Лікарський гепатит що це таке? Причини, симптоми, лікування / гастроентерологія

Лікарським гепатитом називають реактивне запалення паренхіми печінки, яке виникає на тлі прийому препаратів, що володіють гепатотоксичними властивостями (здатністю отруювати клітини печінки).

Це досить небезпечна ситуація, яка в ряді випадків ставить клініцистів перед проблемою вибору, так як деякі лікарські засоби з одного боку є незамінними при лікуванні певних захворювань, з іншого - мають побічні гепатотоксичними властивостями.

Зверніть увагу

Патологію ще називають медикаментозним гепатитом.

Загальні дані

Лікарський гепатит викликають або певні лікарські засоби, або продукти їх метаболізму.

Ця патологія при лікуванні різних категорій хвороб виникає в 1-28% клінічних випадків. В 12-25% випадків лікарський гепатит, в свою чергу, провокує виникнення:

цирозу печінки різного ступеня вираженості;
печінкової недостатності.

Жінки хворіють лікарським гепатитом в 2-3 рази частіше, ніж чоловіки. Захворюваність медикаментозним гепатитом серед дітей і людей похилого віку при лікуванні деяких хвороб перевищує захворюваність в дорослому віковій групі (в першому випадку - через делікатність гепатоцитів, у другому - через часткову вікової зношеності печінки).

Співвідношення здорових і хворих на туберкульоз лікарським гепатитом людей практично однаково у всьому світі.

Причини і розвиток захворювання

Печінка сама по собі є органом, який "спеціалізується" на нейтралізації / знешкодженні та елімінації (виведення) синтетичних і біологічних отруйних речовин, що надходять в цей орган з усього організму. Переробка та утилізація токсинів відбувається завдяки дії ферментативної обезвреживающей системи печінкових клітин. Цей процес - досить складний і відбувається в кілька етапів: токсичні речовини частково "переробляються" і тільки потім виводяться у вигляді метаболітів - проміжних продуктів біотрансформації. але з'єднання, які утворюються в процесі "переробки" надходять в печінку відходів життєдіяльності організму, можуть мати ще більш сильними властивостями біологічних токсинів, ніж їх попередники - зокрема, токсичними для гепатоцитів (клітин печінки). Своєчасне виведення їх з організму вберігає клітини і тканини від токсичної дії метаболітів.

У налагодженій системі виникає збій, якщо знешкоджують ферментативні системи виснажуються. Причини, які до цього призводять, такі:

затяжне вживання гепатотоксичних лікарських засобів;
їх регулярно повторюється прийом (якщо лікування того чи іншого захворювання призначено курсами з повтором);
прийом високих доз лікарських засобів, якщо цього вимагає позаштатна клінічна ситуація;
неконтрольоване вживання таких ліків (без проведеного скринінгу крові і сечі);
раніше перенесені захворювання печінки.

На тлі застосування гепатоксіческіх препаратів медикаментозний гепатит здатний розвиватися від декількох діб до декількох років. Описані випадки розвитку блискавичної форми медикаментозного гепатиту - він розвивався в перші кілька годин з моменту прийому одного або декількох ліків, які є токсичними для печінки.

Також виділені захворювання і стани, які сприяють швидшому виникненню лікарського гепатиту і його протіканню в більш важкій клінічній формі. Найпоширеніші чинники це:

хронічний гепатит;
вірусний гепатит;
аутоімунний гепатит;
асцит (вільна рідина в черевній порожнині) будь-якого походження;
згубні звички (особливо спостерігаються протягом тривалого періоду часу) - куріння, вживання спиртних напоїв і наркотичних засобів;
робота з токсичними розчинниками, особливо з тими, що мають підвищені летючі властивості;
перебування (навіть короткочасне) в атмосфері отруйних газів;
недолік харчування (особливо дефіцит білка в харчовому раціоні);
перманентні (постійні) стресові ситуації;
гостра і хронічна ниркова недостатність;
гостра і хронічна серцево-судинна недостатність;
хвороби крові та кровеобразующей системи.

Також ризик виникнення і посилення медикаментозного гепатиту посилюється при таких станах, як:

період реабілітації після тривалих складних порожнинних операцій;
період відновлення після важких захворювань (в тому числі гострих);
ураження організму злоякісною пухлиною, особливо ускладнений метастазированием в печінку;
раніше проведені хіміотерапія і променева терапія;
затяжні хронічні хвороби;
комбіновані хронічні хвороби (наприклад, одночасно протікають ішемічна хвороба серця і виразкова хвороба 12-палої кишки);
аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак).

Зверніть увагу

У ряді випадків знешкоджують ферментативні системи працюють в нормальному режимі, а отруєння організму метаболітами відбувається через те, що порушується (сповільнюється) їх виділення.

Найбільш поширені препарати, що викликають лікарський гепатит

До препаратів, здатним спровокувати найбільш виражений гепатотоксический ефект, відносяться наступні групи медикаментозних засобів:

протитуберкульозні препарати (ізоніазид, рифампіцин);
антибактеріальні препарати. Серед них практично всі групи містять високотоксичні по відношенню до печінки медикаментозні засоби: тетрациклін (діксіціклін, хлортетрациклин, тетрациклін), пеніциліни (бензилпеніциліну натрієва сіль, амоксицилін), макроліди (еритроміцин);
сульфаніламідні засоби (Сульфаметоксазол, особливо в поєднанні з триметопримом, сульфадиметоксин);
гормональні препарати - в першу чергу стероїдні гормони (преднізолон) і оральні контрацептиви (естрогено- і прогестіносодержащіе);
нестероїдні протизапальні засоби (Диклофенак, напроксен, ібупрофен);
препарати, що володіють протисудомну і протиепілептичну дію (Фенітоїн, карбамазепін, карбалекс, клоназепам);
антімікотікі, або протигрибкові препарати (амфотерицин В, гризеофульвін, фторцітозін);
діуретики, або сечогінні (гідрохлортіазид, гіпотіазид, фуросемід);
цитостатики, або препарати, які гальмують безконтрольний ріст і розвиток клітин (метотрексат);
антиаритмики (Новокаїнамід, дизопірамід);
препарати для лікування цукрового діабету (Глібенкламід, метформін);
засоби для купірування явищ виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки (омепразол, рабепразол).

На даний момент виділено понад тисячу назв медикаментозних препаратів, які здатні спровокувати виникнення лікарського гепатиту. При одночасному застосуванні навіть 2-3 таких препаратів їх токсичну дію посилюється з можливістю трансформації в медикаментозний гепатит. А одночасне призначення 6 таких препаратів збільшує ймовірність пошкодження печінкових клітин до 80%.

Симптоми лікарського гепатиту

Медикаментозний гепатит здатний проходити в двох формах:

гострої - така форма розвивається раптово, на тлі клінічного благополуччя, ознаки токсичного ураження печінки наростають протягом короткого часу і так само швидко здатні привести до розвитку ускладнень;
хронічної - спочатку метаболіти (похідні) лікарських засобів накопичуються в організмі (особливо ті, у яких довгий період напіврозпаду), потім починають діяти деструктивно на клітини печінки.

Зі свого боку, серед гострих лікарських гепатитів виділені:

холестатичні - через деструктивного процесу в дрібних жовчних протоках печінки розвивається застій жовчі з усіма наслідками, що випливають;
цитолитические - проходять з омертвінням і розпадом гепатоцитів, а також з жирової формою гепатоза (незапального захворювання, що характеризується заміщенням нормальної паренхіми печінки жировою тканиною);
змішані - однаково страждають жовчні протоки і печінкові клітини.

У ряді випадків без знання анамнезу (історії) хвороби лікарський гепатит запідозрити важко, так як він проходить з типовою симптоматикою інших гепатитів.

Клінічна картина лікарського досить яскрава - симптоми різноманітні за своїм прояву. Найпоказовіші прояви лікарського гепатиту це:

болю в животі;
втрата апетиту;
нудота з країни, що приєднується блювотою;
відрижка з присмаком жовчі;
свербіж шкіри (іноді нестерпний, що супроводжується інтенсивним розчісуванням шкіри пацієнта);
пронос, що змінюється запором.

Характеристики болів:

локалізуються в правому підребер'ї. Однієї або декількох точок болючості не спостерігається - зі слів пацієнта, "болить вся печінку";
іррадіація не характерна;
за характером - досить різноманітні: ниючі, що стискають, що тиснуть (в останньому випадку пацієнт характеризує відчуття "Немов камінь в боці лежить"). Іноді може виникати навіть не хворобливість, а виражене невизначене відчуття дискомфорту в правому підребер'ї;
за силою розвитку - на початку захворювання досить помірні, далі наростаючі, але толерантні. Сильний больовий синдром виникає внаслідок розвитку ускладнень;
по тривалості больового нападу - на початку захворювання проявляються у вигляді спорадичних нападів неінтенсивних болів. Далі проміжки між болями зменшуються, і хворий скаржиться на практично постійний біль у правому підребер'ї, то стихає, то підсилюється.

При подальшому розвитку лікарського гепатиту починають проявлятися загальні неспецифічні порушення з боку організму:

прогресуюча (хоч і не швидко) втрата ваги;
наростаючий занепад сил;
незрозуміла стомлюваність, несумірна з виконаними навантаженнями;
зниження працездатності - як розумової, так і фізичної.

Зверніть увагу

Нерідко чотири останніх симптому скидають просунутих і трохи розбираються в медицині пацієнтів в паніку, так як нагадують загальні зміни, що спостерігаються при ураженні того чи іншого органу злоякісною пухлиною.

Загальні зміни пояснюються тим, що уражена токсинами печінка не здатна в повній мірі виконувати свою дезінтоксикаційну роль, і "недообработанние" метаболіти, потрапляючи з током крові в головний мозок, пригнічують функції його центрів.

У ряді випадків описаним змінам (зокрема, місцевим) передує так званий продромальний період з астенізація (схудненням і подальшим виснаженням пацієнтів) і алергічними проявами. Такі ознаки повинні насторожити клініцистів, якщо на тлі нормальної реактивності у пацієнта з'являються раптові алергічні реакції - причину слід шукати в первинних порушення не з боку імунної системи, а з боку печінки.

діагностика

Прояви лікарського гепатиту досить яскраві і на тлі прийому гепатотоксичних ліків дозволяють досвідченому клініцисту поставити попередній діагноз. Додаткові методи обстеження рекомендується провести для підтвердження діагнозу, а також з метою диференціальної діагностики з іншими видами гепатитів.

При огляді пацієнта виявляється наступне:

шкіра, склери і видимі слизові оболонки можуть бути жовтяничними, але це не постійна ознака;
на шкірі видно сліди розчісування;
язик обкладений жовтуватим нальотом. Якщо у пацієнта розвинулася цитолитическая форма лікарського гепатиту, наліт буде білим;
при прогресуванні патології візуально відзначається схуднення пацієнта (підтверджується зважуванням);
у схудлих пацієнтів і людей з астенічним типом статури при запущених формах медикаментозного гепатиту печінка буде випирати в правому підребер'ї.

При пальпації живота (промацує) зазначаються такі дані:

спостерігається не тільки хворобливість в правому підребер'ї при глибокій пальпації, але і чутливість шкіри передньої черевної стінки в проекції печінки при поверхневому промацує;
відзначається збільшення печінки, при прогресуванні захворювання її край виходить з-під реберної дуги справа, він нееластичний, поверхня печінки щільна, в більшості випадків однорідна.

При перкусії живота (простукуванні):

підтверджується виходження краюпечінки з-під реберної дуги;
якщо обстеження проводиться в той момент, коли хворого мучить запор, над кінцевим відділом лівої ободової кишки - притуплення звуку через скупчення калових мас.

Аускультація живота (прослуховування фонендоскопом) інформативна:

при проносі - наголошується посилення кишкових шумів, в животі "бурчить";
при запорах - ослаблення перистальтики.

У разі розвитку жовтяниці також зазначаються:

світлий відтінок калу - через порушення виведення жовчі в 12-палої кишки і її жовчних пігментів, в нормі що забарвлюють кал в характерний коричневий колір;
потемніння сечі (через характерного відтінку симптом називається "сеча кольору пива") - спостерігається через посиленого надходження жовчних пігментів в кров, а потім при її фільтрації нирками - в сечу.

Дані інструментальних методів діагностики при лікарському гепатиті не є специфічними, але їх залучають для отримання більш повної діагностичної картини. Застосовують такі методи, як:

оглядова рентгеноскопія і -грАфія - дозволяє виявити збільшення печінки і запідозрити гепатит. Метод малоинформативен при тих лікарських гепатитах, які не супроводжуються збільшенням печінки або супроводжуються їм тільки при прогресуванні хвороби або при її ускладненнях;
ультразвукове дослідження органів печінки (УЗД) - з його допомогою можна побачити збільшення печінки і дифузні зміни в ній, але не можна судити про причини таких змін;
комп'ютерна томографія (КТ) - завдяки комп'ютерним зрізах метод дозволяє уточнити, чи є зміни в печінці локальними (в певному місці) або дифузними (по всьому органу), але так само не дозволяє судити про їх причини;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) - її можливості ті ж, що і у комп'ютерній томографії.

Більш високу значимість в діагностиці лікарського гепатиту представляють лабораторні методи діагностики:

біохімічні проби печінки - при лікарському гепатиті фіксують підвищення активності трансаміназ (АСТ і АЛТ), лужної фосфатази, збільшення кількості білірубіну, а також деяких фракцій глобулінів;
загальний аналіз крові - так як лікарський гепатит має незапальне походження, то реактивне збільшення лейкоцитів буде незначним;
коагулограма - змінюється час згортання крові;
загальний аналіз сечі - в ній фіксується підвищена концентрація жовчних пігментів, а також еритроцитів і білка;
копрограмма - при дослідженні калу визначають відсутність жовчних пігментів.

Зверніть увагу

У ряді випадків лікарський гепатит можна діагностувати тільки за допомогою лабораторних методів дослідження.

Диференціальна діагностика

Лікарський гепатит слід відрізняти від таких захворювань, як:

вірусний гепатит;
гострий холецистит;
жовчнокам'яна хвороба;
злоякісне ураження печінки;
злоякісне утворення в підшлунковій залозі.

При проведенні диференціальної діагностики важливу роль відводять анамнезу (історії) захворювання, а також пошуку причинно-наслідкових зв'язків (так, лікарський гепатит розвивається на тлі прийому гепатотоксичних препаратів, вірусний гепатит - після медичних маніпуляцій, статевого контакту (в залежності від його форми) і так далі).

ускладнення

Лікарський гепатит може спровокувати ряд ускладнень. Найбільш часто зустрічаються це:

цироз печінки. До нього дуже швидко призводить гостро розвивається медикаментозний гепатит, при якому відбувається масоване омертвіння паренхіми печінки, згодом заміщаються сполучною тканиною;
печінкова недостатність, яка, в свою чергу, при несприятливих обставинах здатна розвинутися в печінкову кому;
порушення вуглеводного обміну.

Лікування лікарського гепатиту

Лікування лікарського гепатиту слід почати з негайної відміни того препарату, який імовірно викликав ураження печінки. Для продовження лікування основного захворювання лікар може призначити безпечний аналог. Самостійно робити заміну пацієнтові заборонено.

В основі лікування медикаментозного гепатиту лежить:

виведення ліки, який спровокував поразку гепатоцитів, і його метаболітів (дезінтоксикаційна терапія);
захист гепатоцитів і відновлення вже пошкоджених клітин печінки.

З метою дезінтоксикаційної терапії призначаються:

інфузійна терапія;
плазмафарез;
у важких випадках, при відсутності належного ефекту від вище зазначених методів і при погіршенні стану хворого - гемодіаліз.

Як інфузійної терапії застосовують внутрішньовенне крапельне введення:

білкових препаратів;
сольових розчинів;
електролітів;
компонентів крові (свіжозаморожена плазма).

Під час плазмафарез проводиться забір крові з кровоносного русла, його очищення і повернення назад в кровоносне русло.

гемодіаліз - це очищення крові, яке проводиться з підключенням пацієнта до апарату "штучна нирка".

З метою відновлення пошкоджених гепатоцитів застосовуються медикаментозні засоби гепатопротекторного ряду (Есенціальні фосфоліпіди, метіонін і так далі).

Крім зазначених заходів, слід дотримуватися дієти, в основі якої:

часте дробове харчування з вживанням їжі малими порціями;
заборона прийому алкоголю;
виключення смажених і гострих страв;
обмеження (при необхідності - виняток) жирної їжі;
збалансоване вживання білкової та вуглеводної їжі;
вітамінотерапія (надходження вітамінів як з продуктами харчування, так і у вигляді аптечних вітамінокомплексов).

профілактика

Головні дії, завдяки яким можна уникнути розвитку лікарського гепатиту, це:

призначення будь-яких медикаментозних засобів виключно лікарем;
грамотне комбінування лікарських засобів;
спостереження за реакцією організму у відповідь на лікарську терапію;
якщо клінічна ситуація вимагає тривалого прийому лікарських засобів - регулярне дослідження трансаміназ.

важливо

Для попередження виникнення медикаментозного гепатиту слід оперативно реагувати на будь-яку реакцію організму на введений препарат і замінювати його на аналоги, для яких не характерно руйнівну дію на клітини печінки.

У разі призначення препаратів з можливим гепатотоксическим ефектом необхідно проходити курс превентивного (попереджувального) прийому гепатопротекторних препаратів. Також не слід ігнорувати дієтичне харчування, яке допоможе уберегти печінку від додаткового навантаження і заощадити її ресурси.

прогноз

Прогноз при лікарському гепатиті залежить від:

вираженості цитотоксичних властивостей препарату;
швидкості розвитку патології;
фонових захворювань печінки.

При виникненні блискавичних форм настає масивне омертвіння клітин печінки, яке призводить до цирозу і печінкової недостатності, а в особливо важкій клінічній ситуації - до печінкової коми та смерті.

Прогноз сприятливий, якщо гепатотоксическое засіб встигли скасувати ще до настання деструктивних змін в клітинах печінки.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант