Лікування цістолітіаза у дітей, симптоми утворення каменів в сечовому міхурі у дитини

Камені сечового міхура - це наявність в порожнині міхура конкрементів. Патологія є проявом сечокам'яної хвороби, поряд з конкрементами в нирках, сечоводах і сечівнику.

Захворювання ще називають цістолітіазом.

 

Загальні дані

В основному уражається дитячий вік (в перші 6 років життя) і літній (старше 50 років). Камені сечового міхура найчастіше утворюються у чоловіків.

Склад каменів залежить від віку хворого: дорослі пацієнти часто є "носіями" каменів, що утворилися в основному з солей сечової кислоти, у дітей конкременти сечового міхура складаються з кристалів сечової кислоти, оксалатів кальцію і фосфатів.

Причини утворення каменів в сечовому міхурі у дітей

Всі причини, які призводять до утворення конкрементів у сечовому міхурі, можна розділити на дві групи - це:

• збій фізико-хімічних властивостей сечі;
• фізіологічні чинники.

Порушення складу сечі - це порушення розчинності з'єднань, які в ній знаходяться:

• органічних;
• неорганічних.

До групи фізіологічних чинників-провокаторів цістолітіаза в першу чергу відносяться такі порушення, як:

• збої в метаболізмі;
• ураження запального характеру;
• зрушення, пов'язані з елімінацією (знешкодженням і виведенням в складі сечі) лікарських засобів

і так далі.

Причиною цістолітіаза у дітей може стати гіпертрофія (розростання) складок слизової оболонки уретри.

У хлопчиків спровокувати утворення каменів в сечовому міхурі можуть:

• звуження зовнішнього отвору уретри (меатостеноз);
• фімоз (звуження крайньої плоті);
• баланопостит (запалення головки статевого члена і внутрішнього листка крайньої плоті) - зокрема, ускладнений фімозом і меатостеноз.

Найбільш часта безпосередня причина формування конкрементів сечового міхура у дітей це інтравезікальние обструкція - закупорка в області шийки сечового міхура або сечівника, яка заподіює порушення відтоку сечі назовні. Така обструкція може бути:

• часткова;
• повна.

У свою чергу, її безпосередніми причинами є:

• стеноз (звуження) шийки сечового міхура (патологію ще називають хворобою Маріона);
• стриктура (звуження) сечівника;
• у чоловіків - патологія передміхурової залози.

Стриктура уретри може виникати як наслідок:

• порушення її цілісності через травмування;
• впливу температурного чинника (високих і низьких температур);
• ятрогенного втручання - хірургічного лікування або діагностичних маніпуляцій, виконаних з порушенням.

Окремо виділяють таку причину утворення каменів в сечовому міхурі, як наявність в ньому сторонніх предметів, на яких відкладаються солі, утворюючи конкременти. Сторонні тіла можуть потрапити в просвіт міхура і перебувати там тривалий час:

• при нещасних випадках;
• під час діагностичних або лікувальних маніпуляцій.

При виконанні останніх в сечовому міхурі виявляються:

• стенти - тонкі трубки з гнучкого матеріалу, що встановлюються в сечовід, щоб забезпечити нормальний відтік сечі з ниркової балії в сечовий міхур;
• лігатури - нитки, за допомогою яких були накладені шви на стінку сечового міхура під час оперативного втручання;
• катетери - тонкі гнучкі трубки, які вводять через сечівник в сечовий міхур з метою, щоб вивести з нього сечу назовні;

Також каменеутворення в сечовому міхурі може стати наслідком:

• нейрогенного сечового міхура - розлади функцій міхура через порушення його нервової регуляції;
• дефектів м'язової оболонки сечового міхура - наприклад, дивертикулів (утворення патологічних відростків - своєрідних "апендиксів" цього органу). Через них в міхурі виникає застій сечі;
• реконструктивних операцій - хірургічних втручань, під час яких вдаються до пластики (зміни анатомічної будови органу);
• деяких паразитарних захворювань - зокрема шистосоматозу (інфекційного захворювання, яке викликається шистосомами);
• променевої терапії;
• новоутворень сечового міхура або сечівника;
• тампонади сечового міхура - його переповнення згустками крові через кровотечі з нирки, стінки міхура або сечоводу;
• стриктури (звуження) уретри;
• дивертикулу сечівника.

Виділено фактори, які безпосередньою причиною каменеутворення в сечовому міхурі не є, але сприяють розвитку даного процесу. це:

• ендокринні порушення;
• шкідливі звички (вживання алкоголю, куріння);
• вживання ряду продуктів - наприклад, з високим вмістом оксалатів (солей щавлевої кислоти);
• затримка відвідування туалету. Може бути вимушена (коли в близькій доступності немає туалету, тому немає можливості помочитися, і людина змушена деякий час терпіти) або свідома (коли відвідування туалету ігнорують до завершення важливих справ, через що сечовий міхур деякий час залишається переповненим).

Вивчається вплив спадковості на запуск цістолітіаза і його генетичні механізми.

розвиток захворювання

Механізм утворення каменів в сечовому міхурі складається з таких ланок, як:

• неможливість повного спорожнення сечового міхура або ж повне припинення сечовипускання;
• застій сечі, яка не була виведена з сечового міхура;
• її концентрування;
• випадання сольових кристалів;
• скупчення кристалів солі у вигляді конгломератів, їх ущільнення і утворення каменів.

Формування конкрементів може пройти декількома способами:

• спочатку утворюються невеликі скупчення сольових кристалів ( "пісок"), які з часом обростають шарами солей і збільшуються в розмірі;
• в сечовому міхурі формується енну кількість кристалічних конгломератів, які через якийсь час скріплюються між собою з утворенням конкрементів.

Дрібні камені здатні мігрувати в сечовий міхур з ниркових чашок і мисок, а також сечоводів, де вони і утворилися.

Цістолітіаз може спостерігатися при спробі виведення конкрементів з нирок і сечоводів шляхом літотрипсії - руйнування конкрементів на дрібні фрагменті, після чого вони виходять з сечових шляхів природним шляхом. Нерідко частина таких фрагментів осідає в порожнині сечового міхура, створюючи медичний прецедент. Вони можуть обростати сольовими кристалами, виростаючи до великих розмірів. Також можливий розвиток наступної клінічної ситуації: камені утворюються в сечівнику (або застряють в ньому, потрапивши сюди після літотрипсії), під час катетеризації уретри їх проштовхують в сечовий міхур.

Камені, що утворилися безпосередньо в сечовому міхурі, називають первинними, що мігрували з інших ділянок сечовивідних шляхів - вторинними.

Конкременти сечового міхура за своїми характеристиками дуже різноманітні. Вони бувають:

• за кількістю - одиночні (солітарні) і множинні;
• за розміром - мікроліти (дрібні) і макроліти (великі);
• за типом поверхні - гладкі, фасетированному (з гладкими поверхнями, які прилягають одна до одної), шорсткі і пористі (як бджолині стільники);
• за формою - округлі і з кутами;
• по твердості - від дуже м'яких до дуже твердих;
• по консистенції - щільні і здатні кришитися;
• за кольором - переважно жовтих і коричневих відтінків;
• за хімічним складом - складаються з сечокислих солей, фосфатів, оксалатів або міксу цих з'єднань.

Такі конкременти можуть як розташовуються суто в сечовому міхурі, так і поєднуватися з каменями в інших відділах сечовивідної системи.

Симптоми каменів в сечовому міхурі у дітей

Клінічна симптоматика цістолітіаза виникає через те, що камінь, постійно контактуючи зі стінками сечового міхура, викликає подразнення слизової оболонки і / або порушує відтік сечі. Але в ряді випадків такі конкременти здатні тривалий час ніяк не проявлятися, навіть якщо вони мають великі розміри.

Симптоми наявності каменів в сечовому міхурі наступні:

• болю;
• порушення сечовипускання;
• кров у сечі;
• гній в сечі;
• відходження каменів або піску.

Характеристики болів:

• по локалізації - внизу живота, над лобком;
• по поширенню - іррадіюють (віддають) в промежину, стегнову область (частіше з двох сторін), у дівчаток - в великі статеві губи, у хлопчиків - в статевий член;
• за характером і виникненню - регулярні тупі ниючі з періодичними нападами гострого болю. Іноді виникають не болю, а почуття дискомфорту;
• по вираженості - в спокої незначні, толерантні, але можуть посилюватися і ставати нестерпними при сечовипусканні і при будь-якої рухової активності - зміні положення тіла (особливо різкому), ходьбі, бігу, тряскою їзді (в транспортному засобі при пересуванні по вибоїнах і купинах. при посиленні болю схожі на больовий синдром при нирковій коліці - пацієнти не можуть знайти собі місця, метушаться.

Порушення сечовипускання полягає в наступних збої:

• часті, різкі позиви при русі або активності;
• різке переривання струменя сечі або її поступове ослаблення (навіть попри те, що пацієнт напружує черевний прес, щоб помочитися);
• гостра затримка відтоку сечі в тому випадку, якщо камінь почав мігрувати з сечового міхура в сечовипускальний канал;
• нетримання сечі. При цістолітіазе воно виникає через несмиканія внутрішнього сфінктера сечового міхура (кругових м'язових волокон, що регулюють вихід сечі з міхура в уретру), яке, в свою чергу, розвивається через те, що камінь застряг в звуженої шийки міхура;
• при наявності великих конкрементів - можливість випорожнитися тільки в лежачому положенні (великі камені буквально "налягають" на внутрішній отвір уретри і зміститися можуть тільки в тому випадку, якщо пацієнт лежить).

Кров в сечі (гематурія) з'являється в разі травмування слизової оболонки сечового міхура камінням.

Гній в сечі (піурія) з'являється, якщо травми слизової сечового міхура інфікувалися і запалилися.

Нерідко відходження каменів супроводжується вираженим больовим синдромом, при виході каменю назовні наступає моментальне полегшення.

При цістолітіазе у дітей також можуть розвиватися:

• енурез - нетримання сечі;
• приапизм у хлопчиків - тривала болюча ерекція статевого члена, яка не пов'язана з статевим збудженням.

діагностика

Підозра на наявність каменів в сечовому міхурі виникає при появі больових нападів і розладі сечовипускання. Але ці неспецифічні ознаки можуть спостерігатися і при інших захворюваннях сечовивідної системи, тому для постановки точного діагнозу необхідні додаткові методи дослідження.

Дані фізикального дослідження наступні:

• при огляді - при закупорці каменем виходу з сечового міхура і його переповненні сечею визначається випинання в надлобковій області. У разі вираженого больового синдрому спостерігається типове явище - хворі кидаються від болю;
• при пальпації (промацуванні) живота - при порушенні відтоку сечі пальпується переповнений напружений сечовий міхур;
• при перкусії (простукуванні) живота - при тих же умовах при постукуванні по нижнім відділам живота визначається тупий звук, немов по дереву;
• при аускультації живота (прослуховуванні фонендоскопом) - без змін.

Інструментальні методи дослідження, застосовувані для діагностики цістолітіаза, такі:

• ультразвукове дослідження сечового міхура (УЗД) - з його допомогою визначаються освіти, які зміщуються при зміні положення тіла;
• екскреторна урографія - внутрішньовенно вводять контрастну речовину, що виділяється нирками, і роблять рентгенологічний знімок сечовивідних шляхів, який допоможе виявити конкременти - зокрема, в сечовому міхурі. Слід враховувати, що рентгенологічна контрастність конкрементів сечового міхура залежить від їх хімічного складу (в першу чергу, від наявності та змісту кальцієвих сполук);
• цистографія - принцип той же, що і у попереднього методу, але контрастну речовину вводять в сечовий міхур через сечівник;
• цистоскопія - один з головних методів діагностики даної патології. Під час нього за допомогою цистоскопа (приладу з вбудованою оптикою) проводять огляд сечового міхура зсередини. Метод дозволяє виявити камені, визначити їх кількість, форму, розміри та інші характеристики.
• мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) - це один з найбільш чутливих інструментальних методів, за допомогою якого можна виявити в сечовому міхурі навіть ті камені, які є рентген-негативними (на рентгенологічних знімках їх не видно), а також дрібні конкременти.

Основні лабораторні методи дослідження, застосовувані в діагностиці цістолітіаза, це:

• загальний аналіз сечі - в ньому виявляють велику кількість солей, при інфекційному запаленні - лейкоцити і мікроорганізми, при травматизації слизової конкрементом - еритроцити;
• бактеріологічний посів сечі - визначають вид збудника і його чутливість до антибіотиків;
• гістологічне дослідження тканин сечового міхура - під мікроскопом досліджують біоптат, взятий під час цистоскопії.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику цістолітіаза в основному проводять з такими захворюваннями і станами, як:

• наявність каменів в інших сегментах сечовидільної системи;
• добро і злоякісні пухлини сечового міхура і сусідніх органів;
• сторонні предмети сечового міхура неконкрементного походження;

ускладнення

Найбільш часто зустрічаються ускладнення цістолітіаза це:

• цистит - інфекційне запалення слизової оболонки сечового міхура;
• пієлонефрит - інфекційне запалення чашечок, миски і тканин нирки;
• обмеження каменю в області шийки сечового міхура (кров з'являється в останній порції сечі);
• травмування каменем розширених венозних судин шийки міхура (спостерігається виражена гематурія).

Лікування каменів в сечовому міхурі у дітей

У ряді випадків можливе самолікування, коли дрібні камені самостійно виходять з сечею через сечовипускальний канал.

За допомогою консервативного лікування неможливо позбавити пацієнтів від каменів, але його можуть застосовувати при відмові хворих від більш радикальних методів, якщо при цьому не спостерігається ускладнень і немає тенденції до збільшення розмірів і кількості каменів. В основі такого лікування лежать:

• дотримання дієти;
• прийом лікарських препаратів для підтримки лужного стану сечі - зокрема, свіжоприготовані розчини цитратов.

Дієтичне харчування має на увазі:

• обмеження прийому кухонної солі;
• обмеження прийому продуктів, що сприяють утворенню каменів з певним складом.

Розумне обмеження прийому тієї чи іншої їжі практикують в залежності від різновиду конкрементів:

• молочних продуктів - сприяють утворенню кальцієвих каменів;
• шпинату, салату, щавлю, картоплі, апельсинів - в них міститься велика кількість щавлевої кислоти, через що вони сприяють утворенню оксалатних каменів;
• мозку, печінки, нирок - сприяють утворенню в організмі сечової кислоти і, як наслідок, її солей - уратів;
• овочів і фруктів - сприяють утворенню фосфатних каменів.

Для радикального видалення каменів з сечового міхура застосовують:

• літотрипсії - дроблення каменів на фрагменти, які потім виходять природним шляхом;
• витяг конкрементів за допомогою ендоскопа;
• каменерозсікання - розтин черевної порожнини і сечового міхура з подальшим витяганням каменів.

Для дроблення каменів застосовуються такі методи:

• контактна трансуретральная літотрипсія - її практикують під час цистоскопії, якщо тоді ж були виявлені конкременти. При це можуть використовувати ультразвукові, пневматичні, електрогідравлічні, лазерні літотріптери. Метод протипоказаний при невеликому обсязі сечового міхура;
• дистанційна літотрипсія - її роблять ударно-хвильовим методом;
• чрезкожная надлобковая літолапаксія - найчастіше практикується в дітей, так як з її допомогою каміння фрагментують швидко і безпечно.

Каменерозсікання проводять у вигляді надлобковій цістолітотоміі. Її застосовують при:

• відсутності результату від медикаментозного лікування або літотрипсії;
• гострій затримці сечі;
• тривалому больовому синдромі;
• гематурії;
• рецидивуючих (повторно виникають) циститах;
• конкрементах великих розмірів.

Якщо камінь довго тиснув на якусь ділянку слизової оболонки сечового міхура або дратував її, через що в ній виникли помітні зміни, то роблять біопсію цієї ділянки з подальшим вивченням біоптату під мікроскопом.

Після такої операції в обов'язковому порядку:

• ставлять уретральний катетер;
• призначають антибіотикотерапію;
• роблять контрольне обстеження, щоб виключити наявність у сечовому міхурі залишилися фрагментів каменів.

профілактика

Профілактика утворення каменів в сечовому міхурі дуже різноманітна і зводиться до профілактики хвороб і патологічних станів, які провокують розвиток цістолітіаза, а якщо вони вже виникли - до їх своєчасного лікування.

прогноз

Прогноз при наявності каменів в сечовому міхурі різний - конкременти можуть не збільшуватися в розмірах і тривалий час ніяк не проявлятися, але можуть і завдати тяжкі ускладнення.

Прогноз після видалення каменів з сечового міхура в цілому сприятливий, але слід пам'ятати, що якщо не була усунена причина каменеутворення, то можливий рецидив цістолітіаза. Хворі після видалення каменів з сечового міхура повинні:

• перебувати під наглядом уролога;
• раз на півроку проходити УЗД нирок і сечового міхура, а також метаболічну обстеження для контролю водно-лужного та мінерального обміну.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант