Аневризма аорти симптоми, лікування, профілактика / Кардіологія

Аорта це найбільший, потужний кровоносну судину людського тіла. Потужний, тому, здавалося, його нічого «не бере". Проте, аневризма аорти - бич сучасної кардіоваскулярної хірургії. У нормальному стані у дорослих жінок і чоловіків діаметр просвіту висхідної частини аорти становить близько 3 см, низхідній - 2,5 см, черевного сегмента цього великої судини ще менше - 2 см. Діагноз аневризми оголошують тільки в тому випадку, якщо діаметр ураженої аорти збільшується в 2 і більше рази в порівнянні з нормою.

Визначення аневризми аорти

Аневризма аорти - локальне (місцеве) випинання у вигляді мішечка певної ділянки цього великої судини. Провокується слабкістю стінки аорти, чому (слабкості) можуть бути піддані всі або кілька шарів стінки.

Таке розширення є незворотнім. Ось наочний приклад. Якщо надути звичайний дитячий кульку і потім випустити з нього повітря - він прийме форму плоского "пелюстки", у вигляді якого його випустили на фабриці. Якщо "роздується" стінка аорти, вона ніколи вже не повернеться в своє початкове положення.

Аневризма може утворитися в будь-якому з сегментів аорти, але найчастіше вона вражає черевної відділ судини - у третини хворих (а точніше - 37%).

Грудна аорта "відзначилася" не тільки тим, що найчастіше піддається аневризмі - її аневрізматіческого розширення часто поєднуються з різними вадами розвитку аорти. Найбільш часто зустрічаються:

аортальна недостатність;
коарктация (звуження) просвіту аорти.

Класифікація

Згідно сегментарной класифікації, визначили такі різновиди цього захворювання:

аневризма синуса Вальсальви - розширення аорти "облюбували" ділянку в самому корені аорти, у місця її відходження від серцевих камер (там, де розташувалися півмісяцеві клапани); захворювання "плутає карти" в діагностиці хвороб судин і серця, тому про нього більш детально буде сказано нижче;
аневризматическое випинання висхідного сегмента аорти;
аневризма дуги (того місця, де аорта крутий згинається і спрямовується вниз, в напрямку черевної порожнини);
аневризматическое розширення спадного фрагмента;
аневризма черевного відділу;
комбінована аневризма (в патологічному процесі задіяний перехідний між грудною кліткою і черевною порожниною ділянку судини).

За морфологічним побудови аневризми аорти розрізняють:

істинні - випинання зачіпає всі верстви стінки, вони приблизно в однаковій мірі стоншуються, як результат - утворюється "мішечок" зі стінками і порожниною; найчастіше з'являються через вираженого атеросклерозу або сифілітичної процесу, який торкнувся аортальну стінку;
помилкові (псевдоаневризма) - в цьому випадку повноцінного (зі стінками і просвітом), що випирає назовні "мішечка" як такого немає; стінка такої аневризми "побудована" з соединительнотканного масиву, що утворився на місці скупчення крові. А ось стінка аорти в патологічному процесі не задіяна. Такі аневризми в більшості випадків з'являються після травм або операцій (які в своєму роді теж є травматизацією).

За формою аневризми бувають:

мішечкуваті - "Однобоке" випирання стінки аорти (до четвертої частини окружності, інша частина стінки і досі залишається нормальною);
веретеноподібні - візуально справді схожі на старовинне веретено, адже стінка судини випирає рівномірно по всьому колу.

За клінічним перебігом аневризми є:

неускладнені;
ускладнені, коли випинання стінки аорти підштовхування до ще одного патологічного процесу, а то і декільком;
расслаивающиеся, коли стінка аорти в місці ураження поділяється на шари, це трапляється через те, що в місці розриву кров в буквальному сенсі просочується між шарами стінки, під дією гравітації рухається далі, таким чином, "штовхаючи" шари стінки.

До найбільш часто зустрічається ускладнень аневризми аорти віднесли:

розриви (Прорив в ослабленому місці) витонченою стінки аневризматического мішечка;
як наслідок розриву аневризми - рясне, що загрожує життю кровотеча і утворення згустків (гематом);
тромбози аневризматического мішечка - освіту в ньому одного або декількох (іноді злилися в один) згустків через що накопичується крові;
тромбоемболії артерій на периферії через відриву тромбів, "народилися" в аневрізматіческого випинанні;
інфікування порожнини аневризми, як наслідок - абсцедирование (гноеобразованіе).

Причини захворювання, провокуючі фактори

Все аневризми аорти за своїм походженням поділяють на:

вроджені;
придбані.

Вроджені виникають внаслідок того, що "щось пішло не так" в процесі ембріональної закладки елементів аорти - до цього призводять:

синдром Марфана - вроджений недолік в розвитку сполучної тканини;
нестача еластину, що передається в родині у спадок;
синдром Елерса-Данлоса - неповноцінний розвиток колагенових елементів

і деякі інші.

Придбані аневризми утворюються не на рівному місці, а головним чином після перенесеного аортита - запальних і незапальних патологій аортальной стінки.

Запальні ураження, через яких стоншується її стінка і настає випинання у вигляді аневризми, трапляються в більшості клінічних випадків:

після перенесеного сифілісу;
через післяопераційних інфекцій органів грудної порожнини;
через грибкових уражень аорти.

Незапальні поразки і стану аорти, після яких може виникнути її аневризма, це:

давній, "несвіжий" атеросклероз з великою кількістю атеросклеротичних бляшок, що обліпили внутрішню "вистилання" аорти на видовженому ділянці і перешкоджають нормальному кровотоку; через це потік крові змінює напрямок, кров починає тиснути в скомпроментіровалі місці аорти, під тиском і утворюється випинання стінки цього великої судини;
негідний шовний матеріал, застосовуваний при операціях на аорті;
браковані протези аорти.

Виділено також чинники, які самі по собі хоч і не викликають утворення аневризми аорти, але сприяють її виникненню:

похилий вік, коли судинна стінка логічно втрачає свою еластичність, при цьому зменшується опір напирати току крові;
чоловіча стать;
захоплення спиртним і куріння сигар, сигарет, трубок з тютюном;
спадкова схильність;
посилене дію протеолітичних ферментів, які "з'їдають" еластичні елементи аортальной стінки.

Патогенез (розвиток) захворювання

Механіка освіти аневризми аорти досить проста. В якомусь місці її стінки знижується еластичність, всі верстви стають менш міцними і більш податливими. Аорта - потужний посудину, і потік крові в ньому більш потужний у порівнянні з іншими периферійними судинами людського тіла. Це означає що кров тисне на утворилося слабке місце, в цій локації стінка в якийсь момент не витримує натиску, стоншується, "розповзається" і роздувається (за принципом дитячого кульки, стінки якого стоншуються через тиск нагнітається всередину повітрям). Утворюється випинання, зване аневризмою.

Далі слабке місце стає все слабкішими і слабкішими, тому як кров спрямовується в аневризму і продовжує тиснути на її стінку, це призводить до ще більшого її витончення. Більш того, потрапляючи в аневризму, кровотік стає завихрення, що додатково збільшує тривалість і силу тиску крові на уражений сегмент стінки.

Емпірично, якби тиск крові припинилося, змінена на мікрорівні стінка свою форму все одно вже не відновить (на противагу принципу сдувшійся кульки, стінки якого з тонких стають товщі, якщо зсередини випустити повітря).

Симптоми аневризми аорти

Аневризма аорти проявляється по-різному - головним чином це залежить від розмірів аневризматического мішечка і його місцезнаходження (Нижче - наочна клінічна картина на прикладі аневризми синуса Вальсальви). У ряді випадків ніяких симптомів не спостерігається взагалі (зокрема, до розриву аневризми, але це вже буде інший діагноз), що ускладнює завчасну діагностику.

Найчастіші скарги з боку хворих при аневризмі висхідного фрагмента аорти:

біль в грудній клітці (в області серця або за грудиною) - через те, що аневризматическое випинання натискає на близько розташовані органи і тканини, а також через тиск потоку крові на стоншену і немічну стінку;
задишка, що підсилюється з часом;
відчуття серцебиття ( "Ніби щось колотиться в грудях" - коментар пацієнтів);
запаморочення;
при великих розмірах аневризми турбують атаки головних болів, набряклість м'яких тканин обличчя та верхньої половини тулуба - через розвиток так званого синдрому верхньої порожнистої вени (тому як аневризма тисне на верхню порожнисту вену).

Для аневризми дуги аорти характерні:

утруднення ковтання (через тиск на стравохід);
осиплість голосу, іноді покашлювання - в разі, якщо аневризма тисне на поворотний нерв, який "відповідає" за голос;
раптово збільшене слиновиділення і рідкісний пульс - якщо тиск поширюється на блукаючий нерв, який контролює слиновиділення і частоту пульсу;
натужне дихання, а пізніше і задишка в разі здавлювання трахеї і бронхів величезною аневризмою;
односторонні пневмонії - якщо аневризма, давлячи на корінь легкого, заважає його нормальної вентиляції, то, як наслідок, виникає застій в легенях, при приєднанні інфекції перетікає в запалення легенів.

При аневризмі низхідній частини аорти з'являються:

болю в лівій руці (іноді до самих пальців) і лопатці;
при тиску на міжреберні артерії може розвинутися недостатність кисневого харчування спинного мозку, через це неминучі парези і паралічі;
в разі постійного тривалого тиску великий аневризми на хребці можливо навіть їх зміщення, в більш легких випадках через тиск на міжреберні нерви і артерії - болі, як при радикуліті або невралгіях.

Найчастіші скарги при аневризмі черевного сегмента аорти:

відчуття переповнення шлунка і тяжкості в епігастрії (верхньому поверсі живота), яке хворий спочатку намагається пояснити переїданням або патологією шлунка;
відрижка;
в ряді випадків - блювота рефлекторного характеру (з'являється як реакція на тиск аневризми аорти на близько розташовані органи і тканини).

При пальпірованіі прощупується напружене, схоже на пухлину пульсуюче освіту. Іноді хворі самостійно можуть виявити у себе цю пульсацію.

ускладнення захворювання

Не так небезпечна аневризма, як ускладнення при її прогресуванні:

розрив стінки аневризми в самому стоншеному місці і, як результат, масивне внутрішня кровотеча і різко настала серцева недостатність;
синдром ВПВ (верхньої порожнистої вени), описаний вище;
гемоперикард (наявність крові в порожнині перикарда) і настала слідом за ним тампонада серця - тиск на серце вилилась в порожнини перикарда кров'ю, при цьому майже моментально порушується робота серця і нормальна гемодинаміка (кровотік);
різні кровотечі через розрив истонченной стінки аневризми: гемоторакс (вилив крові в плевральну порожнину), легеневе, внутрішньочеревний, шлунково-кишкова кровотечі або їх комбінація;
через відриву тромбу, "влаштувався" в порожнині аневризматического мішечка, може наступити тромбоемболія (закупорка) будь-якої ділянки судинної системи - в основному артерій кінцівок, але можуть бути закупорені мозкові артерії, що маніфестується інсультом, або ниркові артерії, що призводить з гострою нирковою недостатності.

Діагностика аневризми аорти та її ускладнень

Аневризма аорти в період до розриву має досить мізерні клінічні прояви:

шуми, які можна почути при аускультації; лікар вислуховує не тільки грудну клітку, а й черевну порожнину;
опухолевидное пульсуюче освіту, яке знаходять при глибокої, але обережною пальпації (іноді справді розцінюється як пухлина, так як досить щільне на дотик);
незрозумілий дискомфорт в місці утворення аневризматического випинання.

Тому для уточнення патології, поки вона не "розродилася" небезпечними ускладненнями, застосовують інструментальні методи діагностики:

рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини - при них візуалізується пухлиноподібнеосвіта (його пульсацію видно при рентгеноскопії);
ехокардіографія - при підозрі на аневризму висхідної аорти;
ультразвуковадоплерографія (УЗДГ) - при ознаках аневризми інших ділянок аорти;
КТ і МРТ.

Лікування і операція при аневризмі аорти

Якщо поставлений діагноз аневризми, але не спостерігається її прогресування - лікарі беруть на озброєння консервативну тактику:

подальше уважне спостереження судинного хірурга і кардіолога - контролювання загального стану, артеріального тиску, пульсу, повторне виконання електрокардіографії і інших більш інформативних методів, щоб встежити за можливим прогресуванням аневризми і вчасно помітити передумови для ускладнень аневризми;
гіпотензивна терапія - для того, щоб зменшити тиск крові на стоншену стінку аневризми;
антикоагулянтну лікування - щоб профілактувати утворення кров'яних згустків і можливої подальшої тромбоемболії середніх і дрібних судин;
зниження кількості холестерину в крові (За допомогою як медикаментозної терапії, так і дієти).

До хірургічного втручання вдаються в таких випадках:

великі за розміром аневризми (не менше 4 см в діаметрі) або при швидкому збільшенні розмірів (на півсантиметра за півроку);
ускладнення, які загрожують життю пацієнта - розрив аневризми та інші;
ускладнення, які хоч і не критичні з точки зору летального результату, але різко знижують якість життя хворого - наприклад, натиснення на прилеглі органи і тканини, що викликає больовий синдром, почуття задишки, блювоту, відрижку і тому подібні симптоми.

Хірургічне лікування полягає в висічення "розбовтаний" ділянки стінки аорти, який утворив аневризму, і ушивання утворився отвори. При великих дефектах після резекції великої аневризми потрібно провести протезування аорти - інакше ушивання отвори може привести до натягування тканин і неспроможності швів (прорізування ниток) або, в кращому випадку, звуження прооперованої ділянки аорти, що негативно вплине на потік крові в цьому місці.

Прогноз при аневризмі аорти

Аневризма аорти - нозологія, яка повинна постійно перебувати під посиленим контролем з боку лікарів. Причина - можливі ускладнення, які в більшості випадків загрожують життю людини. Згодом морфологічно аневризма прогресує (змінена стінка стає все тонше і тонше, випинання збільшується). Життя і здоров'я хворому можна зберегти тільки завдяки ретельному спостереженню за перебігом хвороби і в разі необхідності - невідкладного оперативного втручання.

профілактичні заходи

Профілактика, завдяки якій можна запобігти виникненню аневризми аорти у здорових людей, неспецифічна (тобто, дієві не тільки в разі цієї патології) і включає в себе:

повна відмова від куріння;
зниження норм алкоголю до рівня "тільки на свята", а краще повна відмова;
заняття фізкультурою і спортом;
усунення чинників, що викликають підйом артеріального тиску (стреси, захворювання нирок);
лікування і попередження патології, яка сприяє утворенню аневризми аорти (атеросклероз);
моментальна настороженість при раптовому, на перший погляд непоясненному появі перебоїв в роботі серця, шлунково-кишкового тракту і дихальної системи і негайне обстеження у профільних фахівців, щоб виключити аневризму аорти;
регулярні якісні, а не для "галочки", профогляди у судинного хірурга і кардіолога.

Якщо аневризма аорти вже є в наявності, профілактичні заходи показані для того, щоб попередити ускладнення цього захворювання:

грамотно підібрана антикоагулянтна терапія, щоб запобігти утворенню тромбів в просвіті аневризми;
значне зниження физнагрузок - інакше вони можуть викликати перенапруження истонченной стінки аневризми, що обернеться її розривом; іноді необхідний повна відмова від фізичних навантажень до того моменту, поки лікар уточнить діагноз і оцінить ризик;
антигіпертензивне лікування - завдяки йому вдається уникнути наростання тиску потоку крові на стоншену стінку аневризми, яка може розірватися в будь-який момент;
ретельний психологічний контроль - у деяких пацієнтів до розриву аневризми аорти підштовхували навіть незначні стресові ситуації.

Аневризма синуса Вальсальви

Так як це не часто зустрічається тип аневризми, про можливість його існування забувають, і це заплутує лікаря при діагностиці (наприклад, неможливість пояснити аритмії, що виникають "на рівному місці"). Аневризма синуса Вальсальви може бути вродженою (частіше) і придбаної (рідше). Це випинання аортальних синусів у вигляді мішечка або пальця. Цікавим є той факт, що близько 70-80% хворих з аневризмою синуса Вальсальви - представники чоловічої статі.

Найчастіше аневрізматіческого випирання знаходять в правому коронарном синусе. Але в клініці описані випадки ураження всіх трьох коронарних синусів.

Часто закладка такий аневризми відбувається у внутрішньоутробному періоді, коли має місце недостатній розвиток зміцнюючого фіброзного кільця, але при народженні не проявляється взагалі ніяк (а для інструментального діагностування немає сенсу обстежувати всіх немовлят поголовно). Це бич досить молодого віку - розрив такий аневризми знаходять в основному в вікових межах від 20 до 40 років. Часто аневризму виявляють у молодих людей вже пост-фактум - в разі її розриву.

Придбана аневризма Вальсальви найчастіше спостерігається в зрілому віці і виникає через інших серйозних захворювань. це:

сифілітичне ураження;
туберкульоз;
інфекційний ендокардит (інфекційне запалення внутрішньої оболонки серця).

До розриву аневризми клініка або відсутній, або дуже бідна, адже змін з боку гемодинаміки (струму крові) як таких не спостерігається. У ряді випадків аневрізматіческій мішечок тисне на серцеві структури з провідними шляхами, через що можуть виникати аритмії. Тому якщо в ритмі серця виникли перебої, слід виключити аневризму синуса Вальсальви.

Клінічні ознаки проявляються при розриві истонченной стінки аневризматического випинання:

різка, часом нестерпний біль за грудиною;
хворому стає все важче і важче дихати;
артеріальний тиск знижений, пульс частішає;
ознаки серцевої недостатності і двостороннього набряку легенів (ціаноз, посилення задишки).

Виявлення аневризми синуса Вальсальви - нелегка справа: на ЕКГ аневризма не проявляється, ЕКГ-зміни відзначаються тільки при її прориві (на ЕКГ виявляють перевантаження відділів серця через скидання в них зайвої порції крові з прорвався мішечка). У період до розриву аневризми інформативними є:

чрезпищеводная ехокардіографія;
МРТ серця;
допплерокардіографія;
аортография, за допомогою якої можна побачити контури аневризматического мішечка.

Лікування виключно хірургічне - аневризматическое випинання висікають, на його місці ставлять латку. Ніякі методи народної медицини, тільки "щоб не різати", не забезпечать навіть незначного поліпшення стану пацієнта. Прогноз ускладнюється тим, що аневризму синуса Вальсальви діагностувати на ранніх етапах її існування складно.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант