Закупорка жовчних проток причини, симптоми і лікування / хірургія

Закупорка жовчних проток - погіршення або повне припинення їх прохідності через будь-якого механічного перешкоди на шляху переміщення жовчі з печінки в жовчний міхур, а звідти - в 12-палої кишки. Патологія становить значну частину захворювань не тільки жовчовивідних шляхів, а й шлунково-кишкового тракту в цілому.

Це захворювання є неприємним, а в складних випадках - небезпечним ускладненням цілого ряду хвороб шлунково-кишкового тракту. Воно провокує розвиток так званої механічної жовтяниці (її ще називають подпеченочной) - стану, яке призводить до пожовтіння шкірних покривів і слизових оболонок через те, що жовч через перешкоди не може вільно вийти в 12-палої кишки, і її елементи ( в тому числі, пігменти) проникають в кров.

причини

Закупорка жовчних шляхів - загальноприйнятий термін. У більш широкому, прикладному розумінні непрохідність жовчовивідних шляхів, звана закупоркою, може виникнути в результаті дух видів механічної дії на них:

закупорки зсередини;
здавлювання ззовні.

Закупорювати жовчовивідні шляхи зсередини найчастіше можуть:

скупчення слизу;
камені;
новоутворення;
конгломерати паразитів;
значно потовщена слизова оболонка.

Здавлювати жовчовивідні шляхи зовні найчастіше можуть:

спайки;
рубці;
пухлини;
сусідні набряклі або зміщені тканини.

Наявність конкрементів (каменів) у протоках - класична причина закупорки жовчних шляхів, яка вже які роки знаходиться в топі причин захворювання. При цьому уражаються шляху:

внутрішньопечінкові;
позапечінкові - загальний печінковий, міхурово і загальний жовчний протоки (останній ще називають холедохом).

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - дуже поширене захворювання з тих, які закінчуються обтурацией (закупоркою) жовчовивідних шляхів: воно вражає до 20% всіх людей. Жіноча стать страждає частіше, ніж чоловічий, в три рази. Дуже часто гостра закупорка жовчних шляхів настає практично відразу після нападу жовчної кольки - больового синдрому, пов'язаного з переміщенням конкрементів по жовчовивідних шляхах.

Найчастіше прохідність жовчних проток страждає через одного якогось фактора - або через закупорку зсередини, або через здавлювання ззовні. У небагатьох випадках може спостерігатися дію цих чинників одночасно - наприклад, при камені одного з проток і спайці в черевній порожнині (сполучнотканинною перемичці).

Механічний бар'єр, який не дозволяє жовчі вилитися в 12-палої кишки, може бути:

частковим;
повним.

Від ступеня його розвитку залежить виразність клінічних проявів і то, як сильно страждає пацієнт.

Патології, які найбільш часто сприяють закупорці жовчних проток і порушення руху жовчі в 12-палої кишки, такі:

кісти (пузиреобразние розширення) жовчних проток;
гострий, хронічний або загострення хронічного холангіту (запалення слизової оболонки жовчних проток);
гострий, хронічний або загострення хронічного холециститу (запалення слизової оболонки жовчного міхура);
рубцеві зміни одного або декількох жовчних проток;
стриктури (стягування, стискання або здавлювання) жовчних проток;
гострий, хронічний або загострення хронічного панкреатиту (запалення підшлункової залози);
добро і злоякісні новоутворення підшлункової залози і її проток;
добро і злоякісні новоутворення гепатобіліарної (печінково-жовчної) системи;
різні види гепатиту;
циротичні зміна печінки;
збільшення лімфовузлів воріт печінки (місця входження кровоносних судин);
паразитарна інвазія (ехінококоз, лямбліоз);
порушення цілісності жовчних шляхів, яке може виникнути про час травмування (падіння, удари під праву реберну дугу і так далі) або оперативного втручання на жовчовивідних шляхах.

Також виділено ряд факторів, які збільшують ступінь ризику такого процесу, як закупорка жовчних проток. це:

надмірна вага і ожиріння;
занадто швидка втрата ваги (як результат дієт або виснажливих хвороб);
інфекційні ураження печінково-жовчовивідної системи та підшлункової залози - особливо якщо вони спостерігаються на тлі вираженого ослаблення імунітету.

розвиток захворювання

Розвиток закупорки жовчовивідних проток не настає миттєво - вона складається з багатьох ланок. У більшості випадків процес починається з ініціації запалення в жовчних шляхах. Це призводить до того, що їх слизова оболонка поступово потовщується, збирається в виражені складки, що, в свою чергу, призводить до звуження поперечного перерізу (просвіту) проток. Так як при запуску патологічного процесу змін зазнає і жовч, паралельно в ній утворюється спочатку дрібнодисперсний осад, потім пісок і, нарешті, камені. Якщо хоча б один камінь потрапить в "пастку" складок потовщеної слизової оболонки проток, він не може самостійно просунутися в напрямку з холедоха до 12-палої кишки і закупорює (повністю або частково) його просвіт.

У даних умовах шлях відтоку жовчі перекритий, через що вона починає накопичуватися в жовчовивідних шляхах, тиснути зсередини на їх стінки і розтягувати їх. Потрапляючи в жовчний міхур, застійна жовч теж тисне на його стінку і посилює запалення слизової оболонки. У свою чергу, камені, наявні в жовчному міхурі, потрапляють в протоки міхура і перекриває його просвіт. Так як жовч все більше і більше накопичується в жовчному міхурі, утворюється його водянка, а при приєднанні інфекції - емпієма (гнійне запалення).

важливо

Одне з найбільш несприятливих змін в системі желчевиносящіх проток - порушення з боку холедоха. Ознакою цього процесу є те, що слизова оболонка холедоха починає утворювати слізеобразние субстанцію білуватого кольору, яку називають білою жовчю.

Жовч, що накопичується у внутрішньопечінкових протоках, рано чи пізно починає тиснути на клітини печінки і руйнувати їх. З зруйнованих клітин жовчні кислоти і білірубін (жовчний пігмент) потрапляють в кров.

Зверніть увагу

Прямий білірубін характеризується деструктивними властивостями - він значною мірою здатний пошкоджувати клітини багатьох тканин організму.

Так як жовчні кислоти "тікають" в кров, вони в меншій кількості виділяються в 12-палої кишки. Через їх нестачу погіршується кишкове всмоктування жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К, що, в свою чергу, призводить до зменшення кількості тромбоцитів і, як наслідок, погіршення згортання здібностей крові. Тому при прогресуванні закупорки жовчовивідних шляхів у пацієнта можуть виникати кровотечі - шлункові, маткові і так далі.

Якщо жовч і далі застоюється у внутрішньопечінкових протоках, це неминуче веде до істотного пошкодження тканин печінки і в кінцевому результаті провокує розвиток печінкової недостатності.

Симптоми закупорки жовчних проток

Симптоми закупорки жовчних проток можуть проявлятися і наростати поступово, але зустрічається і гострий початок захворювання. Нерідко перед тим, як виникнуть перші симптоми, приєднується інфекція жовчовивідних шляхів.

Типовими скаргами пацієнта будуть:

болю в животі;
підвищення температури тіла;
свербіж шкіри;
при прогресуючої патології - втрата ваги.

Характеристики болів при закупорці жовчовивідних шляхів:

розвиваються у вигляді нападів;
локалізуються під правої реберної дугою;
можуть віддавати (віддавати) в праве плече, праву ключицю, праву половину шиї;
за характером - переймоподібні, у вигляді спазмів;
по силі - виражено інтенсивні.

важливо

Пацієнт під час нападу таких болів в буквальному розумінні метається, намагаючись прийняти положення, яке полегшило б його стан, а після нападу характеризує свій стан, що під час нього він готовий "лізти на стінку".

Ступінь підвищення температури тіла залежить від того:

наскільки сильно жовч тисне на стінки жовчовивідних проток і жовчного міхура;
наскільки виражена приєдналася інфекція.

Підйом температури тіла може бути від 3,7,3 до 39 градусів за Цельсієм.

В результаті руйнування печінкових клітин всі функції печінки порушуються, через досить короткий час настає гостра печінкова недостатність - тотальна нездатність печінки виконувати всі функції. Бистрее страждає дезінтоксикаційна функція печінки - здатність до знешкодження отруйних для організму речовин. Ознаки, що свідчать про це, наступні:

виражена слабкість;
різке зниження працездатності - фізичної та розумової;
підвищена стомлюваність;
поступове погіршення функцій з боку всіх органів і систем - в першу чергу, головного мозку, серця, легенів, нирок.

Наступ таких симптомів після виникнення симптомів закупорки жовчних шляхів - поганий прогностичний ознака. Якщо до моменту "виключення" дезінтоксикаційної функції печінки не провести екстрені лікувальні заходи, це може привести до коми і летального результату.

ускладнення

Найчастіше ускладнення закупорки жовчовивідних шляхів виникають, якщо пацієнтові не провести своєчасне хірургічне лікування. В основному закупорка може привести до таких ускладнень, як:

сепсис (поширення інфекції по всьому організму);
білірубінова енцефалопатія (ураження билирубином, кількість якого підвищено, тканин головного мозку);
цироз печінки;
гостра (при повній закупорці) або хронічна (при частковій закупорці) печінкова недостатність.

діагностика

Скарги при закупорці жовчовивідних шляхів досить типові і дозволяють лікарю з великою часткою ймовірності поставити діагноз. Підтвердженню діагнозу допоможуть дані фізикального обстеження хворого - огляд, пальпація (обмацування), перкусія (простукування) і аускультація (вслухання фонендоскопом) живота, а також інструментальні та лабораторні методи діагностики.

Дані огляду наступні:

шкіра, видимі слизові оболонки і склери стають жовтяничними на колір;
на шкірі видно розчухи (хворий свербить через сверблячки);
сеча - темна, кольору пива (через, того що нирки виводять підвищену кількість білірубіну);
кал - безбарвний, так як через закупорку жовчних проток жовчні кислоти відсутні в кишечнику. Зверніть увагу
Якщо закупорка - часткова, то знебарвлені порції випорожнень можуть чергуватися з порціями калу звичайного кольору.
при прогресуванні патології відзначається схуднення пацієнта.

Дані пальпації живота:

в правому підребер'ї поза нападу відзначається хворобливість;
під час нападу хворий через виражених болів не дає доторкнутися до живота;
в деяких випадках при глибокій пальпації можна промацати великий і напружений жовчний міхур.

Дані перкусії та аускультації неінформативні.

Для підтвердження діагнозу закупорки жовчних шляхів використовують цілий ряд методів інструментальної діагностики - це:

ультразвукове дослідження жовчного міхура і проток (УЗД або ультрасонографія) - під час нього можна розгледіти камені. Інші фактори, що призвели до закупорки жовчовивідних шляхів, краще візуалізуються при інших методах обстеження;
Комп'ютерна томографія жовчовивідних шляхів (КТ) - комп'ютерне сканування жовчних проток, яке при наявності каменів і розширенні жовчних проток допоможе уточнити їх нюанси;
магнітно-резонансна (МРТ) панкреатохолангиография - метод зі схожими діагностичними можливостями, що і у КТ;
чрескожная чреспеченочнаяхолангіографія - в систему жовчовивідних шляхів вводять контрастну речовину і роблять рентген-знімок. Метод дозволяє уточнити причину виникнення механічної жовтяниці, локалізацію каменів і вираженість закупорки жовчовивідних шляхів;
динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи - дослідження за допомогою введених в дану систему радіоактивних ізотопів, які на зображенні створюють кольорову картину печінки і жовчних шляхів. На підставі оцінки колірних відтінків оцінюють стан печінкової паренхіми і жовчних проток. Метод дозволяє оцінити порушення струму жовчі;
ретроградна холангіопанкреатографія - під час неї за допомогою ендоскопа в протоки вводять контрастну речовину і роблять рентген-знімок. Діагностичні можливості схожі з можливостями чреспеченочной холангиографии. Якщо візуалізується пухлина, яка здавлює холедоха, то під час проведення цього методу діагностики виконують біопсію пухлинних тканин - паркан їх фрагмента для дослідження під мікроскопом. Якщо в просвіті холедоха був виявлений камінь, то його витягають просто під час діагностичної процедури, яка по факту стає діагностично-лікувальної;
лапароскопія - під час неї за допомогою зонда з вбудованою оптикою лікар візуально може виявити збільшений, переповнений і напружений жовчний міхур, а також розширені, деформовані і напружені жовчні протоки.

З лабораторних застосовують такі методи діагностики:

загальний аналіз крові - в ньому виявляють збільшення кількості лейкоцитів, зменшення кількості еритроцитів і тромбоцитів;
біохімічні проби печінки - в них виявляють підвищення рівня прямого білірубіну, а також лужної фосфатази, трансаміназ, амілази (розщеплює вуглеводи) і ліпази (розщеплює ліпіди);
визначення протромбінового часу - воно подовжується, що означає погіршення згортання здібностей крові, в даному випадку - через ураження печінки, яке, в свою чергу, виникає через закупорку жовчних шляхів;
копрограмма - аналіз калу під мікроскопом. У калі виявляють значну кількість жирів і відсутність жовчних кислот;
дослідження пухлинного биоптата під мікроскопом - визначають природу пухлини.

Лікування закупорки жовчних шляхів

Так як ознаки навіть несуттєвою закупорки жовчних шляхів можуть сигналізувати про розвиток серйозних наслідків, такого хворого слід госпіталізувати у відділення хірургії.

Методи лікування, які застосовується:

оперативні;
консервативні.

Консервативні методи лікування при закупорці жовчних шляхів вважаються допоміжними - основоположною є хірургічна тактика. Можливі випадки, коли блок жовчних проток минув сам по собі (наприклад, згусток слизу або зрощення самостійно покинув проток), але це не означає вилікування - рано чи пізно закупорка повториться. Тому слід ліквідувати її причину.

При важкому стані пацієнта проведення операції може бути небезпечним - але хірургічне лікування не скасовують, а переносять до поліпшення і стабілізації стану хворого. У будь-якому випадку пацієнту проводять консервативне лікування - це:

голод (дієта №0);
постановка назогастрального зонда;
антибактеріальна терапія - застосовують антибіотики широкого спектру дії;
инфузионное внутрішньовенне крапельне введення розчинів - в першу чергу, з дезінтоксикаційної метою. При цьому вводять електроліти, білкові препарати, свіжозамороженої плазми і так далі;
спазмолітики - для усунення спазмується компонента патології;
вітамінотерапія - ін'єкційне введення вітамінокомплексов.

Так як потрібно негайне полегшення відтоку жовчі, застосовують такі неінвазивні (неоперативні) методи, як:

екстракція (витяг) каменів з жовчних шляхів через зонд і подальше дренування через назобіліарний зонд (введений через ніс);
чрескожная пункція (прокол) жовчного міхура;
холецістостомія (накладення анастомозу між жовчним міхуром і зовнішнім середовищем);
холедохостомія (накладення анастомозу між головним жовчним протокою і зовнішнім середовищем);
чрескожное транспеченочних дренування.

При нормалізації стану хворого рекомендується більш радикальне втручання, яке дозволить прибрати причину закупорки жовчних шляхів. Дотримуються двох методик:

лапароскопії - втручання за допомогою лапароскопа (зонда з вбудованою оптикою);
лапаротомії - операції з розтином черевної порожнини.

Під час ендоскопічного методу можуть проводити:

бужирование (Розширення) жовчних шляхів, звужених через рубців або пухлини;
введення в жовчні шляхи стента - спеціальної трубки, яка допоможе підтримувати нормальний просвіт жовчних шляхів;
розширення сфінктера Одді (Місця впадання в 12-палої кишки загального жовчного і протоки підшлункової залози) - в разі звуження сфінктера;
холецистектомія - видалення жовчного міхура з каменями

і так далі.

Ендоскопічний метод менш травматичний - при ньому всі маніпуляції проводять через кілька невеликих отворів в черевній стінці. Його не застосовують під ускладнених випадках, коли слід перейти на відкритий метод операції, під час якого оперує хірург отримає більше свободи дій. Також на відкритий метод операції переходять, якщо за допомогою ендоскопа не виходить досягти результату через технічні причини. Під час відкритого методу проводять ті ж маніпуляції, що що і під час лапароскопічного.

профілактика

Для того щоб попередити закупорку жовчних шляхів, слід попереджати виникнення захворювань печінки і жовчних шляхів - в першу чергу, жовчнокам'яної хвороби. З цією метою необхідно:

здорове повноцінне харчування;
дотримання здорового способу життя в цілому, яке попередить багато захворювань, що провокують виникнення бар'єрів на шляху жовчі - пухлини, рубці, спайки, звуження і так далі.

Щоб уберегтися від виникнення захворювань шлунково-кишкового тракту, які, в свою чергу, можуть спровокувати закупорку жовчовивідних шляхів, режим харчування слід дотримувати не спорадично, час від часу, а все життя. Його найголовніші канони це:

своєчасний прийом їжі - сніданки, обіди, вечері;
дотримання пропорцій прийнятої їжі (зокрема, уникнення поглинання великої кількості їжі у вечірній час);
обов'язкове введення в щоденний раціон гарячої рідкої їжі (супів);
повна відмова від нездорової їжі - хот-догів, картоплі фрі, смажених вуличних пиріжків, брендових газованих напоїв;
виключення з раціону їжі, шкідливою, в першу чергу, для жовчовивідних шляхів - жирної (жирні м'ясо, сметана, борщі), смаженої, гострої (з великою кількістю червоного і чорного пекучого перцю і інших приправ), екстрактивної (тієї, яка підсилює секрецію травних ферментів і, зокрема, жовчі - насичені бульйони).

Якщо захворювання печінки і жовчовивідних шляхів вже виникли - слід їх своєчасно діагностувати і лікувати, так як вони рано чи пізно приведуть до закупорки жовчних шляхів.

прогноз

Прогноз при закупорці жовчних шляхів сприятливий, якщо пацієнту вчасно поставили правильний діагноз і надали допомогу. Прогноз є утрудненим при:

раковому ураженні холедоха - воно погіршує перебіг хвороби і ускладнює лікування;
приєднання інфекції і розвитку гнійних процесів в жовчному міхурі та жовчовивідних протоках;
поспішному хірургічному лікуванні при важкому стані хворого, якщо не була проведена інфузійна терапія;
самолікуванні в домашніх умовах із залученням "перевірених" народних способів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант