Раціональне поєднання ін'єкцій ботулотоксину і фізіотерапії дозволяє вирішувати цілий ряд актуальних для практикуючого лікаря проблем: посилювати і пролонгувати ефект БТА без збільшення дози, сприяти вирішенню небажаних явищ після процедури, послаблювати дію токсину в разі гіперкорекції і досягати високих лікувальних результатів.
Я.А. Юцковская, дерматовенеролог, косметолог, доктор медичних наук, професор,
Генеральний директор ТОВ "Професорська клініка Юцковская"
Великою популярністю в сучасній косметології користуються апаратні процедури в силу їх високої ефективності, неінвазивності і безпеки, а також малоінвазивні маніпуляції (ін'єкційні методи, хімічні пілінги), що дозволяють успішно і швидко коригувати інволюційні зміни шкіри. Безумовно, при складанні комплексних програм раціонально в якості першого етапу розглядати процедури із застосуванням апаратних методів з подальшим проведенням корекції малоінвазивним шляхом. Однак пацієнти, в силу своєї високої соціальної затребуваності, часто ставлять перед нами певні часові рамки. Свої корективи вносять і сезонні обмеження на проведення певних процедур. Виникає необхідність зміни інтервалів між процедурами і їх стандартної послідовності. Наскільки це допустимо і виправдано?
комбінована терапія.
В рамках кожної окремо взятої медичної спеціальності розроблено досить багато практичних рекомендацій і алгоритмів, що стосуються ефективного і безпечного поєднання методик. У той же час на тлі появи великої кількості інноваційних засобів, пристроїв і технологій омолодження шкіри виникає дефіцит рекомендацій щодо взаємодії сучасних фізіотерапевтичних і ін'єкційних методів. У 2005-2008 рр. і в першій половині 2009 р було зареєстровано 96 нових технологій в області дерматовенерології і косметології, а в цілому - 18 682 виробів медичного призначення, серед них - понад 1100 нових приладів і апаратів, частина з яких призначена для використання в естетичній медицині.
Перші дані по систематизації методів апаратної косметології в залежності від використовуваних факторів фізичної природи і домінуючого лікувального ефекту були викладені в роботах Г.М. Пономаренко. Запропонований синдромно-патогенетичний принцип класифікації терапевтичних методів був підтриманий в роботах Е.А. Аравійської, і він ліг в основу концепції адаптивної інтегральної косметологічної корекції. Був оптимізований процес вибору методик, в тому числі і апаратних, що дозволяють ефективно вирішувати завдання лікування і профілактики старіння в залежності від комплексу вікових змін фенотипу конкретного пацієнта. Пізніше була розроблена концепція системної косметології (КСК), що передбачає алгоритмізацію основних етапів процесу діагностики і лікування з метою більш ефективного та системного використання можливостей сучасних косметологічних технологій.
У своїй практиці ми також використовуємо синдромно-патогенетичний принцип при розгляді алгоритмів поєднання процедур в інтегральних схемах лікування. При цьому вважаємо за необхідне враховувати кілька ключових моментів:
• механізми розвитку певних ефектів при використанні конкретних апаратних та ін'єкційних методів. Це необхідно для виявлення загальних точок прикладання і аналізу характеру чиниться впливу;
• рівень і характер прямих і опосередкованих лікувальних ефектів, потенційну можливість їх позитивного або негативного взаємодії при використанні комплексу методів.
Досить часто в клінічній картині різних типів старіння особи зустрічаються гіперфункціонального мімічні зморшки, для корекції яких широко використовуються ін'єкції препаратів ботулінічного токсину типу А (БТА).
Винятково важливою проблемою практичної ботулінотерапіі є розробка способів посилення і продовження ефекту ботулотоксину, оскільки часті повторні ін'єкції істотно здорожують вартість лікування, крім того, можуть призводити до утворення антитіл і, теоретично, до розвитку часткової або повної нечутливості до терапії.
Для косметолога цей факт не буде критичним, проте позбавить людину можливості скористатися в майбутньому одним з найефективніших методів терапії серйозних неврологічних захворювань.
Встановлено, що більш виражений і стійкий міорелаксуючий ефект від введення БТА розвивається при максимальному скороченні м'язів, при достатній внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію (і, можливо, калію), під дією низьких температур. Дефіцит кальцію в організмі виявляється за допомогою найпростішого неврологічного тесту (заснованого на симптом Хвостека). Однак деякі фахівці під час підготовки до ін'єкцій БТА рекомендують пацієнтові в профілактичних цілях прийом препаратів кальцію з вітаміном D (за 2 тижні до процедури).
Безпосередньо перед ін'єкцією і відразу після неї проводиться охолодження області ін'єкцій, а також інструктаж пацієнта щодо необхідності активно напружувати м'язи, в які був введений ботулінічний токсин, протягом 15-30 хвилин після процедури і далі протягом дня. Подібних ефектів можна досягти, використовуючи деякі фізіотерапевтичні методи.
На іншій чаші ваг знаходиться діаметрально протилежна проблема - пошук способів нейтралізації миорелаксирующего ефекту в разі надмірного розслаблення м'язи-мішені або дифузії токсину і розслаблення нецільових м'язів. Це досить складне завдання, оскільки процес пресинаптического розщеплення транспортних білків ботулотоксином має незворотний характер і займає в середньому 30-60 хвилин (дослідження in vitro). Відновлення синаптичної передачі відбувається за рахунок утворення колатеральних гілок аксона, і фізіотерапевтичні процедури в цьому процесі можуть зіграти важливу роль. Таким чином, поєднання фізіотерапевтичних процедур і ботулінотерапіі в інтегральних програмах лікування не є механічним підсумовуванням ефектів окремих впливів, а передбачає відносини синергізму або антагонізму. І той, і інший варіант взаємин може бути бажаним або небажаним в залежності від конкретної ситуації. Тому дане питання заслуговує детального розгляду та аналізу.
Механізм дії БТА
В основі дії БТА лежить принцип інгібування екзоцитозу ацетилхоліну в нервово-м'язовому синапсі і автономних холінергіческіх гангліях. Після зв'язування ботулотоксину з рецепторами на мембрані нервової терміналі відбувається ендоцитоз молекули токсину в цитозоль (процес інтерналізації). Уже в клітці токсин розпадається на важку і легку ланцюга. Легка ланцюг токсину є цинк-залежною протеазой, яка вибірково розщеплює транспортний білок SNAP-25, що призводить до блокади вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину і перериває нервово-м'язову взаємодія. Настає хемоденервація м'язи і, як наслідок, її стійка релаксація.
Незважаючи на те, що клітинні ефекти розвиваються дуже швидко і незворотно, клінічно міорелаксуючу дію препарату починає проявлятися через кілька днів після проведеної ін'єкції: в дрібних м'язах особи, гортані, кисті - через 2-7 днів, в великих м'язах шиї, кінцівок і тулуба - через 7-14 днів, в екзокринних залозах - через 1-5 днів. Є описи випадків як миттєвого настання ефекту, так і відстроченого на 3-4 тижні. БТА не впливає на анатомічну цілісність терміналі аксона рухового нерва, але його введення призводить до таких же змін, як і при перетині нерва: індуцірует- ся швидке зростання компенсаторних закінчень - термінальних розгалужень (процес спраутінга).
Приблизно через 12 тижнів транспорт ацетилхоліну через блокований терміналь відновлюється, при цьому терміналі компенсаторною іннервації поступово зникають. Завершується регенерація формуванням холинорецепторов на постсинаптичні мембрані і відновленням виділення і акцепціі ацетилхоліну. Після активації ацетилхолином холінергічну рецепторів на постсинаптичні мембрані м'язового волокна відкриваються білкові канали в мембрані, через які всередину м'язової клітини надходять іони Na +. Розвивається деполяризаціїмембрани м'язової клітини і генерація потенціалу дії м'язового волокна [7].
Модуляція миорелаксирующего ефекту БТА за допомогою фізіотерапії
Аналізуючи процес хімічної денервації м'язів, можна виділити кілька механізмів фізіотерапевтичного впливу, які дозволяють прискорити процеси спраутінга або, навпаки, посилити міорелаксуючу дію БТА. Формування цих діаметрально протилежних ефектів буде залежати від послідовності призначення процедур в курсі лікування і реалізується за рахунок наступних механізмів: полегшення синаптичної передачі імпульсу (нейроміостімуляція), прискорення регенерації нейрона і стимуляції метаболічних процесів на тлі розвитку і активізації капілярної мережі (регенеруючу, трофостімулірующее, вазоактивні дію ).
Найбільш часто використовувані в сучасній косметології апаратні методи в залежності від домінуючого механізму дії можна умовно розділити на кілька основних груп:
- нейроміостімулірующіе методи: низькочастотна магнітотерапія, мікрострумова терапія (МТТ), електроміостимуляція (ЕМС);
- репаративної-регенераторні методи: ультразвукова терапія (УЗТ), інфрачервона / червона лазеротерапія;
- судинорозширювальні, трофостімулірующіе методи: космеханіка (механічна стимуляція тканин в поєднанні з циклічним вакуумним впливом), мікрострумова терапія, гальванізація і лікарський електрофорез з вазодилатуючими препаратами, інфрачервона / червона лазеротерапія, низькочастотна магнітотерапія.
Види фізіотерапії, що поєднуються з ін'єкціями БТА
Найбільш виражене і в той же час щадне нейростимулюючий вплив надає низкочастотное імпульсне магнітне поле (ІМП). На жаль, в косметології процедури з впливом ІМП не знайшли широкого застосування, однак вони використовуються в програмах відновлення після пластичних операцій. Під дією ІМП збільшується швидкість проведення імпульсів по неушкодженим нервових волокнах, підвищується їх збудливість і виникає ритмічне скорочення міофібрил скелетної мускулатури (магнітостімуляція), а також зменшується периневральний набряк, активізується локальний кровотік, стимулюється обмін речовин і регенерація.
Процеси мієлінізації, підвищення провідності нервових стовбурів, нормалізація лімфо і кровообігу, аксонального транспорту і синаптичної передачі сприяють відновленню функції нервово м'язового апарату. Поряд з вираженим нейростимулюючий ефектом ІМП володіє також значущим протинабрякову і трофічних дією.
Важливою перевагою методу є необмежене поширення магнітного поля в просторі: в міру віддалення від джерела випромінювання поле значно слабшає, але кінцевих кордонів не має. Для клініциста це означає можливість впливу на глибокі м'язи, наприклад, очі, участвую- щие в розвитку таких серйозних ускладнень ботулінотерапіі, як диплопія, косоокість та ін.
Електроміостимуляція (ЕМС) має на увазі застосування електричного струму для посилення скорочення скелетних і гладких м'язів. Для електростимуляції використовується імпульсний, низькочастотний модульований струм, сила якого, як правило, не перевищує 100 мА (для м'язів обличчя - не більше 50мА). У літературі можна зустріти кілька синонімів електростимуляції: міостимуляція, нейростімуляція, фізіостімуляція, міоліфтинг, електростимуляція.
Режими ЕМС м'язів обличчя і шиї відрізняються від режимів, які застосовуються для електростимуляції скелетної мускулатури тіла, що пов'язано з особливостями будови і фізіології м'язів. Проведення ЕМС лицьової мускулатури вимагає підвищеної обережності, обумовленою високою динамічністю мімічних м'язів. При некоректному режимі впливу надмірна і тривала збудлива стимуляція тонких м'язових волокон може викликати функціональне перенапруження нейрона: "стомлення" м'язи клінічно проявляється посиленням гіпо- або гіпертонусу.
Оптимальні параметри для впливу в щелепно-лицевої області наступні: частота 50-300 Гц, тривалість імпульсу 0,01-1,0 мс, частота заповнення стимулюючого імпульсу 10-11 кГц, тривалість впливу на кожну групу м'язів від 1-3 до 10 хвилин . Проведена в оптимальному режимі ЕМС сприяє збільшенню кількості активно функціонуючих рухових одиниць в м'язі, надає виражений вплив на регенерацію нервових волокон, їх мієлінізацію. Мабуть, періодичне вплив електричним струмом в певному режимі грає істотну роль як в зростанні аксонів, так і у відновленні їх контактів.
Таким чином, призначення електростимуляції після ботулінотерапіі (через 2 тижні і більше) буде стимулювати процеси спраутінга, сприяти відновленню нервово-м'язової передачі і скоротливості м'язів. Залежно від стану нервово-м'язового апарату (НМА) режими проведення електростимуляції істотно розрізняються. Хімічна денервация м'язи супроводжується порушенням збудливості.
Для визначення якісних і кількісних змін електровозбудімості НМА і подальшого підбору фізіологічних параметрів ЕМС відповідно виявленим змінам рекомендується спеціальна електродіагностика. Але навіть цю маніпуляцію слід проводити з великою обережністю, враховуючи можливість виникнення стійкого скорочення м'язи - контрактури. Так, наприклад, при змінах електровозбудімості НМА щелепно-лицьової області проводиться вплив за тривалістю імпульсів до 0,8 мс (верхня межа норми) з одночасним зниженням порогової сили струму, при цьому зменшується час настання стомлення НМА. Останнє необхідно чітко фіксувати, так як подальша процедура електростимуляції з "втомою" м'язи неприпустима. Зі збільшенням ступеня ураження НМА зростає і співвідношення часу подачі імпульсів (посилки) і паузи. Для здорового НМА це співвідношення становить 1: 1-1: 1,5, при кількісних змінах збудливості - 1: 1,5-1: 2 і більше. Частота і тривалість імпульсу повинні бути такими, щоб скорочення м'язів носило оптимальний характер і було якомога повнішим для даної ступеня змін: від вираженого до різного ступеня млявого. З іншого боку, интернализация ботулінічного токсину посилюється при стимуляції нервів. Ось чому пацієнтів просять напружувати м'язи перед ін'єкцією.
Імпульсний струм в процесі синаптичної передачі викликає підвищення викиду транспортного білка. Призначаючи електроміостимуляція безпосередньо перед ботулінотерапіей і / або в перші 20-30 хвилин після неї, можна отримати посилення блокуючого ефекту токсину щодо нейром'язової провідності і посилення міорелаксації.
Ще одна область використання імпульсного електричного струму - так званий процес (процедура) аквапораціі. Аквапорація має на увазі створення коротко живуть пір в ліпідних клітинних мембранах (і ліпідному бар'єрному шарі епідермісу) під дією електромагнітних хвиль високої частоти і низької інтенсивності. У загальній біології таким чином здійснюється введення в клітину (трансфекція) різних високомолекулярних сполук - білків, нуклеїнових кислот, генів.
У косметології аквапорація забезпечує трансдермальних доставку активних препаратів в глибокі шари шкіри і, теоретично, в м'язові волокна, вплетені в шкіру. В даний час активно обговорюється можливість введення за допомогою електропорації препарату BoNta 568, який є ботоміметіком. Механізм дії препарату, що містить три активних олигопептида, пов'язаний з конкурентним заміщенням білка SNAP 25 в транспортному комплексі SNARE, в результаті чого спостерігається зниження вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину і ослаблення нервово м'язової передачі. Абразія з подальшим нанесенням препарату під оклюзійну плівку і / або проведенням процедури електропорації, так само як внутрикожное і внутрішньом'язове введення BoNta 568, дозволяють домагатися обмеження скорочувальної здатності м'язів і продовження ефекту ботулінотерапіі.
Процедури з використанням ботоміметіков доцільно проводити, коли дія ботулінічного токсину починає послаблюватися. Таким чином можливо збільшити інтервал між ін'єкціями, а також досягти ефекту обмеженою миорелаксации у пацієнтів з імунорезистентність до ботулотоксину або при наявності протипоказань до ботулінотерапіі. Більш того, за допомогою ботоміметіков можна досягати контрольованої миорелаксации в так званих "складних зонах" особи, до яких відносяться нижня третина чола, латеральні області чола при формуванні парадоксальних зморшок після проведення ліфтингу брів за допомогою БТА, вертикальні зморшки щік, довгі зморшки навколо очей ( в проекції виличної м'язи), зморшки шиї.
В даний час в практиці лікаря косметолога активно використовується мікрострумова терапія (МТТ) завдяки вираженим стимулюючим ефектам щодо фібробластів, меланоцитів, кератиноцитів, такою необхідною в програмах омолодження шкіри. Мікрострумова терапія також відноситься до нейроміостімулірующім методам, проте на відміну від ЕМС має на увазі використання імпульсного електричного струму мікроамперного діапазону (від 10 до 800 мкА), що визначає інші механізми дії на м'язову волокно. Такий струм набуває унікальну властивість налаштовуватися на біоелектричний потенціал клітинної мембрани, нормалізує, але не підвищуючи його. Відповідно МТТ не викликає скорочення м'язового волокна, але сприяє нормалізації тонусу м'язів з гіпо- або гипертонусом.
Мікрострумова терапія, проведена перед ін'єкціями БТА, не призведе до посилення миорелаксирующего дії токсину, проте призначена після ботулінотерапіі буде надавати виражену регенеруючу дію, в тому числі за рахунок активізації енергетичного обміну і роботи кальцієвих каналів. У дослідженнях Cheng показано, що під впливом МТТ спостерігається збільшення синтезу АТФ в клітці на 500%, синтезу нуклеїнових кислот - на 30-40%. Все це призводить до посилення спраутінга і відновленню нервово-м'язової передачі.
Виражене регенераторна дію на нервову волокно надають ультразвукова терапія та гальванізація.
Ультразвукова терапія (застосування з лікувально-профілактичною метою механічних коливань ультрависокої частоти) оптимізує кровообіг і мікроциркуляцію, сприяє поліпшенню процесів регенерації за рахунок підвищення синтезу АТФ і оксигенації тканин, збільшує швидкість проведення імпульсу по нерву, прискорює розвиток і дозрівання нейронів, їх диференціювання, підвищує синаптичну активність, активізує нейровегетативні процеси.
Гальванізація - лікувальне застосування постійного електричного струму. Під дією постійного електромагнітного поля в тканинах виникає струм провідності, відбувається переміщення іонів, змінюється проникність мембран, збільшується пасивний транспорт великих білкових молекул. Лікувальні ефекти гальванізації - судинорозширювальний, міорелаксуючий, детоксикуючий. Переважання іонів кальцію на аноді (позитивному електроді) активізує фермент холінестерази, що руйнує ацетилхолін, в результаті чого локально знижується збудливість нервово-м'язових структур.
За рахунок накопичення іонів калію на катоді (негативному електроді) спостерігається зниження активності холінестерази з наступною активацією процесів збудження. Постійний струм підвищує процеси регенерації периферичних нервів, при проходженні струму уздовж нервових стовбурів поліпшується проведення нервового збудження, прискорюється регенерація пошкоджених нервів. Використання гальванічного струму при проведенні електрофорезу дозволяє створювати в осередку високу концентрацію препаратів, що беруть участь в регенерації нервового волокна: вітамінів групи В, вазодилататорів.
Низькоенергетичний лазер інфрачервоного спектра (НИЛИ) має великий діапазон терапевтичного впливу на організм, активно використовується в реабілітаційному періоді після пластичних операцій. Інфрачервоний лазер сприяє підвищенню адаптаційної стійкості організму, забезпечує імуномодулюючий ефект, стабілізує ендокринний баланс, нормалізує артеріальний тиск. В результаті впливу підвищується метаболізм тканин, активізується процес регенерації, покращується мікроциркуляція крові та лімфи. В результаті виборчого поглинання квантів інфрачервоного випромінювання молекулами кисню і нуклеїнових кислот активуються проліферативні і репаративні процеси в волокнах уражених нервів, нормалізується функціональна лабільність нервових стовбурів. Червоне лазерне випромінювання поглинається молекулами NO-синтази і викликає локальне утворення вазоактивного з'єднання - оксиду азоту, який індукує розширення кровоносних судин на глибині до 3-4 см. Вибірково поглощаясь молекулами цитохромоксидази, випромінювання червоного спектру стимулює клітинне дихання і метаболізм в нейронах.
Затребуваний в клінічній практиці метод космеханіка (поєднання тривимірної механічної стимуляції шкіри і м'яких тканин з циклічної вакуумної аспірацією) відновлює мікроциркуляцію, сприяючи як більш активній роботі діючих судин, посилення в них швидкості кровотоку в 4-5 разів, так і появи нових капілярних петель в дермі . Все це дозволяє значно поліпшити харчування тканин і активізувати метаболічні процеси.
Інші процедури, які поєднуються з ін'єкціями ботулотоксину
Проведення подібних процедур на обличчі теоретично може призвести до прискорення відновлення скорочувальної здатності м'язів, розслаблених після проведення ботулінотерапіі, однак ефект не буде істотним. Проведення процедур космеханіка і мануального лімфодренажу може сприяти більш швидкому вирішенню набряків після ботулінотерапіі в периорбитальной області.
Існує думка, що будь-який вплив, пов'язане з нагріванням тканин (радіочастотний ліфтинг, терапія широкосмуговим імпульсним світлом (IPL), неаблятівное лазерне вплив, в тому числі і у фракційному режимі) прискорюють відновлення синапсів, що призводить до зменшення тривалості ефекту ботулінотерапіі.
Досить складно віднести процедури фотоомолодження, радіочастотного ліфтингу, фракційного фототермоліза до тієї чи іншої групи фізіотерапевтичних методів в зв'язку з превалюванням саме шкідливого чинника в механізмі їх дії. З огляду на термолабильность ботулінічного токсину і високу швидкість його зв'язування в тканинах, безпосереднє теплове вплив може викликати інактивацію БТА тільки за умови призначення процедури в зоні внутрішньошкірних і підшкірних ін'єкцій БТА в перші 30-60 хвилин. На практиці при проведенні фотоомолодження, радіочастотного ліфтингу ми отримуємо контрольований, обмежений по глибині і короткочасний тепловий ефект. Глибина проникнення високоінтенсивного світла при фотоомолоджування в більшості випадків обмежується рівнем дерми.
Поєднання частоти і сили струму в апаратах для радічастотного ліфтингу розраховані таким чином, щоб генерується парниковий ефект торкався дерму і гиподерму, викликаючи оборотну денатурацію і контракцію колагену, а потім і процеси неоколлагенеза. Відповідно, радіочастотне вплив, так само як і світлове, не проникає до рівня м'язових структур і не робить, таким чином, ні нейроміостімулірующее, ні тепловий вплив, інактивує введений в м'язи нейротоксин.
Деяке збільшення колатерального кровотоку в результаті проведених процедур може надавати трофостімулірующій ефект не тільки на рівні дерми і гіподерми, а й у сусідніх анатомічних структурах, опосередковано прискорюючи процеси спраутінга. Однак, з огляду на періодичність призначення процедур один раз в 10-14, а часом і в 21 день, і короткочасність гіперемії, можна припустити, що таке дія мінімальна і клінічно незначуще.
Розглядаючи теплові процедури в цілому, можна сказати, що їх "взаємодія" з ефектами ботулінічного токсину опосередковано виключно активацією мікроциркуляторного русла і трофічних процесів. Ці явища найбільш виражені при глибокому прогріванні тканин під час відвідування сауни, в тому числі інфрачервоної. Однак такі дії відбуваються не часто, а тому вираженого ослаблення ефекту ботулінотерапіі очікувати не доводиться.
Такі методи апаратної косметології, як оксімезотерапія, микродермабразия, газорідинний пілінг, що працюють переважно на рівні епідермісу, викликають досить слабкі опосередковані трофічні ефекти в поверхневої м'язово-апоневротіческой системі (SMAS). Різнорівневе вплив визначає відсутність антагоністичних впливів на міорелаксуючий ефект ботулінотерапіі. У схемі комплексних програм лікування ці методи, так само як і фотоомолоджування, радіочастотний ліфтинг, можна рекомендувати для безпечного призначення в зоні хемоденерваціі м'язів.
висновки та рекомендації
Терапія інволюційних змін обличчя відноситься до ключових завдань косметології. З огляду на багатофакторність процесу старіння, залучення в нього різних анатомічних структур, найбільш ефективною виявляється комплексна терапія з використанням різних методик, як апаратних, так і ін'єкційних. Серед ін'єкційних методів особливе місце займає ботулінотерапія.
Раціональне поєднання ін'єкцій ботулінічного токсину і фізіотерапії дозволяє вирішувати цілий ряд актуальних для практикуючого лікаря проблем:
• потенціювати міорелаксуючий ефект БТА без збільшення дози за рахунок підсумовування лікувальних ефектів електрофорезу кальцію, проведеного до процедури, і електростимуляції, проведеної безпосередньо перед і / або в перші 20-30 хвилин після введення БТА;
• пролонгувати міорелаксуючий ефект БТА (до 6-8 місяців) за рахунок додаткового призначення процедур аквапораціі з використанням ботоміметіков. А також розширювати ареали терапевтичної миорелаксации на зони підвищеного ризику розвитку небажаних явищ при ботулінотерапіі;
• сприяти якнайшвидшому вирішенню можливих проходять небажаних явищ після ботулінотерапіі без зменшення її лікувальної дії (ендермологія, ручний масаж в лімфодренажної програмі при набряках після ін'єкцій БТА в периорбитальной області);
• послаблювати міорелаксуючий ефект БТА за рахунок стимуляції процесів спраутінга в разі гіперкорекції або поширення дії токсину на нецільові м'язи (електроміостімуляція через 2 тижні після ін'єкцій, низькочастотне електромагнітне поле, мікрострумова терапія, електрофорез нейротропних препаратів, НИЛИ).
З огляду на механізми і етапи відновлення нервово-м'язової передачі, прямого і опосередкованого впливу фізіотерапевтичного методу, силу антагоністичного ефекту у нейроміостімулірующіх методів можна умовно оцінити як максимальну, у трофостімулірующіх - мінімальну, у репараторние-регенераторних - проміжну (таблиця).
Відповідно, при складанні комплексних схем лікування інволюційних змін шкіри поряд з ботулінотерапіей допустимо призначення ліфтингових методів (фотоомолоджування, радіочастотний ліфтинг), а також проведення оксімезотерапія, мікродермабразії, газорідинного пілінгу. При призначенні таких методів, як космеханіка, низкоинтенсивная лазеротерапія, пацієнт повинен бути поінформований про можливе незначне скорочення ефекту БТА. Мікрострумову терапію, ультразвукову терапію доцільно призначати виключно в сусідніх анатомічних зонах. А такі методи, як електроміостимуляція, магнітостімуляцію і гальванізацію - у випадках особливої доцільності або в інших топографічних зонах.
Розуміння механізмів дії застосовуваних методів, об'єктивна оцінка стану шкіри, її конституційних і вікових особливостей, розумна комбінація і чергування методик дозволяють отримувати високі лікувальні результати і не обманювати очікування пацієнта.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться в редакції.
За матеріалами botulin.ru