Аппендікулярний абсцес клініка, діагностика, лікування / хірургія

Апендикс - невеликий орган, а проблем може викликати багато. Крім запалення (апендициту), він провокує ще одне патологічне стан, через який пацієнт може опинитися в хірургічному відділенні - аппендикулярний абсцес.

Визначення аппендикулярного абсцесу

Аппендікулярний абсцес - це гнійне запалення обмеженої ділянки очеревини, яке викликане деструкцією (руйнуванням) червоподібного відростка.

Апендикс - дуже примхливий і непередбачуваний орган. Захворівши, він здатний вести себе по-різному. Підхопивши інфекцію, апендикс може запалитися (стан, який визначається як апендицит) і за короткий час (день-два) укласти людину на операційний стіл. А може реагувати на патологічні зміни в своїх тканинах досить мляво кілька днів і тільки потім почати руйнуватися з усіма витікаючими наслідками. Другий варіант і проявляється у вигляді аппендикулярного абсцесу.

Аппендікулярний абсцес - наслідок апендициту, його наступний крок розвитку. Вкрай рідко буває так, що запалення в апендиксі клінічно ще не проявилося, але ділянку очеревини поблизу його вже зазнав значних запальні зміни. У клініці спостерігалися випадки, коли симптоми гострого апендициту тільки-тільки починали мляво проявлятися, але завдяки клінічної інтуїції хірургів хворого оперували - і в черевній порожнині були виявлені в буквальному розумінні жмені гною. Такий різнобій між морфологічними змінами апендикса і симптоматикою проявляється:

при зниженій реактивності організму (генетично детермінованої або викликаної захворюваннями з боку імунної системи);
в похилому і старечому віці;
через прийом знеболюючих, які "змазали" класичну клінічну картину захворювання;
при наявності складних супутніх захворювань, симптоми яких превалюють, а на симптоматику з боку живота не звертається увага - зокрема, до моменту обстеження у хірурга.

Етіологія

При гострому запаленні червоподібного відростка аппендикулярний абсцес зустрічається досить рідко - в 1-3% випадків. Але це серйозне і небезпечне ускладнення апендициту, так як свідчить про деструкції апендикса, що виникає при занедбаності процесі. Занедбаність, в свою чергу, може розвинутися в таких випадках, як:

пізнє звернення пацієнта в клініку;
огріхи в діагностиці;
тривалий період спостереження за хворим, коли немає чіткої симптоматики, що вказує на захворювання, і хірурги дотримуються вичікувальної тактики. Хоча при незрозумілою симптоматиці з боку живота слід дотримуватися принципу: "Будь-який сумнів - на користь операції". Часто в таких парадоксальних ситуаціях і виявляється дане захворювання.

Аппендікулярний абсцес розвивається при наступних формах деструктивного апендициту:

флегмонозной (Розлитої гнійної);
апостематозного (З утворенням дрібних несліваемий гнійників по всьому апендикса);
флегмонозно-виразкової (Паралельно з нагноєнням утворюються виразки стінок червоподібного відростка - як в одному з шарів стінки, так і наскрізні);
гангренозний (Настає швидке омертвіння тканин апендикса, яке випереджає інші типи патологічного ураження тканин органу).

Аппендікулярний абсцес може виникнути:

в пізньому періоді гострого апендициту;
при хронічному апендициті, коли підключили інфекція призводить до нагноєння в області аппендикулярного інфільтрату;
в післяопераційному періоді - як після апендектомії, так і повторно після видалення вже сформованого аппендикулярного абсцесу.

Виникнення аппендикулярного гнійника після операції може бути викликано наступними факторами:

під час хірургічного втручання недостатньо ретельно санували область, де розташовувався запалений апендикс (або вже виник аппендикулярний абсцес);
під час операції неякісно дренувати черевну порожнину - дренажна трубка була занадто короткою, не дістаючи до місця ураження, недбало покладеної, через що змістилася, або недостатнього діаметра, невідповідного з просторістю поразки, внаслідок чого дренаж не зміг виконати свою функцію відведення ексудату від місця ураження очеревини;
дренаж забився, навіть на короткий час, що застопорило відтік ексудату, призвело до його локального накопичення і негативному впливу на очеревину;
в післяопераційному періоді призначили неадекватну антибіотикотерапію або проігнорували її взагалі;
після операції імунна реактивність організму знизилася;
мікроорганізми виявилися високовірулентних (з добре розвиненою можливістю заразити організм) і стійкими до антибіотиків штамами (різновидами даного збудника).

Аппендікулярний абсцес - це септичний запалення, тобто, з обов'язковою участю інфекційного агента. Найчастіше провокується не одним видом, а асоціацією декількох видів збудників. Найчастіше захворювання викликають об'єдналися між собою:

кишкова паличка;
неклострідіальная анаеробна мікрофлора;
коки.

патогенез

Зазвичай аппендикулярний гнійник утворюється на 5-6 день після появи першої симптоматики гострого апендициту. Організм намагається боротися місцевими силами, не дозволяючи патологічного процесу поширюватися на сусідні органи. Це здійснюється завдяки захисним властивостям очеревини. Вона продукує ексудат з переважанням фібрину, з якого починають формуватися спайки. Спайкові тяжі "склеюють" в єдине ціле є сусідами структури - сам аппендикулярний відросток, ділянка сліпої кишки, прилеглі петлі товстого кишечника, фрагмент великого сальника і парієтальних очеревину. Утворюється своєрідний конгломерат, зсередини якого патологічного ексудату важко проникнути в інші ділянки черевної порожнини. Але з іншого боку, відмежувати від них запальний процес, очеревина приймає весь удар на себе - в локально Скоп'є ексудаті спостерігається висока концентрація інфекційних агентів, які починають деструктивно впливати на очеревину, викликаючи її запалення, яке дуже швидко розвивається в гнійний процес.

Поки не настав нагноєння, такий стан визначається як аппендикулярний інфільтрат - проміжний етап освіти аппендикулярного абсцесу. У сприятливих випадках процес може зупинитися на стадії сформованого інфільтрату і почати зворотний розвиток. Фактори, що сприяють цьому:

добре розвинені природні захисні сили організму;
молодий вік;
інфільтрат виник вперше (і навпаки: якщо процес затих, але через деякий час запальні зміни в апендиксі з'явилися знову, інфільтрат утворився повторно - шанси нагноєння зростають, так як тканини вже скомпрометовані);
консервативна терапія - антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, фізіотерапевтичні методи впливу (УВЧ, СВЧ на передню черевну стінку в проекції інфільтрату). Останні потрібно застосовувати дуже обережно, тільки якщо є впевненість, що процес не перейшов в нагноєння - інакше вони навпаки сприятимуть його розвитку. При нагноєнні процедури, при яких нагріваються тканини, строго протипоказані.

Якщо запальний процес в аппендикулярном відростку набрав обертів, захисних сил організму не вистачає, щоб зупинити його розвиток - він переходить на очеревину, при приєднанні інфекції перероджується в гнійний процес, починається формування аппендикулярного абсцесу.

клінічна картина

По термінах розвиток аппендикулярного абсцесу може бути:

типовим - через 5-6 доби після того, як з'явилися перші ознаки гострого апендициту;
блискавичним - через 2-3 доби.

Аппендікулярний інфільтрат, який передує абсцесу, діагностується з того моменту, коли:

типові ознаки гострого апендициту пішли на спад (симптоми подразнення очеревини сумнівні і при повторному огляді виявляються не постійно);
больові відчуття змінюють характер - з гострих (наприклад, при перевірці лікарем симптому Щоткіна-Блюмберга з натисканням в правої клубової області і різким вилучання руки хворий може скрикувати і робити смикають рухи тілом) перетворюються в тупі, ниючі, тягне характеру;
підвищена температура тіла опускаються до нормальних цифр;
загальний стан є близький до нормального;
стінка живота справа внизу знову бере участь в акті дихання, при пальпації болюча помірно і вже не напружена;
в правої клубової області можна промацати малорухоме ущільнення, яке не має чітких кордонів (його розмір залежить від того, наскільки вираженим був попередній йому запальний процес в апендиксі і як широко були втягнуті в утворенняінфільтрату сусідні органи).

Якщо настало суб'єктивне благополуччя змінюється погіршенням і більш вираженою симптоматикою, ніж та, яка спостерігалася у хворого при нападі гострого апендициту - це значить, що аппендикулярний інфільтрат розвивається в аппендикулярний гнійник. Клінічні прояви абсцесу наступні:

виражені болі в правій здухвинній ділянці або внизу живота (рідше - в інших місцях, в залежності від локалізації аппендикулярного абсцесу); болю мають пульсуючий характер, наростають при поверненні в сидячому або лежачому положенні, ходьбі, кашлі, гучній сміху і навіть відходження газів;
гіпертермія, особливо вечорами, у вигляді так званих "свічок" - різкого підвищення температури тіла в порівнянні з денними цифрами; в більшості випадків супроводжується ознобом і підвищеною пітливістю;
тахікардія;
різке погіршення апетиту;
блювота, навіть не пов'язана з прийомом їжі;
здуття живота;
труднощі при відходження газів і при акті дефекації. Пояснюються як рефлекторним утрудненням перистальтики, так і тим, що при цих процесах скомпрометована очеревина дратується і реагує болем, пацієнт стримує свої дії, щоб запобігти стражданням. При тазовому розташуванні частішають позиви до спорожнення прямої кишки, часто помилкові. При міжкишкові розташуванні гнійника навпаки проявляються ознаки повної кишкової непрохідності - гази не відходять зовсім, хворий не може оговтатися. З ануса виділяється слиз;
при тазовому розташуванні абсцесу стають частішими позиви до сечовипускання;
як наслідок інтоксикації - погіршення загального стану, це проявляється млявістю, апатією, загальмованістю реакцій, слабкістю як при спробі виконати будь-які рухи, так і в спокої.

При огляді спостерігається наступне:

шкірні покриви бліді, при гіпертермії гарячі на дотик;
язик обкладений білим нальотом;
живіт відстає в акті дихання, потім зовсім перестає брати в ньому участь (при вдиху-видиху не рухається через наростання локальної хворобливості).

Результати пальпаторного дослідження:

передня черевна стінка напружена і болюча;
симптоми подразнення очеревини знову стають виражено позитивними;
прощупується хворобливе пухлиноподібне еластичне, але, в той же час, туге освіту; іноді можна промацати розм'якшення і флюктуацию (хвилеподібні коливання тканин під пальцями досліджує).

При перкусії (постукуванні) передньої черевної стінки дані наступні: через роздутих петель кишечника звук буде дзвінким, як при простукуванні стінки порожнини, в проекції абсцесу - глухим (в тому числі на стадії інфільтрату). Досвідчений лікар на підставі різниці між Перкуторнийзвук зможе приблизно оцінити межі і розміри вогнища ураження.

При аускультації (вислуховуванні) кишечника:

перистальтика ослаблена, аж до неможливості почути перистальтичні шуми;
на тлі перистальтической "тиші" можливі звукові "прориви" у вигляді поодиноких перистальтичних шумів.

На піку клінічних проявів у хворого може виникнути раптове поліпшення самопочуття. Це свідчить про спонтанне розтині (прорив) абсцесу в порожнину кишечника. Характерна наступна симптоматика:

місцеве напруга і болючість спадають;
температура тіла знижується до субфебрильних цифр (37,1-37,4 градусів за Цельсієм);
тахікардія припиняється;
з'являється рідкий стілець, в калі - велика кількість смердючого гною;
поліпшується загальний стан - повертається загальний тонус, поліпшується апетит, загальна слабкість йде на спад.

При прориві гнійника в сечовий міхур клінічна картина схожа (крім рідкого стільця), в сечі з'являється гній. При прориві абсцесу в піхву крім ознак поліпшення загального стану спостерігаються гнійні виділення з піхви. Дуже рідко аппендикулярний абсцес може прорвати назовні (у разі, якщо він знаходиться близько до передньої черевної стінки).

Якщо аппендикулярний абсцес проривається в черевну порожнину, дуже короткочасне незначне поліпшення самопочуття змінюється погіршенням через розвиток перитоніту - часто генералізованого (обширного) при міжкишкові локалізації аппендикулярного абсцесу. симптоматика наступна:

посилюються симптоми подразнення очеревини;
температура починає стрімко наростати і утримується на високому рівні постійно, без "свічок";
наростають тахікардія і озноб, пізніше може спостерігатися зниження артеріального тиску (систолічного і діастолічного);
через поширення гною по всій черевної порожнини і появи вторинних гнійних вогнищ ознаки інтоксикації і порушення роботи з боку органів черевної порожнини можуть розвиватися стрімко.

ускладнення

Найбільш часто зустрічаються ускладнення (наслідки) аппендикулярного абсцесу - це:

місцевий перитоніт;
розлитої гнійний перитоніт;
флегмони різної локалізації (зокрема, заочеревинні і тазові);
гнійний параколіт (гнійне запалення м'яких тканин навколо петель товстого кишечника);
гнійний паранефрит (гнійне запалення околопочечной клітковини);
абсцес печінки (одинарний або множинні);
правобічний поддіафрагмальний гнійник;
гнійний тромбофлебіт ворітної вени (закупорка судини інфікованими тканинами, які надійшли від місця ураження - аппендикулярного абсцесу);
спайкова хвороба і спайкова (странгуляційна) кишкова непрохідність;
інфекційне запалення сечових шляхів;
свищі передньої черевної стінки.

діагностика

Для виявлення аппендикулярного абсцесу інформативними будуть суб'єктивні скарги і дані, отримані при об'єктивному дослідженні хворого.

Якщо абсцес розташований низько в черевній порожнині або знаходиться в порожнині малого тазу, при вагінальному і ректальному пальцевому дослідженні до прориву гнійника іноді можна намацати його нижній полюс, податливий під пальцями.

При змащеній клінічній картині істотну допомогу в діагностиці можуть надати дані лабораторного дослідження. У загальному аналізі крові спостерігається:

швидке наростання кількості лейкоцитів;
зміщення лейкоцитарної формули вліво;
збільшення ШОЕ (РОЕ).

При сумнівах у правильності діагнозу важливо виконати аналіз крові кілька разів - в динаміці.

Наявність симптомів гострого апендициту в анамнезі, наростання болю в животі і посилення симптомів подразнення очеревини, наростаючі ознаки інтоксикації (особливо гіпертермія, тахікардія і лейкоцитоз крові) полегшують постановку діагнозу аппендикулярного абсцесу і диференціальну діагностику з іншими захворюваннями органів черевної порожнини і малого таза.

До інструментальних методів діагностики клініцисти можуть вдатися для уточнення діагнозу:

при оглядової рентгеноскопії і -графіі виявляють однорідне затемнення в правої клубової області і незначне зміщення окремих петель кишечника ближче до серединної лінії живота; в місці, де знаходиться аппендикулярний абсцес, виявляють рідину (за типовим горизонтальному рівні) і роздуті петлі кишечника через переповнення їх газом;
УЗД привертають, щоб визначити точну локалізацію і розміри аппендикулярного гнійника, а також щоб виявити рідина в місці запалення.

Диференціальна діагностика

Аппендікулярний абсцес може викликати плутанину в діагностиці, так як він розвивається в місці локалізації аппендикулярного відростка, а той може розташовуватися не тільки в правої клубової області, а й в інших ділянках черевної порожнини. Найчастіше розташування апендикулярного абсцесу наступне:

в правої клубової ямці;
ретроцекальное (за сліпою кишкою);
в порожнині малого тазу, що при наявності симптоматики у жінок може викликати підозру на гінекологічну патологію.

Нетипове розташування червоподібного відростка, а значить, і аппендикулярного абсцесу:

подпеченочное;
по середній лінії живота;
в лівій клубової ямці;
між петлями тонкого і товстого кишечника де завгодно в в черевній порожнині.

Через схожою симптоматики аппендикулярний абсцес частіше за все слід відрізняти від:

перекрута кісти яєчника;
гнійного перитоніту іншого походження;
онкоутворення сліпої кишки;
подпеченочного абсцесу (при високому розташуванні червоподібного відростка)

Підмогою в диференціальної діагностики є те, що перед розвитком абсцесу в анамнезі будуть спостерігатися симптоми гострого апендициту.

Лікування: принципи, підходи, призначення

Тактика лікування апендикулярного абсцесу на стадії інфільтрації і при нагноєнні - принципово різна.

При аппендикулярном инфильтрате хірургічне втручання протипоказане. лікують хвороба консервативними методами, але хворий повинен перебувати в стаціонарі. Лікування складається з таких призначень, як:

строгий постільний режим;
перші 2-3 діб захворювання - холод на живіт в місці проекції інфільтрату, починаючи з 3 доби - теплові процедури (зокрема, фізіотерапевтичні);
харчування - щадна дієта з виключенням клітковини, жирного, солоного, смаженого, тобто, їжі, яка дратувала б слизову кишечника і провокувала підвищену перистальтику;
антибактеріальні препарати;
знеболюючі (в тому числі наркотичні препарати) і проносні засоби строго протипоказані;
для прискорення розсмоктування апендикулярного інфільтрату іноді застосовують паранефральні новокаїнові блокади, але метод був оскаржений як застарілий;
планове хірургічне видалення аппендикулярного відростка - воно виконується через 1-2 місяці після розсмоктування апендикулярного інфільтрату. Проводиться, щоб запобігти повторні напади гострого апендициту, який призводить до аппендікулярние інфільтрату, аппендікулярние гнійник, перитоніту і інших ускладнень.

Лікування аппендикулярного гнійника - оперативне в екстреному порядку, під наркозом. Абсцес розкривають, порожнину його сануючих (промивають антисептичними препаратами) і дренують. Якщо абсцес був діагностований, але він розкрився в просвіт кишечника - незважаючи на значне поліпшення стану хворого його все одно оперують, щоб максимально санувати (очистити) черевну порожнину від гнійного вмісту.

При тазової локалізації гнійника деякі автори рекомендують розкривати його через стінку прямої кишки у чоловіків і через заднє склепіння піхви у жінок. Але такий технічний підхід означає, що буде тільки видалений гній, при цьому залишки зруйнованого аппендикулярного відростка не видаляються. Тому де б не перебував аппендикулярний абсцес, втручання слід проводити як звичайну операцію - з розрізом передньої черевної стінки. Надзвичайно важливим є етап санації, адже найменші залишки ексудату або гною в черевній порожнині здатні спровокувати повторний процес, який може розвиватися більш важко, ніж первинний - через ослаблення організму і компрометації тканин.

Лікування в післяопераційному періоді:

перев'язки;
ретельний догляд і спостереження за дренажем, аспірація через нього залишкового ексудативного вмісту черевної порожнини і її промивання; дренажні трубки повинні залишатися в черевній порожнині до тих пір, поки через них виділяється вміст - навіть якщо воно не гнійне, а серозне;
антибактеріальні препарати;
інфузійна терапія з метою дезінтоксикації;
загальнозміцнююча терапія.

профілактика

Аппендікулярний абсцес можна попередити завдяки ранній діагностиці гострого апендициту і його своєчасному оперативному лікуванню. Також важливо вибирати правильну тактику при аппендикулярном инфильтрате і хронічному апендициті.

прогноз

У більшості випадків аппендикулярний абсцес характеризується дуже швидким плином. Якщо його розпізнати своєчасно і не зволікаючи позбавити черевну порожнину від гною, а хірургічне лікування підкріпити консервативним - при правильній тактиці ніяких загроз для здоров'я і життя пацієнта в майбутньому не виникне.

Гній в черевній порожнині загрожує швидко розвиваються ускладненнями, тому якщо дотримуватися вичікувальної тактики - прогноз ускладнюється, вичікування може призвести до численних ускладнень. Деякі з них таять загрозу для життя (розлитої гнійний перитоніт). Пізніше втручання сприяє інтоксикації організму, це може привести до летального результату.

Навіть при успішному результаті операції може розвинутися спайкова хвороба - але виникнення спайок теж можна попередити, правильно саніруя і дреніруем під час операції черевну порожнину, а також призначивши хворому консервативну протівоспаечним терапію (зокрема, фізіотерапевтичні процедури). Прогноз в даному випадку сприятливий.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант