Простатектомія що це таке, види, наслідки / андрологія

Простатектомія - урологічна операція, яка має на увазі видалення передміхурової залози.

Показання до відкритої операції:

великий розмір передміхурової залози;
супутня патологія: камені сечового міхура або дивертикули;
неможливість виконання трансуретральної втручання.

Відкрита простатектомія виконується тільки в умовах стаціонару, після операції пацієнт, як мінімум, 10 - 14 днів перебуває на госпіталізації.

Оперативне втручання виконується під загальною або спинномозковою анестезією. При відкритої простатектомії часто потрібне переливання крові, так як интраоперационная втрата крові може бути значною.

До позитивних аспектів відкритої операції при патології простати відносять ефективність з точки зору відновлення нормального сечовипускання і усунення симптомів обструкції нижніх сечових шляхів.

Відносно недавно в великих клініках стали використовувати лапараскопічної простатектомію. В даний час застосування лапароскопічної простатектомії обмежена, так як необхідна апаратура є не у всіх медичних центрах.

види простатоектоміі

Виділяють відкриту просту простатектомію і радикальну. Відмінність простої операції від радикальної полягає в тому, що в першому випадку вилущують вузли аденоми передміхурової залози, а в другому - виконують видалення простати разом з частиною сечівника.

Розширена радикальна простатектомія передбачає більший обсяг операції (висічення лімфатичних вузлів, навколишніх тканин, насінних бульбашок), цю операцію роблять при раку простати.

До простатектомії вдаються, якщо менш інвазивні методи і лікарська терапія ДГПЗ були нерезультативним. Середній вік пацієнтів, яким виконується простатектомія, близько 60 років і старше.

важливо

Перевагою відкритої (простий) простатектомії проти ТУР (трансуретральної резекції) є повне видалення аденоми при прямій візуалізації надлобковим або позаділонной доступом.

Необхідно відзначити, що онконастороженість зберігається, так як залишається ризик розвитку раку передміхурової залози.

Відкрита простатектомія має 3 різних доступу: позаділонной, надлобковий і промежинний.

В яких випадках виконують відкриту простатектомію

Показання для простатектомії аналогічні з такими при трансуретральної резекції:

гостра затримка сечі;
постійні або рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів;
порушення відтоку сечі, що не можливо усунути малоінвазивної або медикаментозною терапією;
хронічна ниркова недостатність, підтримувана застоєм сечі в сечовому міхурі.

позаділонная простатектомія

Переваги простатектомії позаділонной доступом:

пряма візуалізація передміхурової залози і її вузлів;
можливість збереження анатомії сечовивідних шляхів;
пряма візуалізація залози після енуклеації вузлів для контролю кровотечі;
мінімальна травматизація сечового міхура.

Іноді, під час операції при цьому доступі відправляють тканину на гістологічний аналіз, і якщо отримують результат, який свідчить на користь раку простати, змінюють обсяг втручання (виконують розширену простатектомію).

Тривалість операції - близько 4 годин.

Переваги надлобковій простатектомії

Основною перевагою надлобковій простатектомії вважається краща візуалізація шийки сечового міхура і усть сечоводів, тому даний вид оперативного втручання кращий, якщо має місце наступне:

збільшена, опукла серединна частка;
дивертикул сечового міхура;
великий конкремент в сечовому міхурі.

Переваги простий перинеальной (промежностной) простатектомії

Переваги перинеальной простатектомії включають таке:

можливість хірургічного лікування простатичного абсцесу або кіст;
менш виражений післяопераційний больовий синдром;
збереження в цілості позаділонной простору;
краща переносимість у чоловіків, які страждають на ожиріння.

Операція триває близько 2,5 - 3 годин. В даний час використовується рідко.

Протипоказання до відкритої (простий) простатектомії

Відкрита (проста) проста простатектомія протипоказана при наявності раку передміхурової залози, тому перед вибором доступу виконується біопсія простати.

При серединної частці виконують надлобковую простатектомію, що вважається більш фізіологічним підходом.

Крім того, позаділонная простатектомія обмежує доступ до сечового міхура, що унеможливлює висічення дивертикула.

Перінеальний підхід небажаний для пацієнтів, у яких збереження сексуальної активності має провідне значення. При цьому типі втручання судинно-нервова анатомія промежини піддається значній травматизації.

Недоліки відкритих простих простатектомія

Відкрита простатектомія має ряд недоліків в порівнянні з трансуретральной резекцією передміхурової залози.

До них відносять:

велику травматичність;
тривалу госпіталізацію;
ризик інтраопераційного кровотечі;
нетримання сечі;
порушення еректильної функції.

Розглянемо відкриті (прості) простатектомії, за допомогою позаділонной або надлобкового доступу, при обсязі простати 75 г або більше.

важливо

При виконанні ТУР за 60 - 90 хвилин занадто велику залозу неможливо прооперувати, щоб нормалізувати адекватний відтік сечі. Більш тривала операція пов'язана з низкою ризиків.

Обсяг простати 75 г і більше вважається великим.

У чоловіків з супутньою патологією сечового міхура відкрита простатектомія залишається операцією вибору, також як і для пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату, при яких неможливо зайняти положення для виконання ТУР простати.

Що таке одномоментна і двухмоментное простатектомія

Іноді, при гострій затримці сечі, накладають епіцістостому - трубку в сечовий міхур, а операцію відкладають до отримання результатів повного обстеження або до нормалізації клініко-лабораторних показників (купірування запалення, нормалізація рівня сечовини, креатиніну, цукру та ін.). Найчастіше - простатектомія - планове хірургічне втручання, і тоді операцію проводять в один етап.

профілактика ускладнень

Щоб знизити ризики під час операції і в післяопераційному періоді, необхідно, щоб пацієнт був повністю обстежений.

Важливим вважається виключення раку простати перед виконанням простатектомії у пацієнтів з симптомами инфравезикальной обструкції.

Всі пацієнти повинні здати кров на ПСА (простатспецифічний антиген) і пройти пальцеве ректальне дослідження простати. При підозрі на рак, після виконання ТРУЗІ (трансректального ультразвукового дослідження), виконується біопсія простати.

Лабораторні та інструментальні дослідження перед простатектомією з приводу ДГПЗ

загальний аналіз сечі і посів на флору;
загальний аналіз крові;
електроліти крові;
коагулограма;
цукор крові;
кал на я / г;
кров на ВІЛ, гепатити В і С, сифіліс методом ІФА;
ТРУЗІ;
рентгенографія або флюорографія легень;
ЕКГ.

У деяких випадках виконують цістоскопіческое дослідження, яке діагностує стриктуру уретри, камені, дивертикули сечового міхура, вибухає серединну частку простати. Результати цистоскопії допомагають визначитися з доступом.

Передопераційні дослідження нижніх сечовивідних шляхів можуть включати в себе КУДІ (урофлоуметрію та ін.).

Перед операцією потрібно припинити прийом антикоагулянтів (Варфарин, Аспірин, Кардіомагніл, Тромбоасс, препарати з групи НПЗЗ, це допоможе знизити ризики в результаті коагулопатії.

Пацієнт повинен знати, що існує ймовірність наступних несприятливих ефектів після операції:

нетримання сечі;
еректильна дисфункція;
ретроградна еякуляція (відсутність сперми при виверженні через закидання її в сечовий міхур);
приєднання інфекції в післяопераційний період;
необхідність переливання крові через кровотечі.

Крім того, як і при всіх відкритих операціях, є ризик тромбозу глибоких вен і тромбоемболії.

Безумовно, ймовірність розвитку ускладнень вище у пацієнтів з супутньою патологією.

Лапароскопічна роботизована проста простатектомія

Перша роботизована операція була виконана в 2002 році, і більшість досліджень показують, що лапароскопічна простатектомія є можливою альтернативою відкритої операції з видалення простати. Однак цей метод вимагає необхідного обладнання та високої кваліфікації спеціально навченого персоналу.

Кількість ускладнень менше, а відновлювальний період після даного втручання - коротше.

Лікар під час роботизованою простатектомії управляє технікою за допомогою комп'ютера.

Простатектомія Да Вінчі має велику вартість, ніж звичайна.

Післяопераційний період після простатектомії

Важливим моментом вважається налагодження системи зрошення для адекватного відведення сечі, видалення згустків, фібрину, слизу, некротической маси з сечового міхура і подачі антисептичних розчинів. Сечовий міхур дренується з 2-х сторін (трансуретрально і трансабдоминально).

Рідина надходить у сечовий міхур зі швидкістю 60 кап. / Хв., Що є профілактикою для інфікування і розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу. Через 3 доби зрошувальну систему знімають.

Іноді пацієнта виписують з епіцістостоми додому, і тоді її видаляють в амбулаторних умовах. Як правило, свищ закривається протягом 7 - 10 днів, а нормальне сечовипускання відновлюється.

Шви знімають на 10 добу. Для профілактики вторинної інфекції призначається антибактеріальний препарат широкого спектра дії, або з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотика.

У першу добу після операції прийом їжі виключений, можна тільки пити воду, в подальшому - харчування щадне, з виключенням дратівливих продуктів.

Для поліпшення роботи кишечника в раціон додають відварені овочі, кисломолочні продукти, запарений чорнослив. Поступово вводять нежирне протерті м'ясо / курку, рибу і яйця. Після нормалізації роботи кишечника (стілець регулярний, оформлений) переходять до звичайного режиму харчування, але виключають гостре, солоне, кисле, алкоголь.

Зверніть увагу

Незважаючи на виконане хірургічне втручання, раз на рік пацієнт повинен проходити ТРУЗІ і здавати кров на ПСА.

Відновлювальний період після операції може зайняти до 2 місяців, категорично заборонено піднімати тяжкості.

Вставати з ліжка після операції можна через 2 - 3 доби, до звичних фізичних навантажень можна повернутися після повного відновлення.

У післяопераційному періоді для профілактики грижеобразованія рекомендовано носити спеціальний бандаж, його одягають в положенні лежачи. Постійно носити його не треба, тільки під час рухової активності.

Ускладнення простий (відкритої) простатектомії

Післяопераційні ускладнення після надлобковій і позаділобковой простатектомії включають кровотеча, нетримання сечі і освіту уріноми (сечового затека).

Інфекційно-запальні процеси, в тому числі, цистит і орхоепідідіміт, зустрічаються рідко, так як проводиться антибактеріальна терапія.

Оскільки ризик пошкодження зовнішнього сфінктера сечі мінімальний під час надлобковій і позаділобковой простатектомії, стресове нетримання сечі або повне нетримання сечі - рідкісне, але можливе ускладнення.

Еректильна дисфункція розвивається у 2 - 3% пацієнтів після простатектомії надлобковим доступом.

Залежно від ступеня вираженості нетримання сечі до операції, післяопераційний нетримання може бути присутнім протягом декількох тижнів або місяців.

радикальна простатектомія

Мета радикальної простатектомії - повне вилікування пацієнта від місцево-поширеного раку передміхурової залози. Рідше ця операція використовується в якості паліативної заходи для видалення частини пухлини, щоб підвищити ефективність консервативних методів терапії.

Операцію виконують позаділонной, промежинним і лапароскопічним доступом.

важливо

Вважається, що радикальна простатектомія - хороший спосіб лікування хворих з раком простати, чия очікувана тривалість життя більше 15 років.

Показання до даної операції:

стадія онкологічного процесу Т1аG1-G2; Т1аG3; Т1в - Т2С; Т3а.

При стадії Т3а додатково розглядаються наступні аспекти:

немає проростання раку в капсулу;
кількість балів за шкалою Глісон менше 8;
рівень простатспецифического антигену менше 20 нг / мл.

Протипоказання до радикальної простатектомії наступні:

є можливість провести консервативну терапію, яка буде не менш ефективна в даному випадку;
стадія Т1 зі ступенем диференціювання клітин менше 7 балів за Глісон;
очікувана тривалість життя менше 15 років з встановленої стадією Т1а.

При стадії Т3в, проростанні капсули, кількістю балів по Глісон більше 8 або рівнем ПСА більше 20 нг / мл, виявленні метастазів в лімфатичних вузлах при будь-Т - прогноз на ефективність операції сумнівний.

Які переваги у радикальної простатектомії перед іншими методами лікування

Перерахуємо переваги радикальної простатектомії:

можливість видалення всього новоутворення;
встановлення точної стадії пухлинного процесу;
одночасне видалення аденоматозних вузлів;
усунення клінічних проявів обструкції нижніх сечових шляхів, відновлення нормального сечовипускання;
усвідомлення пацієнтів того факту, що на даному етапі пухлина видалена;
зниження рівня ПСА до 0 нг / мл.

Недоліки способу:

післяопераційна летальність;
великий обсяг втручання;
більший ризик ускладнень.

Найчастіше радикальна простатектомія виконується позаділонной доступом. При необхідності, прибирають тазові лімфатичні вузли.

Промежностная простатектомія не дає можливості видалення тазових лімфатичних вузлів.

Чи зберігається еректильна функція після радикальної простатектомії

Це залежить від того, використовувалася нервосберегающей техніка чи ні. Якщо збереглася функціональна здатність кавернозних судинно-нервових пучків, то ведення статевого життя можливо.

Чи можна зберегти статеву функцію після операції, залежить від кількох факторів:

за даними біопсії, ракові клітини відсутні в верхівці і в заднебокових відділах простати;
ПСА менше 10 нг / мл;
до операції проблем з потенцією не було.

Прогнози на 5-річну безрецидивную виживання після виконання радикальної простатектомії, за різними джерелами, від 69 до 87%.

Якщо операція виконувалася на більш пізніх стадіях, розглядається питання про променевої терапії, брахітерапії, прийомі гормональних препаратів, біорхектоміі тощо. Це питання вирішується на онкоконсіліуме.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач