багатоплідна вагітність в пізні терміни може стати нелегким випробуванням для майбутньої матері в силу подвійний, а то й потрійний навантаження на організм в зв'язку з ростом в матці більше одного малюка. Особливі труднощі будуть як на останніх тижнях, так уже і в пологах. Вони пов'язані як з особливостями розродження, так і положенням плодів, типом двійні та веденням всіх етапів пологів. Щоб запобігти ускладненням, мам з багатоплідністю поміщають в пологовий будинок заздалегідь і готують до пологів кілька тижнів. Які ж основні проблеми останніх тижнів і пологів близнюків?
Труднощі матері в кінці періоду гестації
На завершення третього триместру за рахунок активного росту плодів і маткової порожнини нерідко формується синдром передавливания в зоні нижнього сегмента порожнистої вени, що може приносити незручність навіть при виношуванні одного великого дитини. При наявності декількох плодів подібне ускладнення виникає раніше, ніж звичайно, перебіг патології може бути більш важким.
Ця велика вена відповідає за збір венозної крові від органів живота, малого таза та нижньої половини тіла, а потім весь її обсяг приходить в область правого серця (передсердя). Звідки потім через шлуночок йде в легені, збагачуючись киснем.
Зверніть увагуЯкщо тиск на вену, стінки якої відносно м'які і еластичні, буде підвищено ззовні, зростаючою маткою і посунути нею внутрішніми органами, кров через неї надходить гірше, що призводить до порушень кровообігу і гіпоксії тканин, аж до нездужання і запаморочення. Особливо це сильно відчувається при лежанні вагітної в горизонтальному положенні або напівлежачи. Якщо жінка повернеться на праву сторону тіла, через поддавліванія судини печінкою симптоми можу наростати. У вертикальному положенні матері кровотік відновлюється.
При виношуванні двійнят матка значно більше за розмірами, і подібний синдром виникає частіше, в силу чого жінка нерідко відчуває різке зниження кров'яного тиску з запамороченнями і зблідненням, нудотою і блювотними позивами, а при важких ситуаціях можуть виникати навіть втрата свідомості з формуванням генералізованих судом. Допомогти при подібній ситуації може лежання на лівій половині тіла, на спині, трохи нахиляючись вліво або легке зміщення животика з маткою при лежанні, підкладання під зону попереку подушок або валиків, зміна позицій під час відпочинку і сну, щоб не віджимати посудину.
Які складнощі зі здоров'ям плоду можливі
Якщо порівняти звичайну гестації, при многоплодии можливий розвиток затримок внутрішньоутробного розвитку як одного з двійнят, так і обох малюків. Якщо це разнояйцовие близнюки, ризик подібної проблеми становить до 1/5 всіх випадків, а при однояйцевих - більше третини. Це пов'язують з особливостями формування плаценти кожного плода і особливостей їх плодових оболонок.
важливоІстотно вище ризики і формування аномалій внутрішніх органів або ж вад у розвитку як одного плоду, так і обох.
І для діагностики вкрай важливо визначення типу двійні - монозиготні будуть малюки, або ж дизиготні. Якщо один з дітей виявляє аномалії розвитку, то якщо це разнояйцовие крихти, другий плід зазвичай не має патологій, а ось якщо однояйцеві, ймовірність формування вад у іншого крихти різко збільшується. Мінімум в три-чотири рази перевищена зустрічальність генних, хромосомних відхилень, за типом синдромів Дауна або Едвардса, патології Патау. При виявленні підозрілих симптомів спочатку призначають визначення ДНК малюків в венозної крові матері в період з 10-ти до 24-ох тижнів. Якщо результати позитивні, показані вже інвазивні тести з забором навколоплідних вод і крові з пуповини плодів, що допоможе у вирішенні подальшої долі такої вагітності.
У однояйцеві двійні, і рідше в разнояйцовие нерідко виникають особливі судинні проблеми - формуються особливі перемички між судинами, як артеріальними, так і артеріо-венозними. Це обхідні судини між артеріями обох плодів або з'єднання артерії з веною одного малюка і іншого. При подібних феномени, особливо якщо це з'єднання артерії з веною, формується "обкрадання" одну дитину іншим, так як з судин одного крихти частина крові перетікає в судини другого, менше доставляючи крові до тіла.
Якщо тиск в судинах при цьому рівне, тоді плоди розвиваються в однакових умовах, якщо ж у одного з них тиск менше, з плаценти до них надходить різний обсяг крові, той малюк, що отримує менше живлення, буде істотно відставати в розвитку в порівнянні з тим , який отримує більше харчування і крові.
Зверніть увагуКоли в судинах одного плоду є значна нестача крові, і одночасно з цим в іншого її багато, формується стан фето-фетальної трансфузії. Особливо це типово для однояйцевих близнюків.
Один з дітей харчується за рахунок "обкрадання" тіла іншого, що призводить до проблем в будові серця і артеріальної гіпертензії того, що більшими. Менший дитина може формувати пороки розвитку, у нього страждає зростання серця, загрожує настати загибель з муміфікацією або мимовільної редукцією (розсмоктування плода). Це загрожує матері ускладненнями гемостазу (система згортання крові) і загрожує життю всіх.
Методи діагностики, ознаки багатоплідної вагітності
З огляду на важливість правильного ведення такої вагітності з перших же тижнів, важливо якомога раніше виявлення багатопліддя при постановці на облік і в ранні терміни вагітності. За рахунок зовнішнього огляду і тесту на вагітність, а також аналізів можна запідозрити багатоплідність, але точно його виявити на сьогодні дозволяє тільки інструментальна діагностика за допомогою УЗД. Вже з початку вагітності, після затримки менструації на пару тижнів за даними сканування можна виявити кілька плодових яєць і серцебиття плодів, терміни їх розвитку і особливості будови (однояйцеві або ж разнояйцовие це двійні).
Встановити в ранні терміни факт багатоплідної вагітності допомагають певні дані:
- Наявність в сім'ї двійнят по материнській або батьківській лінії, наявні у пари двійнят,
- Дані про проведення стимулювання овуляції або процедури ЕКО,
- Більш виражений токсикоз і яскраві ознаки вагітності в перші ж дні затримки, набухання грудей, нудота, збільшення ваги, затримка рідини,
- Не відповідають при огляді термінів розмір матки і висота стояння, які зазвичай більше покладених на пару-трійку тижнів.
На більш пізніх термінах, з середини гестації, непрямими ознаками многоплодия можуть стати:
Більш ранні ворушіння плодів, які реєструються навіть з 16-17 тижнів, тоді як при звичайній вагітності вони типові ближче до 20 тижнях,- Обхват живота і висота маточного дна набагато відрізняється для терміну гестації єдиною дитиною,
- Промацування крізь живіт фрагментів плодів виявляє кілька об'ємних ділянок - головні і тазовий кінці в протилежних ділянках матки, крім того, промацують також і кінцівки, більш маленькі частини дітей,
- В області мітки між плодами відчуваються поглиблення, які утворюються за рахунок амніотичної рідини, утвореної для кожного з малюків,
- При прослуховуванні стетоскопом виявляються дві різних зони серцебиття з німими ділянками в інших частинах, є відмінності в частоті ударів серця по різних точках - це вказує на наявність двійні.
Більш ранні ворушіння плодів, які реєструються навіть з 16-17 тижнів, тоді як при звичайній вагітності вони типові ближче до 20 тижнях,Лабораторна та інструментальна діагностика двійнят на всіх термінах
Крім непрямих ознак для точного діагностування багатоплідної вагітності важливо орієнтуватися на дані лабораторних досліджень та отримані при УЗД результати. Так, важливо визначення гормону ХГЧ і особливої речовини - плацентарного лактогену.
важливоЗа даними лабораторного обстеження виявляються підвищені рівні гормонів, що може бути одним з ознак багатоплідності. По термінах рівні даних речовин можуть перевищувати норму в 1,5-2 рази, що буде приводом для проведення УЗД з визначенням кількості плодів в матці. Доповнити дослідження може також рівень прогестерону у вагітної, він буде також мати підвищені концентрації, відповідають тому чи іншому терміну вагітності.
Основа діагностики - УЗД-дослідження, яке не тільки виявляє факт многоплодия, але і дозволяє своєчасно і просто виявити можливі ускладнення при вагітності, аномалії в будові і розвитку одного мул обох плодів. Достовірність методики досягає 99%, і визначають двійні, починаючи з термінів в 5-6 тижнів.
З другої половини вагітності за даними УЗД можна виявити особливості будови і розташування плацент і плодових оболонок, а також такі пороки як зрощення близнюків, синдром "обкрадання" одну дитину другим, обсяги амніотичної рідини і пороки в розвитку, проблеми матки або області її шийки. Перед пологами за рахунок проведення УЗД можна виявити положення кожного з дітей і особливості їх предлежания, що важливо для вибору тактики пологів - природні чи вони будуть або ж кесарів розтин.
За висновком лікаря УЗД розвиток двійні можливо в декількох варіантах:
- Фізіологічний розвиток кожного плода
- Гіпотрофія одну дитину з двійні або відразу двох, диссоциированное формування (нерівномірність у розвитку)
- Різниця масових і ростових показників одного плоду від іншого більш 10%, це побічно може бути симптомом обкрадання,
- Вроджені аномалії в розвитку тільки одну дитину або обох.
Ведення вагітності при виношуванні двійнят
При подібній гестації нерідкі такі ускладнення як гестози, для яких актуально раннє діагностування проблем і їх профілактика, а також лікування амбулаторно, або стаціонарно при важкому їх течії і загрозу формування ускладнень. Важливо також строго контролювати згортання крові і роботу нирок з серцем, так як саме на них при подібній вагітності лягає найбільше основне навантаження.
З ранніх строків жінка отримує вказівки лікаря по повноцінної дієті і поповненню запасів вітамінних і мінеральних компонентів, їй необхідно приймати фолієву кислоту в підвищених дозах, а крім цього йод і залізо, кальцій і магній. До кінця періоду гестації будуть показано обмеження фізичної праці і навіть активності, щоб не допускати провокації передчасних пологів. Потрібно часто і багато відпочивати, іноді прописується постільний режим при гіпертонусі маткових стінок і прийом препаратів з розслаблюючим матку ефектом.
Зверніть увагуВажливими даними для прогнозу вагітності і подальшого розродження буде результат особливого нестрессового тесту плодів. Оцінка його проводиться за даними серцебиття у відповідь на їх рухову активність при КТГ. Такий тест після 30-го тижня гестації повинен проводитися щотижня, а також за даними УЗД і доплерометріі у кожного малюка повинні оцінюватися показники кровотоку плаценти і пуповини.
Коли потрібно в пологовий будинок при двійні та трійні?
Якщо вагітність нічим не ускладнена, госпіталізація до пологового будинку необхідна заздалегідь, за два-три тижні до терміну ПДР для двйняшек, і за 4 тижні - для трійні. Якщо немає ознак родової активності до терміну 37-ий тижні, лікарі вдаються до стимуляції, а іноді планового кесаревого розтину до 38 тижнів. Якщо ж при багатоплідній вагітності є рубець на матці від попередньої операції - пологи будуть тільки оперативними. Коли це однояйцеві двійні із загальною плацентою і плодовими оболонками, показано кесарів розтин в період 34-ій тижні через формування високого ризику ускладнень з боку пуповини плодів.
Особливості пологів при вагітності двійнятами і трійнями
Нерідко навіть при нормальній гестації наступні пологи проходять з ускладненнями, це пов'язано з особливостями розташування плодів і типом двійні. Приблизно 30% пологів формуються з передчасним або ж занадто рано вилиттям амниотических вод, за рахунок чого може відбуватися випадання пуповини і її петель з утиском, або ніжок, ручок плодів і їх травми.
важливоВ силу сильного розтягування матки може формуватися слабкість родової діяльності з повільним розкриттям шийки, збільшенням першого періоду, потім потужного, а приготовані частини обох плодів можуть прагнути вставлятися в порожнину малого таза разом, що ускладнює пологи.
Небезпека може представляти і передчасне відшарування однієї або обох плацент, особливо другий при народженні першої з дітей. Це пов'язують з різкою зміною анатомії внутрішньоматкової порожнини і падінням тиску в ній, це загрожує гіпоксією і загибеллю ще не народженого малюка. Щоб йому запобігти, проводять розрив плодового міхура цього малюка і його народження.
Найважчим з ускладнень буде зчеплення дітей головками або іншими частинами тіла під час пологів, що не дозволить їм вийти з порожнини малого таза одночасно.
Як ведуть пологи при многоплодии: тактика докторів
Навіть при цілком нормальному самопочутті жінки пологи будуть вестися під ретельним і постійним наглядом, використанням моніторування стану плодів з прослуховуванням їх серцебиття.
На першому етапі пологів жінці може бути рекомендовано перебування в лежачому положенні, поверненою до лівої сторони тіла, щоб не було тиску на вену з нездужанням. Якщо формується стомлення зі слабкістю родової активності тоді приймається рішення про стимуляцію родового акту за рахунок крапельниць з розчинами глюкози і додаванням окситоцину, а також застосуванням знеболення (епідуральна анестезія).
Якщо слабкість родового процесу сформувалася в період потуг, є симптоми гіпоксії дітей, застосовні різні акушерські пособия аж до накладення щипців або вакуум-ексттракці якщо це головне передлежання, або витяг за тазовий кінець крихти при ножному. Після народження крихітки перетискання пуповини проводять з обох кінців - плода і матері, щоб не було асфіксії другого плода двійні, якщо це однояйцеві вагітність. Це можливо при кровотечі їх одного з кінців пуповини.
важливоДруга дитина може народитися протягом чверті години слідом за першим, якщо ж цього не відбувається, розривається плодовий міхур з повільним випусканням рідини і продовженням процесу пологів, якщо у дитини відмічено поздовжнє передлежання.
Якщо ж плід розташований поперечно або зайняв косе положення, неправильно відбувається вставляння головки в область малого тазу, проводиться негайно наркоз із здійсненням маніпуляції - поворотом на ніжку і подальшим витяганням крихти. Якщо немає можливості народження другого плода природним чином, малюк великий, стався спазм шийки, є ознаки гіпоксії, немає можливості для його повороту або створені інші обставини, пологи завершують екстреним кесаревим розтином. При складних випадках двійні мул потрійний пологи ведуть за допомогою кесаревого розтину.
Перебіг післяпологового періоду: складності
До моменту відходження дитячого місця з усіма його оболонками і тканинами протягом третього періоду проходить також, як при звичайній гестації. Однак в силу перерастяжения і гипотонуса матки може затримуватися відходження посліду, з чим може бути пов'язане формування сильної кровотечі, яке може загрожувати ускладненнями і загибеллю матері. Для профілактики подібного в кінці другого періоду внутрішньовенно матері вводиться метілергометрін, а протягом двох годин після пологів крапельним шляхом вводиться окситоцин для скорочення стінок матки. Якщо ефекту немає, проводиться під наркозом ручний метод відділення посліду і активний масаж маткових стінок руками.
Імовірність небезпечних ускладнень після пологів двійнят вище, ніж при одноплодіі, нерідко це сильні кровотечі пізнього періоду, уповільнення інволюції матки і гострі ендометрити. Тому важливо призначення препаратів для скорочення матки і профілактики кровотеч та інфекції.
Парецкі Алена, педіатр, медичний оглядач