причин, збільшується ризик інфікування післяопераційної рани. Особливої обережності вимагають операції з видалення пухлин в безпосередній близькості від природних отворів (анус, зовнішній отвір уретри, губа і ін.) Залізистих проток (протоки слинних залоз, слізний проток, проток бартолінієвої залози і ін.). У цих ситуаціях великий ризик розвитку і ранніх, і пізніх післяопераційних ускладнень (формування ретенційних залізистих кіст, їх інфікування і нагноєння, функціональні розлади), в першому випадку за рахунок гострого післяопераційного набряку, в другому - за рахунок рубцевої атрезії. Певної обережності вимагають операції в зонах можливої механічної травматизації і роздратування - шкірні складки, області щільного контакту з одягом.
- Тип кровопостачання НОК. Мається на увазі наявність або відсутність магістрального живлячої судини, здатного стати джерелом масивної кровотечі як безпосередньо під час операції, так і через деякий час після неї (при травматизації або розробці кров'яного згустку). За нашими спостереженнями, серед НОК епітеліальногопоходження найбільш часто магістральний тип кровопостачання можна виявити у підошовних бородавок (до 60% випадків), гігантського контагіозний молюска (до 50% випадків), атипових кератоакантому і нодулярних форм базальноклітинного раку шкіри (до 30% випадків); серед сполучнотканинних пухлин - у дерматофібром (близько 20%), твердих фибром (не менше 10% спостережень). Серед меланогенних пухлин магістральний тип кровопостачання частіше присутній у інтрадермально невусів (до 80% випадків) і епідермальних невусів (до 20% спостережень).
- Стан шкірного покриву в області розташування НОК. Маю на увазі фонові захворювання шкіри, які, з одного боку, здатні вплинути на загоєння післяопераційної лазерної рани, а з іншого - можуть бути спровоковані впливом лазерного випромінювання: гострі і хронічні запальні захворювання шкіри, атопії, передпухлинні процеси і ін.
Екзогенні фактори ризику розвитку ускладнень
Екзогенні причини ускладнень оперативного методу лікування НОК можна розділити на дві великі групи: ускладнення, обумовлені недотриманням пацієнтом рекомендацій лікаря по тактиці ведення післяопераційної лазерної рани, і ускладнення, зумовлені порушенням принципів і тактики раціонального використання лазерної техніки при проведенні операцій з приводу НОК (неадекватний вибір методу лікування, неправильний розрахунок режимів лазерного впливу, недосконалість техніки виконання процедури і ін.).
Таким чином, як випливає з вищевикладеного, фактори ризику виникнення ускладнень лазерного оперативного посібники, які потрібно виконати з приводу НОК, вельми різноманітні. Вони можуть стати причиною невдач на всіх етапах лікування: під час операції, в найближчі години і дні після неї, через тривалий період часу. У зв'язку з цим доречно розділити дані ускладнення на наступні категорії: інтраопераційні ускладнення, ранні та пізні післяопераційні ускладнення.
- Інтраопераційні ускладнення:
- гостра кровотеча;
- гостра лімфорея;
- гострий глибокий і / або поширений поверхневий опік тканин;
- пошкодження навколишніх тканин і органів (оборотні і необоротні, з порушенням або без порушення функції).
- Ранні післяопераційні ускладнення:
- локальні і регіонарні набряки, включаючи гострий алергічний набряк;
- великий післяопераційний некроз;
- гематоми (інфіковані, неінфіковані);
- вторинні кровотечі;
- лімфорея, лімфостаз;
- інфекційне запалення рани (обмежене і необмежене, включаючи бешиха, флегмони та ін.);
- лимфоаденит, лимфангоит;
- ранній рецидив;
- рання дисемінація;
- активація фонових захворювань.
- Пізні післяопераційні ускладнення:
- формування стриктур, рубцевих деформацій;
- формування гіпертрофічних і келоїдних рубців;
- атрезії природних отворів і залізистих проток;
- формування ретенційних, в тому числі і залізистих кіст (з нагноєнням, без нагноєння);
- гіпер- і гіпопігментація;
- парестезії, порушення чутливості шкіри в зоні операції і по ходу пошкодженої гілки шкірного нерва;
- лімфостаз;
- пізні рецидиви і дисемінації;
- метастазування;
- втрата функції органів і тканин в зоні оперативного втручання (часткова, повна).
Підводячи підсумки, варто звернути увагу на той факт, що в абсолютній більшості випадків ускладнення в лазерної хірургії НОК виникають помилково лікарів, зробленої при оцінці статусу хворого або природи захворювання, або неправильно вибрали тактику лікування.
Не слід забувати про те, що лазерна хірургія в цілому і лазерна хірургія НОК зокрема, належать до однієї з найбільш молодих галузей хірургічної спеціальності, не тільки підкоряються всім правилам, прийнятим в традиційній хірургії та онкології, а й мають ряд специфічних особливостей, пов'язаних з унікальними можливостями лазерної техніки, яка може забезпечити потрібний результат тільки в разі її грамотного і професійного використання.
За матеріалами www.lvrach.ru