Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) - це захворювання, яке залишається одним з найменш вивчених, серед інших патологій интерстиция легких. При цьому типі альвеолита відбувається запалення легеневої интерстиция з його фіброзом. Страждають в тому числі, повітроносні шляхи, паренхіма легенів. Це негативним чином позначається на стані органів дихання, призводить до їх рестриктивним змін, порушення газообміну і дихальної недостатності, що стає причиною летального результату.
Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт також називають ідіопатичним легеневим фіброзом. Такий термінологією користуються переважно англійські фахівці (idiopathic pulmonary fibrosis), а також німецькі пульмонологи (idiopa-thische Lungenfibrose). У Великобританії ІФА називають "криптогенним фиброзирующим альвеолитом" (cryptogenic fibrosing alveolitis).
Терміни "криптогенний" і "ідіопатичний" мають деякі відмінності, але в зараз їх використовують як синоніми. Обидва ці слова означають, що причина хвороби залишається нез'ясованою.
Зміст статті:
- Епідеміологія та фактори ризику
- Структурні зміни в легенях
- Симптоми ідіопатичного фиброзирующего альвеолита
- Діагностика ідіопатичного фиброзирующего альвеолита
- Лікування ідіопатичного фиброзирующего альвеолита
- лікування ускладнень
- прогноз
Епідеміологія та фактори ризику
Статистичні дані, що відображають ступінь поширеності хвороби, вельми суперечливі. Передбачається, що обумовлені такі розбіжності урахуванням пацієнтів не тільки з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом, ні і з іншими идиопатическими інтерстиціальними пневмоніями (ПІП).
З 100 000 чоловіків з патологією стикається 20 осіб, а з 100 000 жінок - 13 осіб. У рік на кожні 100 000 чоловіків захворює 11 осіб, а на кожні 100 000 жінок - 7 осіб.
Хоча причини ідіопатичного альвеолита на сьогоднішній день невідомі, вчені не залишають спроб з'ясувати справжню природу походження хвороби. Є припущення, що патологія має генетичну основу, коли у людини простежується спадкова схильність до формування фіброзних тканин в легких. Трапляється це у відповідь на будь-яке пошкодження клітин органів дихання. Цю гіпотезу вчені підтверджують сімейним анамнезом, коли у кровних родичів простежується дане захворювання. Також на користь генетичної основи хвороби вказує те, що легеневий фіброз часто маніфестує у пацієнтів зі спадковими патологіями, наприклад, з хворобою Гоше.
Структурні зміни в легенях
Основними характеристиками морфологічної картини ідіопатичного фиброзирующего альвеолита є:
Наявність щільного фіброзу легеневої паренхіми.
Морфологічні зміни розподілені по плямистого неоднорідного типу. Така плямистість обумовлено тим, що в легенях чергуються ділянки здорових і пошкоджених тканин. Зміни можуть бути фіброзними, кістозними і за типом інтерстиціального запалення.
Верхня частина ацинуса рано включається в запальний процес.
В цілому гістологія легеневої тканини при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт нагадує аналогічну картину, що і при інтерстиціальної пневмонії.
Симптоми ідіопатичного фиброзирующего альвеолита
Найчастіше фиброзирующий ідіопатичний альвеоліт діагностується у пацієнтів старше 50 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Приблизне співвідношення становить 1,7: 1.
Пацієнти вказують на задишку, яка постійно посилюється. Хворий не в змозі зробити глибокий вдих (інспіраторна задишка), його переслідує сухий кашель без виділення мокротиння. Задишка виникає у всіх пацієнтів з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом.
Чим сильніше задишка, тим важчий перебіг хвороби. З'явившись одного разу, вона вже не проходить, а тільки прогресує. Причому її виникнення не має залежності від часу доби, від температури навколишнього середовища та інших факторів. Фази вдиху у пацієнтів вкорочені, а також як і фази видиху. Тому дихання таких хворих прискорене. У кожного з них спостерігається гіпервентіляціонний синдром.
Якщо людина хоче зробити глибокий вдих, то це призводить до виникнення кашлю. Однак розвивається кашель не у всіх хворих, тому в діагностичному плані він не представляє інтересу. У той час як у людей з хронічними обструктивними захворюваннями легень, з якої часто плутають ІФА, кашель буде присутній завжди. У міру прогресування хвороби, задишка призводить до того, що людина стає інвалідом. Він втрачає здатність вимовити довгу фразу, не може ходити і самостійно доглядати за собою.
Маніфест патології малопомітний. Деякі пацієнти відзначають, що фіброзуючий альвеоліт почав розвиватися у них по типу ГРВІ. Тому деякі вчені припускають, що захворювання може мати вірусну природу. Так як патологія розвивається повільно, людина встигає пристосовуватися до своєї задишки. Непомітно для себе, люди знижують свою активність і переходять до більш пасивної життя.
Продуктивний кашель, тобто кашель, який супроводжується виділенням мокроти, розвивається не більше ніж у 20% пацієнтів. У слизу може бути присутнім гній, особливо у тих пацієнтів, які страждають від важкої форми ідіопатичного фиброзирующего альвеолита. Ця ознака є небезпечним, так як вказує на приєднання бактеріальної інфекції.
Підвищення температури тіла і поява крові в мокроті для цього захворювання не характерно. Під час прослуховування легких, лікар аускультірует крепитации, які виникають в кінці вдиху. Якщо в мокроті з'являється кров, то пацієнт повинен бути направлений на обстеження з приводу раку легень. Це захворювання у пацієнтів з ІФА діагностується в 4-12 разів частіше, ніж у здорових людей, навіть тих, які курять.
До іншим симптомів ІФА відносять:
Болі в суглобах.
Болі в м'язах.
Деформації нігтьових фаланг, які починають нагадувати барабанні палички. Цей симптом зустрічається у 70% пацієнтів.
Крепітації в кінці вдиху стають інтенсивнішими, а в його початку будуть більш ніжними. Фахівці порівнюють кінцеву крепитацию з тріском целофану або зі звуком, який видається під час відкривання замка-блискавки.
Якщо на ранній стадії розвитку хвороби крепитации прослуховуються переважно в заднебазальних відділах, то в міру її прогресування скрипи будуть чутні по всій поверхні легенів. Чи не в кінці вдиху, а на всій його протяжності. Коли хвороба тільки почала розвиватися, крепітація може бути відсутнім при нахилі тулуба вперед.
Сухі хрипи вислуховуються не більше ніж у 10% пацієнтів. Найчастіше їх причиною стає приєднався бронхіт. Подальший розвиток хвороби призводить до виникнення симптомів дихальної недостатності, розвитку легеневого серця. Колір шкіри набуває попелясто-синюшний окрас, 2 тон над легеневою артерією посилюється, серцебиття частішає, шийні вени набухають, кінцівки набрякають. Кінцева стадія хвороби призводить до вираженого схудненню людини, аж до розвитку кахексії.
Діагностика ідіопатичного фиброзирующего альвеолита
Способи діагностики ідіопатичного фиброзирующего альвеолита на даний момент часу переглянуті. Хоча така методика дослідження, як відкрита біопсія легень дає максимально достовірний результат і вважається "золотим стандартом" діагностики, її практикують не завжди.
Це пояснюється суттєвими мінусами відкритої біопсії легень, серед яких: процедура инвазивная, коштує вона дорого, після її проведення лікування потрібно буде відкласти до тих пір, поки пацієнт не відновиться. Крім того, кілька разів біопсію провести не вдасться. Певної частини пацієнтів виконати її зовсім неможливо, так як зробити це не дозволяє стан здоров'я людини.
Базові діагностичні критерії, які були розроблені для виявлення идиопатического фиброзирующего альвеолита:
Інші патології интерстиция легких виключені. Маються на увазі захворювання, які могли бути спровоковані прийомом медикаментів, вдиханням шкідливих речовин, системним ураженням сполучної тканини.
Функція зовнішнього дихання знижена, газообмін у легенях порушений.
В ході проведення КТ виявляються двосторонні сітчасті зміни в легенях, в їх базальних відділах.
Інші хвороби не підтверджуються після виконання трансбронхиальной біопсії або бронхоальвеолярного лаважу.
До додаткових діагностичних критеріїв відносять:
Пацієнт старше 50 років.
Задишка виникає непомітно для хворого, посилюється при фізичному навантаженні.
Захворювання має тривалий перебіг (від 3 місяців і більше).
В базальних відділах легенів чутна крепітація.
Щоб лікар мав можливість виставити діагноз, необхідно знайти підтвердження 4 основних критеріїв та 3 додаткових. Оцінка клінічних критеріїв дозволяє визначити ІФА з високим ступенем ймовірність, аж до 97% (дані надані Raghu і співавторами), але сама чутливість критеріїв прирівнюється до 62%. Тому близько третини пацієнтів все-таки потребують виконання біопсії легенів.
Високоточна комп'ютерна томографія дозволяє підвищити якість обстеження легенів і полегшує діагностику ІФА, а також інших аналогічних патологій. Її дослідницька цінність прирівнюється до 90%. Багато фахівців наполягають на тому, щоб зовсім відмовитися від біопсії, за умови, що високоточна томографія виявила характерні для ідіопатичного альвеолита зміни. В даному випадку мова йде про "стільниковому" легкому (коли площа ураження становить 25%), а також про гістологічному підтвердженні наявності фіброзу.
Лабораторна діагностика глобального значення в плані виявлення патології не має.
Основні характеристики отриманих аналізів:
Помірне підвищення ШОЕ (діагностується у 90% пацієнтів). Якщо ШОЕ збільшується значно, то це може вказувати на ракову пухлину, або на гостру інфекцію.
Підвищення криоглобулинов і імуноглобулінів (у 30-40% пацієнтів).
Підвищення антинуклеарного і ревматоїдного фактора, але без виявлення системної патології (у 20-30% пацієнтів).
Підвищення сироваткового рівня загальної лактатдегідрогенази, що зумовлено підвищеною активністю альвеолярнихмакрофагів і альвеоцитов 2 типу.
Підвищення рівня гематокриту і еритроцитів.
Збільшення рівня лейкоцитів. Цей показник може бути ознакою приєднання інфекції, або ознакою прийому глюкокортикостероїдів.
Так як фіброзуючий альвеоліт призводить до порушень у функціонуванні легенів, важливо оцінити їх обсяг, тобто їх життєву ємність, загальну ємність, залишковий обсяг і функціональну залишкову ємність. При виконанні тесту коефіцієнт Тиффно буде перебувати в межах норми, або навіть підвищуватися. Аналіз кривої "тиск-об'єм" покаже її зміщення вправо і вниз. Це свідчить про зниження розтяжності легких і про зменшення їх обсягу.
Описаний тест відрізняється високою чутливістю, тому його можна застосовувати для ранньої діагностики патології, коли інші дослідження ще не дозволяють виявити будь-які зміни. Наприклад, газовий аналіз крові, проведений в стані спокою, не виявить будь-яких порушень. Зниження парціального напруги кисню артеріальної крові спостерігається тільки при фізичних навантаженнях.
Надалі гіпоксемія буде присутній навіть у стані спокою і супроводжуватися гипокапнией. Гіперкапнія розвивається тільки на кінцевій стадії хвороби.
При проведенні рентгенографії найчастіше вдається візуалізувати зміни ретикулярного або ретікулонодулярного типу. Вони будуть виявлені в обох легенів, в їх нижній частині.
Ретикулярна тканина при фіброзуючий альвеоліт стає грубою, в ній формуються тяжі, кістозні просвітлення діаметром 0,5-2 см. Саме вони формують картину "стільникової легені". Коли захворювання досягає термінальної стадії, можливо візуалізувати девіацію трахеї вправо і трахеомегалію. При цьому фахівці повинні враховувати, що у 16% пацієнтів рентгенологічна картина може зберігатися в межах норми.
Якщо у хворого в патологічний процес втягнута плевра, розвивається внутрігрудного аденопатия і стають помітні ущільнення паренхіми, то це може вказувати на ускладнення ІФА раковою пухлиною, або на іншу хворобу легенів. Якщо у пацієнта одночасно розвивається альвеоліт і емфізема, то легеневий обсяг може зберігатися в межах норми, або навіть бути підвищеним. Ще один діагностична ознака поєднання цих двох хвороб - це ослаблення судинного малюнка у верхній частині легенів.
Під час виконання високоразрешающей комп'ютерної томографії лікарі виявляють такі ознаки:
Нерегулярні лінійні тіні.
кістозні просвітлення.
Фокальні осередки зниження прозорості легеневих полів за типом "матового скла". Площа ураження легень становить 30%, але не більше.
Потовщення стінок бронхів і їх іррегулярностью.
Дезорганізація легеневої паренхіми, тракційні бронхоектази. Більшою мірою страждають базальні і підплевральні легких.
Якщо дані КТ оцінюються фахівцем, то діагноз буде вірний на 90%.
Це дослідження дозволяє розмежувати ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт з іншими захворюваннями, що мають подібну картину, серед таких:
Хронічний гіперчутливий пневмоніт. При цій хворобі у пацієнта відсутні "стільникові" зміни в легенях, помітні центролобулярние вузлики, а саме запалення зосереджено у верхній і в середній частині легенів.
Асбестоз. В цьому випадку у хворого формуються плевральні бляшки і паренхіматозні стрічки фіброзу.
Десквамативна інтерстиціальна пневмонія. Затемнення по типу "матового скла" будуть протяжними.
За даними комп'ютерної томографії можна скласти прогноз для пацієнта. Він буде краще для хворих з синдромом матового скла, а гірше для пацієнтів з ретикулярними змінами. Проміжний прогноз вказується для хворих зі змішаними ознаками.
Це пояснюється тим, що пацієнти з синдромом матового скла краще реагують на терапію глюкокортикостероїдами, що відбивається характерними ознаками при проведенні КТВР. Зараз лікарі в більшій мірі орієнтуються саме на дані комп'ютерної томографії при складанні прогнозу, ніж на інші методики (лаваж бронхів і альвеол, легеневі тести, біопсію легень). Саме комп'ютерна томографія дозволяє оцінити ступінь залучення паренхіми легких в патологічний процес. У той час як біопсія дає можливість досліджувати тільки певну ділянку органів.
Бронхоальвеолярний лаваж не слід виключати з діагностичної практики, так як він дає можливість визначити прогноз патології, її перебіг і наявність запалення. У лаваже при ІФА можна знайти підвищена чисельність еозинофілів і нейтрофілів. У той же час ця ознака характерний для інших захворювань легеневої тканини, тому переоцінювати його значення не слід.
Високий рівень еозинофілів в лаваже погіршує прогноз идиопатического фиброзирующего альвеолита. Справа в тому, що такі пацієнти найчастіше погано реагують на лікування кортикостероїдними препаратами. Їх застосування дозволяє знизити рівень нейтрофілів, але чисельність еозинофілів залишається як і раніше.
Якщо в лаважной рідини виявляються високі концентрації лімфоцитів, то це може вказувати на сприятливий прогноз. Так як їх підвищення часто відбувається при адекватну відповідь організму на лікування кортикостероїдами.
Трансбронхіальная біопсія дозволяє отримати лише невелику ділянку тканини (не більше 5 мм). Тому інформативна цінність дослідження знижена. Так як цей метод є відносно безпечним для пацієнта, то його практикують на ранніх стадіях розвитку хвороби. Біопсія дозволяє виключити такі патології, як саркоїдоз, гіперчутливий пневмоніт, ракові пухлини, інфекції, еозинофільну пневмонію, гістоцітоз, альвеолярний протеиноз.
Як було сказано, біопсія відкритого типу вважається класичним способом діагностики ІФА, вона дозволяє точно виставити діагноз, але спрогнозувати розвиток патології і її відповідь на майбутнє лікування за допомогою цього методу неможливо. Замістити відкриту біопсію можна торакоскопічної біопсією.
Це дослідження передбачає забір аналогічної кількості тканин, але тривалість дренажу плевральної порожнини не така тривала. Це дозволяє скоротити час перебування пацієнта в лікарні. Ускладнення від торакоскопічної процедури розвиваються рідше. Як показують дослідження відкриту біопсію недоцільно призначати всім пацієнтам без винятку. Вона реально потрібно тільки 11-12% хворих, але не більше.
У міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду ІФА визначається як "J 84.9 - Інтерстиційна легенева хвороба, неуточнена".
Діагноз може бути сформульовано таким чином:
ІФА, рання стадія, дихальна недостатність 1 ступеня.
ІФА на стадії "стільникової легені", дихальна недостатність 3 ступеня, хронічне легеневе серце.
Лікування ідіопатичного фиброзирующего альвеолита
Дієві методи лікування ІФА на даний момент часу не розроблені. Тим більше що дати висновок з приводу ефективності результатів терапії складно, так як дані про природному перебігу хвороби мінімальні.
Лікування базується на застосуванні препаратів, що знижують запальну реакцію. Використовуються кортикостероїди і цитостатики, які впливають на імунітет людини і сприяють зменшенню запалення. Така терапія пояснюється припущенням, що ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт розвивається на тлі хронічного запалення, яке тягне за собою фіброз. Якщо цю реакцію придушити, то можна не допустити утворення фіброзних змін.
Є три можливих напрямки терапії:
Лікування тільки глюкокортикостероидами.
Лікування глюкокортикостероїдами з азатіоприном.
Лікування глюкокортикостероїдами з циклофосфамідом.
Міжнародний консенсус, проведений у 2000 році, радить використовувати в лікуванні саме 2 останніх схеми, хоча доводи на користь їх ефективності в порівнянні з монотерапією глюкокортикостероидами відсутні.
Багато лікарів на сьогоднішній день призначають глюкокортикостероїди для прийому всередину. У той час як домогтися позитивних результатів вдається тільки у 15-20% пацієнтів. Краще реагують на подібну терапію особи молодше 50 років, переважно жінки, якщо у них в лаваже з бронхів і альвеол виявляються підвищені значення лімфоцитів, а також діагностовано зміни по типу матового скла.
Рекомендації з лікування ІФА:
Призначення Преднізолону або іншого стероїдного препарату в тій же дозі:
0,5 мг / кг маси тіла, 1 раз на добу протягом 28 днів.
0,25 мг / кг маси тіла, 1 раз на добу протягом 8 тижнів. (Дозування зменшують по 0,125 мг / кг на добу або по 025 мг / кг через день.)
Доповнення терапії азатіоприну. Максимальна добова доза становить 150 мг на добу. Розраховують її за 2-3 мг / кг маси тіла.
Як варіант, терапія Преднізолоном може бути доповнена циклофосфамід. Призначають пацієнтам з 2 мг / кг маси тіла. Добова доза не повинна перевищувати 150 мг. Стартова доза становить 25-50 мг на добу. Її плавно збільшують на 25 мг кожну 1 або 2 тижні. Підвищення триває до тих пір, поки добова доза не досягне максимальної.
Лікування повинно тривати не менше півроку. Щоб оцінити його ефективність звертають увагу на симптоми хвороби, на результати рентгенографії і інших методик. Під час лікування потрібно стежити за самопочуттям пацієнта, так як подібна терапія пов'язана з високим ризиком розвитку ускладнень.
Циклофосфамід - це алкілуючі цитостатик, який знижує активність імунітету за рахунок зменшення рівня лейкоцитів в організмі. Особливо помітно падіння чисельності лімфоцитів.
Азатіоприн - це його пуриновий аналог. Він блокує вироблення ДНК, викликає лимфопению, сприяє зниженню Т- і В-лімфоцитів, протистоїть продукції антитіл і натуральних клітин-кілерів. Азатіоприн на відміну від циклофосфаміду не так сильно знижує імунітет, але сприяє купірування запалення. Це можливо за рахунок придушення продукції простагландинів, а також препарат перешкоджає проникненню нейтрофілів в область запалення.
Є й такі фахівці, які виступають проти застосування цитостатиків в лікуванні ІФА. Вони обґрунтовують це тим, що ймовірність розвитку ускладнень при такій терапії вкрай високий. Це особливо актуально в разі застосування циклофосфаміду. Найчастішим побічним ефектом є панцитопенія. Якщо тромбоцити падають нижче 100 000 / мл, або рівень лімфоцитів опускається нижче 3 000 / мл, то дозування препаратів знижують.
Крім лейкопенії лікування циклофосфамідом пов'язане з розвитком таких побічних ефектів, як:
Рак сечового міхура.
геморагічний цистит.
стоматит.
порушення стільця.
Висока сприйнятливість організму до інфекційних захворювань.
Азатіоприн, в свою чергу, може стати причиною порушень у функціонуванні органів травної системи, а також він є гонадо- і тератотоксічним препаратом.
Якщо пацієнту все-таки були призначені цитостатики, то щотижня він повинен буде здавати кров на загальний аналіз (протягом перших 30 днів від початку лікування). Потім кров здається 1-2 рази на 14-28 днів. Якщо терапія проводиться з використанням циклофосфамід, то щотижня хворий повинен приносити сечу на аналіз. Важливо оцінювати її стан і контролювати появу крові в урине. Такий контроль в лікуванні вдома здійснити буває складно, тому подібну схему терапії застосовують не завжди.
В якості альтернативи для лікування ІФА застосовують антіфіброзним препарати, а саме: Колхицин, Інтерферони, Пірфенідон, D-пеніциламін.
D-пеніциламін - це перший антіфіброзним препарат, який почали застосовувати для лікування ІФА. Він не дає формуватися поперечним зв'язків колагену, тому фібрин не може утворюватися. Максимальну ефективність це засіб показує в терапії фіброзірующіх альвеолитов, які розвиваються на тлі системних патологій сполучної тканини. У сучасній практиці це засіб використовують не часто, так як воно здатне викликати ряд побічних ефектів, наприклад, нефротичний синдром. Якщо терапія хворому показана, то йому призначають по 0,3 г на добу протягом 3-5 місяців, а після по 0,15 г на добу протягом 1-1,5 років.
Вчені сподіваються, що застосування інтерферонів дозволить впоратися з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом. Вони перешкоджають проростанню фібробластів і матричного протеїну в клітини легеневої тканини.
Третій перспективний препарат для лікування ІФА - це Пірфенідон. Він блокує мітогеном ефекти цитокінів і зменшує вироблення екстрацелюлярного матриксу.
Ще один варіант лікування ІФА базується на використанні антиоксидантів, так як порушення співвідношення в системі "оксиданти-антиоксиданти" призводять до пошкодження і запалення тканини легенів. Хворим призначають Ацетилцистеин по 1,8 г / стуки протягом 3 місяців, а також вітамін Е по 0,2-0,6 г на добу.
Радикальний спосіб лікування патології - це трансплантація легень. Виживання хворих протягом 3 років після операції становить 60%. Однак багато пацієнтів з ІФА знаходяться в літньому віці, тому перенести таке втручання вони не можуть.
лікування ускладнень
Якщо у пацієнта розвивається інфекція органів дихання, то йому призначають антибіотики і антімікотікі. Лікарі наполягають на постановці таким хворим щеплення від грипу і від пневмококової інфекції. Терапія легеневої гіпертензії і декомпенсованого хронічного легеневого серця проводиться за відповідними протоколами.
Якщо у пацієнта маніфестує гіпоксемія, то йому показана терапія киснем. Це дає можливість знизити задишку і підвищити переносимість фізичних навантажень пацієнтом.
прогноз
Прогноз у пацієнтів з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом несприятливий. Середня тривалість життя таких хворих не перевищує 2,9 років.
Прогноз дещо краще у хворих жінок, у молодих пацієнтів, але лише за умови, що захворювання триває не більше року. Також покращує прогноз позитивну відповідь організму на лікування глюкокортикостероїдами.
Найчастіше пацієнти гинуть від дихальної і легенево-серцевої недостатності. Ці ускладнення розвиваються через прогресування ІФА. Також летальний результат може трапитися через рак легенів.