Надзвичайно висока актуальність проблеми предіабету пояснюється значною поширеністю цього стану, істотним ризиком розвитку ЦД 2 типу та зв'язком з діабетичними ускладненнями. Тому предиабет слід визнати станом, що вимагає активного втручання. На думку фахівців, розвиток ЦД 2 типу в осіб з предіабетом можна запобігти шляхом модифікації способу життя, фармакологічних втручань і баріатричної хірургії.
Згідно з оцінками експертів Міжнародної діабетичної федерації (IDF) в даний час в загальній популяції приблизно 6,9% дорослих пацієнтів страждають на цукровий діабет (ЦД). До 2030 року цей показник може вирости до 17%. В абсолютних числах поширеність ЦД вражає: 382 млн в 2013 р і прогнозоване зростання до 0,5 млрд в найближчі 10-15 років. Більше 90% випадків захворювання припадає на ЦД 2 типу, тому не дивно, що його профілактика визнана однією з найбільш актуальних завдань сучасної охорони здоров'я. З точки зору економічної ефективності основні зусилля щодо профілактики ЦД 2 типу повинні бути спрямовані на групи ризику і в першу чергу на осіб з предіабетом. Що мається на увазі під цим терміном і чи є необхідність в лікуванні цього стану?
У чому небезпека предіабету?
Предіабетом прийнято називати патологічний стан, який призводить до розвитку ЦД 2 типу і характеризується проміжними показниками глікемії, що перевищують норму, але не досить високими для встановлення діагнозу діабету.
Термін «предиабет» об'єднує два різних з точки зору патофізіології, але схожих за клінічної значущості патологічних стану: підвищення рівня глюкози крові натще (ПГН) і порушену толерантність до глюкози (НТГ), що характеризується надмірним підвищенням рівня глікемії після вуглеводного навантаження. У деяких осіб можуть спостерігатися одночасно обидва порушення.
Актуальність проблеми предіабету обумовлена відразу декількома факторами: високим ризиком розвитку ЦД 2 типу, зв'язком з іншими патологічними станами та значною поширеністю.
Паралельно зі збільшенням поширеності ожиріння у всьому світі зростає поширеність не тільки на ЦД 2 типу, а й попереднього предіабету. За даними Центру контролю і профілактики захворювань (CDC), в США в 2009-2012 рр. приблизно у 37% пацієнтів у віці старше 20 років і більш ніж у 50% у віці старше 65 років мав місце предиабет (ПГН і / або НТГ). Це означає, що тільки в США проживає більше 85 млн чоловік з предіабетом. Поширеність НТГ в світі становить приблизно 350 млн, а до 2035 року згідно з оцінками експертів IDF може досягти 470 млн.
Предіабет характеризується дуже високим щорічним коефіцієнтом конверсії в СД (5-10%). Ризик розвитку ЦД 2 типу в осіб з ПГН в порівнянні із загальною популяцією підвищений в середньому в 4,6 рази, у пацієнтів з НТГ - в 6,3 рази, при наявності ПГН і ПТГ - в 12,1 рази.
Обсерваційні дослідження виявили зв'язок між предіабетом і такими ускладненнями, як нефропатія, нейропатія, ретинопатія та серцево-судинні захворювання. Вони можуть бути виявлені вже в момент діагностики ЦД 2 типу і навіть у осіб з ПГН і / або НТГ. Передбачається, що зазначені ускладнення можуть бути обумовлені не тільки гіперглікемією, а й іншими факторами, асоційованими з предіабетом і ожирінням (інсулінорезистентністю, дисліпідемією та ін.), Які надають шкідливу дію на ендотелій судин.
Клінічно значущим маркером ураження мікросудинних русла є мікроальбумінурія, яка у пацієнтів з предіабетом зустрічається в 2 рази частіше, ніж у осіб з нормальним рівнем глюкози крові.
За даними дослідження NHANES, хронічна хвороба нирок у пацієнтів з предіабетом має місце в 17,7% випадків у порівнянні з 10,6% випадків - у осіб без порушень вуглеводного обміну. У дослідженні MONICA поширеність діабетичної полінейропатії була приблизно в 2 рази частіше в осіб з ПГН і ПТГ в порівнянні з особами з нормоглікемією. Подібні дані отримані і щодо ретинопатії.
діагностика предіабету
Оскільки предиабет є в основному безсимптомним станом, виникає необхідність проведення скринінгу для виявлення осіб з доклиническими порушеннями вуглеводного обміну. Яким же повинен бути цей скринінг - загальним або цільовим?
В даний час немає достатніх доказів на користь проведення універсального скринінгу на порушення вуглеводного обміну (діабет і предиабет). Є підстави припускати недостатньо високу економічну ефективність таких заходів. Тому більшість експертів в даний час підтримують так званий цільовий скринінг, який проводиться в групах ризику.
Ці групи визначаються наявністю одного або декількох факторів, що підвищують ризик розвитку предіабету і його прогресування в ЦД 2 типу, а саме:
- похилий вік;
- малорухливий спосіб життя;
- надлишкова маса тіла або ожиріння;
- діабет у сімейному анамнезі;
- серцево-судинні захворювання;
- метаболічний синдром;
- артеріальна гіпертензія;
- дисліпідемія;
- гестаційний діабет в анамнезі або народження дитини з масою тіла понад 4 кг;
- синдром полікістозних яєчників;
- прийом антипсихотичних препаратів або антидепресантів;
- етнічна приналежність;
- внутрішньоутробні фактори (харчова депривація з низькою масою тіла при народженні, що привертає до «економного» фенотипу; внутрішньоутробна гіперглікемія) і ін.
Оптимальним методом діагностики предіабету у осіб з груп ризику можна вважати ПТТГ, який дозволяє одночасно оцінити рівень глюкози крові натще і толерантність до глюкози. Якщо є організаційні складнощі з проведенням ПТТГ, то краще визначити HbA1c або просто рівень глюкози натще, чому не визначати нічого.
Ефективність різних методів профілактики ЦД 2 типу в осіб з предіабетом
У ряді досліджень була показана можливість профілактики ЦД 2 типу в осіб з предіабетом за допомогою модифікації способу життя (дієта і / або фізичні навантаження), фармакотерапії і баріатричної хірургії.
Модифікація способу життя при предіабетом
Під модифікацією способу життя в контексті профілактики ЦД 2 типу розуміють дотримання пацієнтом дієти і підвищення фізичної активності. Основне завдання цих заходів - зниження маси тіла і, отже, зменшення впливу факторів ризику, асоційованих з ожирінням. Сприятливий вплив модифікації способу життя на вуглеводний обмін і зменшення ризику розвитку ЦД 2 типу були показані в декількох масштабних дослідженнях.
Зниження маси тіла є найбільш значним внеском у профілактику ЦД 2 типу в осіб з предіабетом. Однак слід зазначити, що дослідження Da Qing, в якому брали участь в тому числі особи з нормальною масою тіла, показало позитивний ефект дотримання дієти і підвищення фізичної активності навіть при незначному зниженні маси тіла. Тому модифікація способу життя при наявності дисглікемію рекомендується не тільки при наявності надлишкової ваги або ожиріння.
Медикаментозні методи при предіабетом
Дотримання дієти і збільшення фізичної активності ефективні в профілактиці ЦД 2 типу, проте вони асоційовані з низьким комплайенса у більшості пацієнтів, особливо в довгостроковій перспективі. Тому актуальним залишається пошук ефективних медикаментозних засобів для профілактики ЦД 2 типу. В даний час таку здатність продемонстрували кілька класів цукрознижувальних препаратів і лікарських препаратів для зниження маси тіла.
метформін. При застосуванні метформіну в якості сахароснижающего кошти при ЦД 2 типу були відзначені його додаткові сприятливі ефекти, такі як зниження маси тіла і поліпшення ліпідного профілю крові. Ці ефекти можуть бути корисні при предіабетом.
Згідно з результатами метааналізу трьох найбільших інтервенційних досліджень використання метформіну у пацієнтів з НТГ забезпечило зниження ризику ЦД 2 типу в осіб з предіабетом на 45%.
глітазони. Як і метформін, ці препарати підвищують поглинання та утилізацію глюкози в периферичних органах і зменшують глюконеогенез в печінці, тим самим знижуючи інсулінорезистентність. Однак в даний час глітазони, незважаючи на їх значний профілактичний ефект, не можуть бути рекомендовані для застосування у пацієнтів з предіабетом з міркувань безпеки, оскільки ці препарати сприяють збільшенню ваги, мають гепатотоксичностью, підвищують частоту серцево-судинних ускладнень і, можливо, раку сечового міхура.
інгібітори α-глюкозидази. Цукрознижувальні препарати цієї групи, такі як акарбоза і воглібоза, зменшують всмоктування глюкози в кишечнику і, відповідно, рівень глюкози крові. На жаль, в реальній клінічній практиці не загрожують життю гастроінтестинальні побічні ефекти інгібіторів α-глюкозидази погано переносяться пацієнтами і стають серйозною перешкодою до їх широкому застосуванню.
орлістат. Цей інгібітор шлунково-кишкової ліпази використовується для лікування ожиріння, так як пригнічує абсорбцію харчових жирів (приблизно на 30%), тим самим істотно знижуючи загальну енергетичну цінність раціону.
інсулін. Хороший глікемічний контроль, досягнутий за допомогою інсуліну гларгин, запобігає у пацієнтів прогресування предіабету і ЦД 2 типу протягом 5 років, зберігаючи середній показник HbA1c на рівні приблизно 6,5%. Однак це спостереження можна вважати скоріше лікувальним, ніж профілактичним ефектом.
Агоністи глюкагоноподобного пептиду-1 (аГПП-1). Ці цукрознижувальні препарати підвищують секрецію інсуліну, глюкагону і пригнічують продукцію глюкози в печінці, уповільнюють спорожнення шлунка, знижують апетит і тим самим сприяють зменшенню маси тіла в осіб з ожирінням. Екзенатід і ліраглутид продемонстрували довгострокову ефективність щодо стійкого зниження ваги у огрядних пацієнтів, а також в експериментальних роботах показали здатність скорочувати частоту предіабету і діабету. Однак цей ефект ще необхідно підтвердити в контрольованих рандомізованих клінічних дослідженнях.
Найбільш поширеними побічними діями цього класу препаратів є нудота і блювота, що може істотно знижувати прихильність до терапії. Також обмеження їх широкого клінічного застосування пов'язано з досить високою вартістю даних лікарських засобів і парентеральним шляхом введення.
Інгібітори діпептіділпептідази-4 (іДПП-4). Основним механізмом дії цього класу препаратів є підвищення активності ендогенного ГПП-1 за рахунок запобігання його руйнування ферментом ДПП-4, що покращує глікемічний контроль у пацієнтів з ЦД 2 типу. Однак їх протективний ефект щодо ризику розвитку ЦД 2 типу ще вимагає вивчення.
Секвестранти жовчних кислот. Колесевелам показав здатність підвищувати чутливість до інсуліну і покращувати функцію β-клітин у осіб з предіабетом і ЦД 2 типу. Подальші дослідження повинні вивчити можливість запобігання ЦД 2 типу в осіб з предіабетом за допомогою цього препарату.
Нові лікарські засоби. Деякі нові препарати можуть в майбутньому виявитися корисними при предіабетом. Зокрема, певні надії пов'язують з новими засобами для лікування ожиріння - фентермін, топираматом, лоркасеріном. Певним потенціалом для лікування предіабету володіє також бромокриптина мезілат, який за рахунок регуляції активності нейромедіаторів може сприяти поліпшенню контролю вуглеводного і ліпідного обміну.
баріатричних хірургія
Баріатричної хірургією називають оперативне лікування ожиріння, спрямоване на зниження споживання поживних речовин (за рахунок порушення їх всмоктування і / або скорочення обсягу спожитої їжі) з наступною нормалізацією маси тіла. Оскільки морбідне ожиріння є серйозним фактором ризику розвитку предіабету і ЦД 2 типу, баріатричні втручання по праву вважаються ефективним методом їх профілактики.
Практичні рекомендації пацієнтам з предіабетом
В даний час немає уніфікованих клінічних рекомендацій з ведення пацієнтів з предіабетом. Вибір необхідних втручань повинен бути індивідуальним - з урахуванням статі, віку, етнічної приналежності, культурних особливостей, соціально-економічного статусу, мотивації пацієнта та інших факторів.
Основний і найбільш успішною стратегією профілактики ЦД 2 типу в даний час є модифікація способу життя, що включає дотримання дієти (раціональне харчування) і збільшення фізичної активності.
Дієтологічні рекомендації пацієнтам з предіабетом включають таке: зниження загальної енергетичної цінності раціону; обмеження легких вуглеводів і насичених жирів; скорочення споживання високорафінованих продуктів; збільшення споживання фруктів, овочів, неочищених злаків з високим вмістом клітковини; включення в раціон в достатній кількості рослинного масла з низьким вмістом насичених жирів (наприклад, оливкової), горіхів, бобових, молочних продуктів і риби (як джерело білка).
Підвищення фізичної активності має на увазі мінімум 150 хв на тиждень аеробних фізичних вправ помірної інтенсивності або 75 хв високої інтенсивності (наприклад, по 30 хв 5 разів на тиждень або по 50 хв 3 рази на тиждень). Починати слід з більш коротких і легких занять з поступовим їх доведенням до необхідного часу і інтенсивності. Також бажано виконання силових анаеробних навантажень за участю всіх груп м'язів 2 і більше разів на тиждень.
Серйозною проблемою є підтримання довгострокової прихильності пацієнтів до заходів щодо модифікації способу життя.
Підвищити комплайенс дозволяють спеціальні освітні та соціальні програми за участю лікарів і психологів. Корисним може бути участь в групах підтримки.
Медикаментозна профілактика ЦД 2 типу все ще залишається предметом вивчення. Найкраще співвідношення ефективності і безпеки в якості фармакологічного методу профілактики ЦД 2 типу в осіб з предіабетом на сьогоднішній день продемонстрував метформин. Однак слід пам'ятати про те, що в нашій країні офіційно зареєстрованим показанням для застосування цього препарату поки є тільки на ЦД 2 типу. Інші цукрознижувальні препарати не мають оптимального співвідношення ефективності та безпечності та / або достатньої доказової бази, тому в даний час не можуть бути рекомендовані для широкого клінічного застосування в якості засобів профілактики ЦД 2 типу. У пацієнтів з надлишковою масою тіла / ожирінням і предіабетом можна розглянути застосування орлістату, а в разі морбідного ожиріння - доцільність баріатричні втручання.
І нарешті, вкрай необхідне здійснення громадської підтримки здорового способу життя та підвищення персональної обізнаності людей про ризики, пов'язані з предіабетом. Найважливіша роль у вирішенні цих завдань відведено практикуючим лікарям.
За матеріалами http://health-ua.com/