Сухий плеврит симптоми, лікування, профілактика / пульмонологія

Сухий плеврит (далі - плеврит) - запальний процес плевральних листків, при якому плевральна порожнина залишається сухою. У порівнянні з іншими хворобами органів дихання дана патологія відрізняється відносно доброякісним перебігом, але її клінічні прояви можуть суттєво вплинути на якість життя і працездатність хворих.

Причини і механізми розвитку

Плеврит буває:

первинний - розвивається самостійно, без прив'язки до інших захворювань;
вторинний - виникає внаслідок хвороб органів (найчастіше ті, які знаходяться в безпосередній близькості з плевральними листками).

Вторинний плеврит розвивається:

частіше - при захворюваннях легенів;
рідше - при патології грудної стінки, середостіння, діафрагми і поддиафрагмального простору.

У більшості випадків "сухе" поразку плевральних листків є вторинним процесом. Практично всім реактивним або запальних змін в плеврі передував "поштовх" - поразка інших органів. причому в ряді випадків тільки завдяки сухому плевриту діагностували провокують його хвороби, так як самі вони проходили без чітко вираженої симптоматики.

Плеврити поділяють на 2 великі групи:

неінфекційні, або асептичні - спочатку запальні зміни в плеврі виникають без участі хвороботворних мікроорганізмів.
ін-фекціонние.

Найпоширеніші причини виникнення асептичних плевритів:

потрапляння кров'яних виділень в плевральну порожнину (наприклад, при травмі або під час операції - це так званий травматичний плеврит). Виділень може бути мало, гемотораксу як такого немає - але навіть кількох мілілітрів крові достатньо, щоб викликати роздратування плеври і запустити запальний процес;
роздратування плевральних листків травних ферментами підшлункової залози, які можуть потрапити в плевральну порожнину при розвитку гострого панкреатиту (ферментативний плеврит);
розсіювання по плевральним листками пухлинних клітин (карціноматозний плеврит).

Рідше сухий плеврит може виникнути при таких хворобах, як:

інфаркт (омертвіння) легкого;
ревматизм та інші ураження сполучної тканини;
лейкози (злоякісне ураження клітин крові);
гранулематоз (аутоімунне запалення стінок судин);
геморагічні діатези (підвищена кровоточивість);
деякі захворювання нирок і печінки (нерідко аутоімунне).

У ряді випадків причини плевриту не встановлені - його називають идиопатическим.

При асептичному варіанті інфекційний агент може приєднатися пізніше - плевральні листки скомпрометовані, акт дихання порушений, тканини недоотримують кисень, це погіршує ослаблення організму, в результаті чого і активізується інфекція.

Найчастіше інфекційний плеврит викликають:

пневмококи;
стафілококи;
грамнегативні палички;
рідше - палички Коха (мікобактерії туберкульозу), які в основному провокують ексудативний плеврит (запалення плевральних листків з утворенням рідини в плевральній порожнині);
в ряді випадків - патогенні грибки, що викликають бластомикоз, кокцідоідоз і інші грибкові хвороби.

Інфекція здатна проникати в плевральну порожнину декількома шляхами:

гематогенним - з потоком крові;
лімфогенним - з струмом лімфи;
контактним - безпосередньо з уражених інфекцією органів (в тому числі з прикореневих лімфатичних вузлів - найчастіше це зустрічається при туберкульозному ураженні);
прямим - під час лікарських маніпуляцій (операцій, торакоскопии, плевральної пункції, якщо були порушені правила септики і антисептики) і при травматичних пораненнях.

Часто для того, щоб виник інфекційний плеврит, одного попадання інфекції на плевральні листки недостатньо - необхідна специфічна сенсибілізація (підвищена чутливість) тканин. Її роль підтверджується тим фактом, що у одних пацієнтів інфекційний плеврит не спостерігалося навіть при масивної інвазії інфекційного агента (наприклад, при пораненнях грудної клітки з великим забрудненням плевральних листків), а у інших він виникав при попаданні мізерної кількості мікроорганізмів на плевру. В такому випадку виділяють окрему форму цього захворювання - інфекційно-алергійний плеврит.

Механізми розвитку асептичного плевриту до кінця вивчені не до кінця. В основному він виникає як реакція плеври на різні неінфекційні чинники.

Описана окрема форма ураження плевральних листків, яке спостерігається при наявності інфекційних вогнищ в організмі, але є неінфекційних. Це так звані співчутливі (або симпатичні) плеврити - вони виникають через те, що на плевру діє не сам інфекційний збудник (він при цьому знаходиться не в плевральній порожнині, а дистанційно), а токсичні продукти його життєдіяльності.

Сухий плеврит може перетворитися в ексудативний - з утворенням рідини в плевральній порожнині. Це відбувається, якщо утруднюється відтік лімфи. Найчастіше такий поворот хвороби трапляється при онкологічних захворюваннях - клітини пухлини блокують шляхи відтоку лімфи в грудній клітці (що приносять судини), лімфа просочується в плевральну порожнину.

Зверніть увагу

Розвиток ексудативного плевриту з сухого гальмується в тому випадку, якщо добре розвинена усмоктувальна здатність плеври, і випіт не встигає накопичуватися в плевральній порожнині. Це своєрідне прикордонне стан між двома видами плевриту, яке важко виявити на підставі клінічних даних - їх просто не спостерігається.

Рідше спостерігається протилежна клінічна ситуація: суха поразка плевральних листків може розвинутися після ексудативного процесу, коли активізується усмоктувальна здатність плеври, і на поверхні плевральних листків з ексудату, який активно всмоктується плеврою, товстим шаром випадає фібрин. Так в плевральній порожнині утворюються спайки: випав з ексудату фібрин ущільнюється, виникають так звані швартується. Цим пояснюється парадоксальне явище, коли після досить нешкідливих плевритів настає виражена дихальна недостатність - спайки заважають легким повноцінно розправлятися. Іноді спайковий процес такий виражений, що настає часткове або повне заростання плевральної порожнини.

симптоми плевриту

Для плевриту найбільш характерні наступні симптоми:

болю в грудній клітці;
поверхневе прискорене дихання;
рідше - кашель;
ознаки порушення вентиляції (провітрювання) легких;
погіршення загального стану;
рідко - підвищення температури тіла;
набухання шийних вен;
іноді - набряклість шкіри в нижніх відділах грудей може бути набряклою, її складка - товща, ніж на здоровій половині грудної клітини.

Париетальная плевра (листок, який вистилає стінку грудної клітини зсередини) характеризується великою кількістю нервових рецепторів. Під час екскурсії грудної клітини (рухів, пов'язаних з актом дихання) листки плеври труться між собою, що призводить до виникнення досить різких хворобливих відчуттів.

Чим більше фібринозних відкладень на плеврі, тим більше виражені тертя і біль. Неприємні відчуття посилюються при нахилі в здоровий бік - уражена плевра розтягується, нервові рецептори дратуються. Щоб полегшити біль, пацієнт може лягти на хвору сторону, тим самим обмежуючи її руху.

Через больового синдрому дихання стає більш поверхневим. Хворий починає дихати частіше, щоб компенсувати нестачу кисню.

Кашель виникає рефлекторно, через роздратування листків плеври. але пацієнт намагається стримувати кашлеві руху, так як вони посилюють болі в грудній клітці.

Обмеження дихальних рухів грудної клітки призводить до погіршення вентиляції легенів - вони погано віддають вуглекислий газ і слабо насичуються киснем. Як наслідок, на більш пізніх етапах розвитку плевриту можуть виникати ознаки гіпоксії - ціаноз шкірних покривів і видимих слизових оболонок. Гіпоксія при плевриті помірна і до критичних наслідків здатна привести хіба що при хронічних нелікованих запущених плевритах.

Погіршення загального стану (слабкість, зниження працездатності, млявість) настає через кисневого голодування, яке пояснюється погіршенням роботи легкого через больового синдрому і спайок в плевральній порожнині.

Залежно від того, наскільки виражені симптоми, плеврити бувають:

гострі - відзначається пік симптомів;
підгострі - з помірними проявами симптомів;
хронічні - це уповільнений процес, який може тривати тижнями і особливих суб'єктивних відчуттів не викликати, але бути стійким до лікування.

Сухий плеврит не так часто буває тотальним - в основному уражається якусь ділянку плеври: верхівковий, пристінковий, діафрагмальний або междолевой. Якщо вражені верхівкові сегменти, може спостерігатися хворобливість при обмацуванні трапецієподібних і грудних м'язів. При великому ураженні плеври в грудній клітці пацієнта з боку чується шум, схожий на поскрипування снігу або нових виробів зі шкіри (симптом Щукарьова). Такий клінічний ефект спостерігається у хворих з астенічним статурою.

Якщо хворий не звертається за допомогою, при затяжних хронічних, постійно рецидивуючих плевритах настає поступове виснаження організму. Половина грудної клітини з боку ураження зменшується в розмірах, міжреберні проміжки стають вужчими. Через хронічну дихальної недостатності погіршується робота всіх органів і систем. У вкрай запущених випадках розвинутися так званий плеврогенние цироз легкого - незворотні розростання сполучної тканини в легені, виникненню яких спровокував хронічний запальний процес в плеврі і які, в свою чергу, критично погіршують дихальну функцію легенів.

Діагностика сухого плевриту

Діагноз сухого плевриту в більшості випадків ставлять, спираючись на клінічні прояви. Настороженість повинні викликати різкі болі і погіршення екскурсії легких на тлі більш-менш задовільного загального стану.

Додаткові методи діагностики дають досить мізерну інформацію і використовуються в сумнівних випадках для того, щоб виключити інші захворювання - зокрема, патології з вираженими болями в грудній клітці. Рентгенологічне дослідження, яке є одному з найпопулярніших в пульмонології, при плевритах не інформативно: Навіть при вираженій клініці рентгенологічна картина може бути, як у здорової людини. Деяка інформативність присутній, якщо утворюються виражені, значно ущільнити швартується (спайки) - вони проявляються в основному в нижній частині рентгенологічного знімка, коли ними заповнені діафрагмальні кишені. При іншої локалізації спайки виявити важко.

З боку крові можуть виявлятися типові ознаки, характерні для запального процесу абсолютно різної локалізації:

незначне збільшення кількості лейкоцитів;
збільшення ШОЕ (РОЕ).

Відмінну діагностику слід проводити між запаленням плеври в нижніх відділах і патологічним ураженням поддиафрагмального простору. У другому випадку можливі наступні ознаки:

болю віддають в шию або передню черевну стінку;
розвивається напруження передньої черевної стінки;
в ряді випадків з'являється хвороблива гикавка.

При плевриті такі ефекти не спостерігається.

При ураженні нижніх відділів плеври плеврит можна сплутати із захворюваннями органів черевної порожнини.

Відсутність інших ознак з боку органів черевної порожнини і постійна настороженість хірургів щодо стану гострого живота можуть призвести до необґрунтованої лапаротомії (розтині черевної порожнини, яке нерідко проводиться з діагностичною метою при ускладненою діагностиці).

Плутанину в діагностиці може заподіяти тривалий плеврит. У нормі він проходить від декількох днів до декількох тижнів. Якщо ж триває досить довгий час, на неспецифічне лікування не реагує, періоди ремісії чергуються з рецидивами - слід запідозрити туберкульозне ураження.

Також відмінну діагностику слід проводити, якщо хворий констатує раптове зменшення болю в грудній клітці і пов'язане з цим полегшення стану - але вони можуть настати від того, що було вироблено грамотне лікування плевриту, а при переході його з сухою форми в ексудативну, коли рідина змащує плевральні листки і усуває хворобливе тертя між ними. Дискомфорт в грудній клітці не проходить - він набуває інші характеристики: замість гострих різких, часом нестерпних болів пацієнт починає відчувати своєрідне відчуття тяжкості в грудній клітці і її переповнення.

Якщо плеврит залишається сухим завдяки підвищеним всмоктуючим здібностям плеври, може бути підвищений діурез (добове виділення сечі). В такому разі слід диференціальну діагностику із захворюваннями нирок - зорієнтуватися допоможуть:

аналіз сечі;
аналіз крові - крім лейкоцитозу і підвищення ШОЕ, буде спостерігатися збільшення кількості деяких клітин крові - нейтрофілів, моноцитів і еозинофілів;
інструментальні методи дослідження нирок (УЗД та інші).

Якщо з діагностичною метою проводили пункцію, але випоту не отримали, можна виконати промивання плевральної порожнини, а рідина, отриману після промивання, посіяти на поживні середовища - таким чином надається можливість уточнити:

це інфекційний плеврит або асептичний;
при інфекційному характері плевриту за допомогою посіву визначають інфікує агент, це важливо для вибору антибіотиків.
також змив відправляють на цитологічний аналіз - при пухлинній поразці плеври в ньому знаходять пухлинні клітини і еритроцити.

У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу сухого плевриту застосовують торакоскопію. Крім огляду плевральних листків, під час неї проводять плевробіопсію (відщипують фрагмента плевральних листків в різних місцях) з наступним цитологічним вивченням біоптату під мікроскопом.

Діагноз сухого плевриту туберкульозного походження ставлять при сукупності таких даних:

відносно молодий вік пацієнтів;
контакти з хворими на туберкульоз;
болю в грудній клітці;
неінтенсивним кашель;
помірне підвищення температури;
затяжний перебіг з утворенням спайок в плевральній порожнині;
позитивні туберкулінові проби;
патологічні зміни в легенях і прикореневих лімфовузлах, характерні для туберкульозного процесу.

Лікування сухого плевриту

Незалежно від походження плевриту пацієнти повинні дотримуватися таких лікарських приписів, як:

постільний або напівпостільний режим;
збалансоване харчування (особливо важливим є вживання достатньої кількості білків, а ось вживання вуглеводів, солей і рідини слід обмежити);
протизапальні препарати (в гострому періоді - внутрішньом'язові і внутрішньовенні, при залишкових явищах - таблетовані);
десенсибілізуючі засоби;
при вираженому больовому синдромі - знеболюючі препарати;
для підвищення опірності організму - гіперімунна плазма, поліглобулін і їх аналоги.

Лікування при вторинних плевритах має бути в першу чергу спрямована на усунення причини запальних змін в плеврі - це:

цитостатики при онкозахворюваннях;
протитуберкульозні препарати при туберкульозі;
антибіотики при пневмонії з урахуванням чутливості мікроорганізмів;

і так далі.

Після узгодження з лікарем можна застосувати старі, але досить ефективні методи народної медицини:

зігріваючий компрес;
туге бинтування нижніх відділів грудної клітки;
нанесення йодних смужок на шкіру грудної клітини

і так далі.

У складних або запущених випадках при вираженому запальному процесі, а також порушеннях білкового і водно-сольового балансу застосовують:

гормональні препарати;
білкові препарати;
розчини електролітів.

Зверніть увагу

Введення антибактеріальних препаратів в плевральну порожнину теоретично можливо, але як метод при сухому плевриті не прижилося.

профілактика

Попередження виникнення плевритів це, в першу чергу, профілактика і лікування захворювань і станів, що провокують їх виникнення - зокрема, тих, які здатні привести до запальних змін в плеврі:

своєчасне лікування туберкульозу, пневмоній та інших хвороб, грамотна лікарська тактика при онконозологіях;
дотримання правил асептики і антисептики під час плевральних пункцій, торакоскопии і операцій на грудній клітці;
якісна санація при пораненнях органів грудної клітини.

Для того щоб попередити утворення спайок в плевральній порожнині, рекомендують:

комплекс дихальної гімнастики під наглядом лікаря ЛФК;
масаж - класичний або вібраційний;
фізіотерапевтичні методи лікування (в першу чергу - вплив ультразвуком).

Ці заходи проводять після затихання гострих проявів.

Прогноз при плевриті

Прогноз при сухому (фибринозном) плевриті для життя і здоров'я в цілому сприятливий. Незворотні зміни в плеврі, що погіршують подих, наступають в разі запущених або неправильно лікували плевритів.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант