При ряді гінекологічних захворювань, таких як великі гнійні ураження матки і придатків, деякі форми ендометріозу і пухлин яєчників, доводиться вдаватися до радикальних оперативних втручань - видалення яєчників і матки. Тотальна оваріектомія, вироблена в дітородному віці, супроводжується складними реакціями нейроендокринної системи, що характеризують процес адаптації жіночого організму до нових умов. Полегшити стан пацієнтки і попередити розвиток захворювань, пов'язаних з видаленням яєчників, допоможе правильно підібрана замісна гормональна терапія.
У жінок репродуктивного віку в яєчниках синтезуються естрогени (естрадіол, естрон і естріол), прогестерон і андрогени. Видалення яєчників веде до різкого зниження рівня найбільш біологічно активного естрогену - 17β-естрадіолу (Е2), вже в перші тижні після оваріектомії він може знижуватися до слідових значень. Підвищується рівень гонадотропінів, причому зміст ФСГ зростає раніше і досягає більш високого рівня в порівнянні з ЛГ.
Основним естрогеном, що циркулює в крові прооперованих жінок, стає естрон. Останній утворюється з андрогенів в результаті екстрагонадной ароматизації. У повних жінок швидкість перетворення андрогенів в естрогени і концентрація останніх в крові вище, ніж у худих. В жировій тканині ці процеси можуть посилюватися за рахунок збільшення активності ароматази жирових клітин через підвищеного рівня ФСГ. Встановлено, що у жінок репродуктивного віку 49% тестостерону, найбільш активного андрогену, синтезується в корі надниркових залоз, 17% утворюється шляхом периферичної конверсії з інших стероїдних попередників і 33% синтезується в яєчниках. Яєчники також продукують близько 60% андростендиона і 20% дегідроепіандростендіона. Таким чином, тотальна оваріектомія може привести до зниження рівня андрогенів у оперованих жінок за рахунок виключення яєчникової фракції тестостерону і його попередника андростендиона.
Фундаментальні дослідження останніх років показали, що різні типи естрогенових, прогестеронових та андрогенних рецепторів розташовані не тільки в основних органах-мішенях (матці і молочних залозах). Вони виявлені в центральній нервовій системі, клітинах кісткової тканини (остеобластів і остеокластів), ендотелії судин, міокардіоцитах, фібробластах сполучної тканини, урогенитальном тракті, в слизовій оболонці рота, гортані, кон'юнктиви, товстому кишечнику. Гормональний ефект визначається не тільки ступенем зв'язування гормону з рецептором, а й кінетикою гормонально-рецепторного комплексу в ядрі, стабільністю комплексу. Концентрація рецепторів в тканині визначає її чутливість до гормону; тканини, що вважаються нечутливими до гормонів, відрізняються низькою концентрацією гормональних рецепторів.
Ризики розвитку захворювань, пов'язані з оваріектомією
Різко виникає дефіцит статевих стероїдів і, перш за все, естрогенів викликає системні зміни в органах і тканинах внаслідок порушення гормонального гомеостазу. Синдром, що розвивається після тотальної оваріектомії, характеризується розвитком нейровегетативних, псіхоемоціoнальних і обмінно-ендокринних порушень. Соматичні прояви тотальної оваріектомії включають в себе класичні вазомоторні симптоми - припливи і пітливість вночі, принаймні у 70% жінок. Частота припливів коливається від одиничних до декількох десятків на добу. Вони тривають протягом 1 року або багатьох років. Приливи жару з рясним потовиділенням є найбільш ранніми і специфічними симптомами вимикання функції яєчників. Головні болі, запаморочення, напади серцебиття в спокої, парестезії, загальна слабкість і швидка стомлюваність виникають вже в перші тижні після тотальної оваріектомії у 42-68% пацієнток. Нервово-психічні розлади проявляються у вигляді емоційної лабільності з дратівливість, плаксивість, порушенням сну, апетиту, зниженням або втратою лібідо.
Сухість піхви - дуже важливий симптом СПТО. Товщина і зволоженість плоского епітелію піхви залежать від естрогенів, і зниження їх концентрації в сироватці призводить до витончення і сухості слизової оболонки піхви. Диспареуния в поєднанні зі зниженням або втратою лібідо ведуть до сексуальної дисгармонії, а в деяких випадках до неможливості статевого життя.
Дефіцит естрогенів є причиною атрофічних змін в сечостатевій системі, які розвиваються у 40-60% пацієнток. Жінки зі СПТО нерідко скаржаться на часте сечовипускання, дизурія та імперативні позиви. Нетримання сечі при фізичному навантаженні часто супроводжує СПТО. Атрофічний вагініт, рецидивні цістоуретріта, нетримання сечі, ніктурія вкрай негативно позначаються на якості життя жінки.
Дефіцит естрогенів при СПТО призводить до прискорення процесів старіння, зниження тургору і витончення шкіри, швидкої появи зморшок, посиленню сухості і ламкості волосся, нігтів. До неспецифічним симптомам, які виникають після тотальної оваріектомії, відносяться болю в м'язи і суглобах, атрофічні кон'юнктивіти, ларингіти, ксеростомія, ранній розвиток глаукоми.
Особливому ризику піддається губчаста речовина внаслідок того, що його поверхня займає велику площу. Навіть після мінімальної або помірною травми може статися перелом кістки. Призначення ЗГТ відразу після операції може повністю блокувати втрату кісткової тканини, що виникає після видалення яєчників.
Гормональний фон і його корекція після гістеректомії
Синдром, що супроводжується недоліком естрогенів, може виникати не тільки після оваріектомії, але і після гістеректомії (ГЕ). Відомо, що гістеректомія, проведена в репродуктивному віці, несприятливим чином позначається на анатомо-функціональний стан яєчників, що призводить до зниження рівня естрадіолу і появі ознак естрогендефіцітного стану.
Даний симптомокомплекс, що виникає у значної частини пацієнток репродуктивного віку після видалення матки, що характеризується розвитком специфічного, псіхонейровегетатівного, сексуального, урогенітального, судинного та інших естрогендефіцітного станів, розглядається як синдром постгістеректоміі.
Провідним чинником в патогенезі синдрому постгістеректоміі є виникнення дефіциту яєчникових гормонів, тому з метою корекції даних симптомів застосовують ЗГТ. Деякі автори для цієї мети призначають монотерапію естрогенами. Однак при виборі гормонального препарату для купірування синдрому постгістероектоміі необхідно виходити з тієї гінекологічної патології, яка стала показанням для гістеректомії, супутньої екстрагенітальної патології, стану молочних залоз.
Замісна гормональна терапія після тотальної оваріектомії
Основним і найбільш патогенетично обґрунтованим методом лікування після тотальної оваріектомії є замісна гормональна терапія. Мета такої терапії - фармакологічна заміна втраченої гормональної функції яєчників.
У сучасних препаратах використовуються тільки натуральні гормони або їх аналоги в дозах, достатніх для лікування ранніх симптомів та профілактики віддалених наслідків. Призначення ЗГТ відразу після операції сприяє плавної адаптації організму жінки до умов гостро виникає дефіциту статевих стероїдів і попереджає розвиток постоваріектомірованного синдрому. На тлі прийому статевих гормонів сповільнюються процеси старіння шкіри, зменшуються або зникають афективні розлади, підтримується статевий потяг, поліпшується якість життя.
Тривалість курсу ЗГТ може бути різною. Вважається, що після оваріектомії мінімальний термін, на який призначається ЗГТ, становить 5-7 років. Вибір режиму терапії залежить від віку жінки, захворювання, що послужило причиною оперативного втручання, наявності факторів ризику, обсягу операції, а також особливостей клінічних ознак і результатів інструментального обстеження. Слід зазначити, що впливає на вазомоторні прояви СПТО слабшають або проходять через кілька місяців після початку лікування. Однак лікувальний і профілактичний ефект щодо серцево-судинної, кісткової і центральної нервової систем проявляється тільки при тривалій (протягом 3-5 років і більше) терапії.
Показання для проведення ЗГТ:
- приливи жару, нічна пітливість;
- депресії, порушення сну;
- сечостатеві (урогенітальні) порушення - діаспорян, сухість у піхві, прискорене сечовипускання, дизурія, нетримання сечі;
остеопороз.
ЗГТ рекомендована також особам з факторами ризику розвитку остеопорозу, серцево-судинних захворювань, хвороби Альцгеймера.
Абсолютними протипоказаннями до призначення ЗГТ є:
- естрогензалежні злоякісні пухлини: рак молочної залози, рак ендометрія;
- гострі тромбоемболічні захворювання вен;
- важкі захворювання печінки і нирок з порушенням їх функцій;
- патологічні кровотечі невідомого походження з статевих шляхів;
- встановлена чи підозрювана вагітність.
Перед назаначеніем ЗГТ проводяться огляд гінеколога, мамографія, цитологічне дослідження мазків з шийки матки, УЗД органів малого таза.
У складі сучасних препаратів ЗГТ використовуються переважно естрогени - 17β-естрадіол, естрадіол валерат, естріол. Перші 2 є активними естрогенами, що забезпечують стійкий лікувальний ефект і відсутність симптомів постоваріектоміі під час прийому препарату. Естріол - більш слабкий естроген, проте він має виражену позитивним впливом на слизову сечостатевого тракту і ефективний при лікуванні сечостатевих порушень. Є ще кон'юговані естрогени, отримані з сечі вагітних кобил. Вони надають біологічну дію, аналогічне натуральним естрогеном.
Існують різні способи введення ЗГТ в організм жінки: у вигляді пероральних таблеток, трансдермальною ЗГТ, вагінальних свічок і кремів, підшкірних імплантатів.
У жінок, щодо яких є протипоказання до призначення ЗГТ, застосовують рослинні і гомеопатичні препарати (клімактоплан, клімадіон, ременс, Клімакт-Хель, сигетин). Ці препарати позитивно впливають на вегето-судинні та нейропсихічні прояви СПТО, але не запобігають розвитку патології в серцево-судинної, кісткової, урогенітальної системах.