гонорея

Лікування гонореї у чоловіків і жінок

Для неускладненій форми інфекції можливе лікування в амбулаторних умовах.

При диссеминированной гонококової інфекції та інших ускладненнях показана госпіталізація в стаціонар. Антибіотикотерапію проводять у всіх сексуальних партнерів.

Схеми лікування гонореї в різних країнах варіабельні.

Через резистентності до пероральних цефалоспоринів рекомендується використовувати тільки препарати першої лінії: комбінована терапія Цефтриаксоном і азитроміцин застосовується для лікування гонореї в Сполучених Штатах і Східній Європі. 

важливо

Комбінація з азитроміцин, порівняно з Доксицикліном, є кращою з-за більш зручного режиму дозування і повідомлень про збільшення стійкості до тетрацикліну в деяких зразках.

Неускладнена урогенитальная, аноректальная і глоточная гонококові інфекції

Основна схема з двома антибактеріальними препаратами виглядає наступним чином: Цефтриаксон 250 мг в / м плюс Азитроміцин 1 г внутрішньо одноразово.

На думку західних фахівців, призначення Цефтріаксона в дозі 250 мг в даний час більш обгрунтовано, в порівнянні з колишньою дозою в 125 мг, з огляду на резистентність. Не було знайдено ніяких переваг для дозування Цефтріаксона більше 250 мг. Цефтриаксон відрізняється безпекою та ефективністю у всіх груп осіб, в тому числі, у вагітних жінок.

Зверніть увагу

Огляд рекомендацій по антимікробному лікування неускладненій гонореї в 11 країнах Східної Європи показав, що Цефтриаксон в дозуванні 250-1000 мг одноразово внутрішньом'язово) - антимікробний препарат першої лінії. 

Дані свідчать про те, що пероральна доза цефіксиму 400 мг не забезпечує необхідного антибактеріального рівня, на відміну від 250 мг Цефтріаксона, і має більш низьку швидкість лікування при гонорейному фарингіті. 

Пероральні цефалоспорини: Цефподоксим і Цефуроксим, як показали дослідження, також поступаються ЦЕФТРІАКСОНУ і мають менше бажану фармакодинамику. Крім того, на підставі результатів GISP, опублікованих в липні 2011 року, з 2009-2010 років була виявлено зниження сприйнятливості до цефіксиму. У відповідь CDC випустила переглянуті клінічні рекомендації, які не включають пероральні цефалоспорини в якості лікування першої лінії. 

Через постійне збільшення резистентності до безлічі ліків, рекомендації з лікування CDC 2015 року полягають в наступному: 

  • Лікувати гонорею на будь-якому анатомічному ділянці за допомогою однієї внутрішньом'язової ін'єкції 250 мг Цефтріаксона плюс 1г Азитроміцину всередину.
  • Якщо Цефтриаксон недоступний, пацієнтам може бути призначена одна пероральна доза цефіксиму 400 мг плюс Азитроміцин 1 г всередину.

Альтернативні варіанти медикаментозного лікування

Альтернативні варіанти лікування включають Цефтизоксим 500 мг в / м, Цефокситин 2 г в / м з пробенецидом 1 г перорально, і Цефотаксим 500 мг в / м. Жодна з вищезгаданих схем не передбачає будь-яких додаткових переваг в лікуванні урогенітальної інфекції і може бути сумнівною при гонорейному фарингіті. 

У пацієнтів, які страждають на алергію на цефалоспорини, розглядається альтернативна комбінована терапія з одноразовою дозою Геміфлоксацин 320 мг перорально плюс Азитроміцин 2 г перорально, або Гентамицина 240 мг в / м плюс Азитроміцин 2 г перорально. 

Іншим альтернативним препаратом для пацієнтів, з непереносимістю цефалоспоринів, є Спектиномицин 2 г в / м. 

Якщо є алергія на Азитроміцин, використовують замість Доксициклин 100 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів, в якості альтернативного другого протимікробного засобу, в комбінації з Цефтриаксоном або цефіксимом. Однак слід пам'ятати про підвищення резистентності до тетрацикліну.

важливо

Монотерапія азитроміцин більше не рекомендується через стійкості гонококів до макролідів, а також тому, що в кількох дослідженнях зафіксовано невдачі лікування Азитроміцин. Штами N gonorrhoeae не є сприйнятливими до пеніцилінів, тетрациклінів або макролідів (наприклад, еритроміцин).

Гонококові інфекції глотки можуть бути більш складними для лікування, ніж інфекції, пов'язані з урогенітальною і аноректальної областях. 

дослідження

Вивчення цих схем антибіотиків включало 401 чоловіків і жінок у віці від 15 років до 60 років. Комбіновані методи лікування були дуже ефективні при лікуванні генітальних інфекцій гонореї. Було встановлено, що Гентамицин плюс Азитроміцин ефективні на 100%, а Геміфлоксацин плюс Азитроміцин ефективний на 99,5%. Обидві комбінації показали 100% ефективність проти гонококових інфекцій горла і прямої кишки. 

Необхідно відзначити велику кількість побічних ефектів від застосування даних препаратів, які включали диспепсичні розлади і біль в горлі.

Зверніть увагу

Фторхінолони для лікування гонореї не рекомендовані в США через зростання антибіотикорезистентності.

гонококовий артрит

Рекомендована терапія проводиться Цефтриаксоном по 1 г / сут. в / м або в / в плюс одноразово доза Азитроміцину 1 г всередину. Початкове лікування слід продовжувати ще протягом 1-2 днів після поліпшення симптомів.

Альтернативні схеми включають Цефотаксим або Цефтизоксим 1 г кожні 8 годин на / в плюс одноразова доза Азитроміцину 1 г всередину.

При лікуванні гонорейного артриту і дерматиту рекомендації CDC допускають приймати пероральний антибіотик, керуючись тестуванням на сприйнятливість, загальний курс тривалістю не менше 7 днів. 

гонококовий кон'юнктивіт

Рекомендації з лікування для дорослих - це одноразове введення Цефтріаксона 1 г в / м плюс Азитроміцин 1 г всередину, в поєднанні з місцевою терапією. 

Є схема Цефтриаксон 1 г в / в 2 р / сут. протягом 3 днів.

Гонорея, що ускладнилася запальними захворюваннями малого таза

Всі схеми, які використовуються для лікування запальних процесів тазових органів на тлі гонорейний інфекції, одночасно повинні бути ефективними проти N gonorrhoeae і C trachomatis, оскільки ендоцервікальную скринінг, який є негативним для цих організмів, не виключає інфекції верхніх відділів репродуктивного тракту.

Кращим режимом є разова доза Цефтріаксона 2 г в / м плюс Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на день протягом 14 днів з або без Метронідазолу 500 мг 2 рази на день всередину протягом 14 днів.

гонококовий епідидиміт

Рекомендована терапія включає Цефтриаксон 250 мг в / м у вигляді разової дози з Доксицикліном 100 мг перорально 2 рази в день протягом 10 днів.

Поширена гонококові інфекції

При поширеною інфекції важливо оцінити наявність менінгіту і ендокардиту. Рекомендується госпіталізація в стаціонар з веденням профільних фахівців.

Гонококовий менінгіт і ендокардит

Поточні рекомендації з лікування гонококкового менінгіту і ендокардиту - використовувати Цефтриаксон 1-2 г в / в кожні 12-24 години плюс Азитроміцин 1 г всередину. Точна тривалість терапії та дози антибіотиків індивідуальні.

Ключове значення має тестування на антимікробну сприйнятливість і клінічний відповідь пацієнта на емпіричну терапію. У керівних принципах CDC 2015 року рекомендується провести 10-14 днів парентеральної терапії при менінгіті і не менше 4 тижнів парентеральної терапії при ендокардиті. 

Російські клінічні рекомендації

Неускладнена форма гонореї:

  • Цефтриаксон 250 мг в / м в одноразовій дозі.
  • Ципрофлоксацин 500 мг одноразово.

Альтернативний варіант:

  • Офлоксацин 400 внутрішньо одноразово, або Спектиномицин 2,0 г одноразовий прийом.
  • Цефодізім 500 мг в / м в разовій дозі.

Поширена гонококові інфекції:

  • Цефтриаксон по 1,0 г в / м або в / в 1 р. / Сут.

Альтернативна схема:

  • Цефотаксим 1,0 г кожні 3 р. / Сут.
  • Канаміцин 1млн Од в / м через 12 год.
  • Ципрофлоксацин по 500 мг 2 р. / Добу.
  • Спектиномицин 2,0 в \ м 2 р. / Добу.

Терапія проводиться не менше 7 днів, після чого рекомендований пероральний прийом ципрофлоксацину 500 мг 2 р. / Добу. або Офлоксацину 400 мг 2 р. / добу.

З метою профілактики хламідіозу додатково призначають Азитроміцин 1,0 г всередину або Доксициклін 100 мг 2 р. / Добу не менше 7 днів.

Гонорейний проктит, фарингіт лікується за схемами для неускладненій форми гонореї.

Препарати для лікування гонореї у дітей аналогічні рекомендованим ВООЗ.

Західні клінічні рекомендації

  • Для неускладненій урогенітальної, аноректальної і фарінгіальной гонококової інфекції використовують Цефтриаксон плюс Азитроміцин або Доксициклін.
  • Гонококовий кон'юнктивіт: Цефтриаксон.
  • Гонорея із запальним процесом в органах малого таза: Цефокситин, Цефтриаксон, доксициклін, Метронідазол, цефотетан, Кліндаміцин, Гентамицин.
  • Гонококовий артрит: Цефтриаксон.
  • Гонококовий епідидиміт: Цефтриаксон, доксициклін.
  • Дисемінована гонорейна інфекція: Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтизоксим.
  • Гонококовий менінгіт і ендокардит: Цефтриаксон.

Рекомендації ВООЗ по лікуванню інфекції Neisseria gonorrhoeae

Нижче наводяться рекомендації щодо лікування Neisseria gonorrhoeae  Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). 

Генітальні та аноректальні гонококові інфекції

Рекомендації ВООЗ по лікуванню генітальних і аноректальних гонококових інфекцій полягають в наступному:

  • Цефтриаксон 250 мг в / м у вигляді разової дози плюс Азитроміцин 1 г перорально у вигляді разової дози.
  • Цефиксим 400 мг перорально у вигляді разової дози плюс Азитроміцин 1 г перорально у вигляді разової дози.
  • Одноразова терапія: Цефтриаксон 250 мг в / м у вигляді разової дози; Цефиксим 400 мг внутрішньо одноразово; або Спектиномицин 2 г в / м одноразово.

Орофарингеальним гонококові інфекції

У дорослих і підлітків з гонококовому орофарингеальним інфекціями ВООЗ пропонує комбіновану терапію.

Варіанти комбінованого лікування:

  • Цефтриаксон 250 мг в / м у вигляді разової дози плюс Азитроміцин 1 г внутрішньо одноразово.
  • Цефиксим 400 мг всередину у вигляді одноразової дози плюс Азитроміцин 1 г внутрішньо одноразово.

Одноразова медикаментозна терапія: Цефтриаксон 250 мг в / м одноразово.

Повторне лікування гонококових інфекцій після невдачі лікування

  • Цефтриаксон 500 мг в / м у вигляді разової дози плюс Азитроміцин 2 г перорально одноразово.
  • Цефиксим 800 мг перорально у вигляді разової дози плюс Азитроміцин 2 г всередину у вигляді одноразово.
  • Гентаміцин 240 мг в / м у вигляді разової дози плюс Азитроміцин 2 г всередину однократно.
  • Спектиномицин 2 г в / м у вигляді разової дози (виняток орофарингеальная інфекція) плюс Азитроміцин 2 г всередину однократно.

Лікування гонореї у новонароджених

У новонароджених з гонококовою інфекцією кон'юнктиви в клінічних протоколах по лікуванню ІПСШ ВООЗ пропонується один з наступних варіантів:

  • Цефтриаксон 50 мг / кг (max 150 мг) в / м одноразово.
  • Канаміцин 25 мг / кг (max 75 мг) в / м у вигляді разової дози.
  • Спектиномицин 25 мг / кг (max 75 мг) в / м одноразово.

Для очної профілактики ВООЗ пропонує наступні варіанти обробки очей після самостійного проходження по родових шляхах:

  • Тетрациклін гідрохлорид 1% очна мазь.
  • Еритроміцин 0,5% очна мазь.
  • Повідоновий йод 2,5% водний розчин.
  • Нітрат срібла 1% розчин.
  • Хлорамфенікол 1% очна мазь.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач