Вогнепальні рани - особливості перебігу та лікування

Вогнепальною раною називають порушення цілісності твердих і м'яких тканин, що виникають в результаті дії на них снарядів, які були випущені з вогнепальної зброї. Такими снарядами можуть бути кулі, шрапнель, картеч, дріб різного калібру (діаметру), а також осколки великих снарядів.

Відмінні риси даного виду пошкодження полягають у важкій реакції організму, масивному пошкодженні тканин, частому виникненні інфекційних ускладнень і великій кількості смертей. Навіть при успішному результаті загоєння після вогнепальних поранень часто затягується - реабілітаційні заходи можуть тривати довгі місяці, а то й роки.

При наявності вогнепальної рани проводять її місцеве лікування і загальні заходи (часто невідкладні), які в тому числі включають протишокову терапію.

 

Загальні дані

Вогнепальна рана - це комплекс тканинних ушкоджень, які виникають при впливі на них снаряда, випущеного з вогнепальної зброї. Є основним різновидом травм, отриманих під час проведення бойових дій. Але в останні роки почастішали випадки вогнепальних ран у мирний час.  

За своїм характером вогнепальні рани істотно відрізняється від інших різновидів ушкоджень. Головні відмінності наступні:

• формування великої кількості нежиттєздатних тканин;
• важка загальна реакція з боку організму, аж до розвитку ранової хвороби (про неї буде згадано далі);
• схильність до тривалого загоєнню;
• часті ускладнення.

Клініцисти стикаються з вогнепальними ранами практично всіх органів і тканин організму - це:

• порушення цілісності нервових стовбурів, м'язових масивів і судин різного калібру;
• переломи кісток черепа, таза, хребта, верхніх і нижніх кінцівок;
• ушкодження органів грудної клітини, живота і таза.

важливо

Вогнепальні поранення відносяться до розряду ушкоджень, які частіше, ніж інші, закінчуються летальним результатом - моментальним або відстроченим.

З лікуванням вогнепальних ран стикаються фахівці різних вузьких напрямків медицини - травматологи, абдомінальні, торакальні і судинні хірурги та інші.

Причини і розвиток патології

Вогнепальні поранення є результатом:

• інцидентів кримінального характеру;
• нещасних випадків;
• суїцидальних спроб.

Серед вогнепальних ран виділяють ряд їх різновидів:

• за типом ранить снаряда - осколкові, кульові;
• за характером ранового каналу - сліпі (снаряд застрягає в тканинах), наскрізні, дотичні;
• по проникненню в порожнині тіла - проникаючі і непроникаючі;
• по виду пошкоджених структур - з пошкодженням м'яких тканин, нервових стовбурів, судин і їх сплетінь, кісткових структур і внутрішніх органів;
• за кількістю ушкоджень - поодинокі, множинні;
• за особливостями ушкодження - поєднані (при цьому уточнюється, постраждали дві і більше анатомічні структури, розташовані в одній області, або в двох і більше різних областях), комбіновані (при них поєднуються різні фактори, що ушкоджують - вогнепальне поранення і радіоактивне пошкодження, вогнепальне поранення і вплив отруйних речовин і так далі);
• по локалізації - поранення кінцівок, таза, черевної порожнини, грудної клітини (при цьому також можуть виділяти поранення середостіння), шиї, голови.

Деякі зміни зі сторін тканин, що виникають при вогнепальних ранах, при інших видах травм не спостерігаються. Вони такі:

• навколо раневого каналу на всій його довжині формується зона так званого первинного некрозу (відмерлих тканин);
• через певний час після травмування в тканинах навколо вогнепальної рани утворюються нові ділянки відмерлих тканин (їх називають осередками вторинного некрозу). Нерідко вторинний некроз розвивається практично відразу після формування первинного;
• рановий канал (шлях проходження ранить снаряда, випущеного з вогнепальної зброї) нерівний за своїм напрямом;
• якщо виникло наскрізне вогнепальне поранення, то вихідний отвір може бути більше вхідного;
• в самій рані знаходяться сторонні структури, які були втягнуті в неї через високу швидкість пересування снаряда - фрагменти одягу і так далі.

У впливі снаряда на тканини виділяють дві складові:

• прямий удар;
• бічний удар.

Прямим ударом є безпосередній вплив снаряда на тканини.

Бічний удар - це дія на тканини ударної хвилі, що утворюється при переміщенні снаряда. Така хвиля в частки секунди утворює зону високого тиску, через що тканини буквально "відкидаються" в сторону, зміщуються від свого звичного стану. Але далі порожнину, яка утворилася, тут же ліквідується, при цьому формується хвиля з негативним тиском. Виникає величезна різниця між таким негативним і позитивним тиском, що і є причиною руйнування тканин, які опинилися на шляху пересування вогнепальної снаряда.

Симптоми і діагностика

Ознаки вогнепальних ран можуть відрізнятися при ураженні різних органів і тканин. Головним симптомом є наявність власне самої рани - дефекту в тканинах людського організму. Також вогнепальні поранення характеризуються такими ознаками, як:

• біль;
• кровотеча;
• порушення функції пораненою структури.

Діагноз вогнепальної рани ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнестичних даних (факту стрілянини, якщо такий був підтверджений), результатів додаткових методів дослідження - фізикальних, інструментальних, лабораторних (останні застосовуються для оцінки ускладнень вогнепального поранення - кровотечі, нагноєння і так далі).

Наявність вогнепальної рани констатують під час звичайного огляду.

Вогнепальна рана будь-якої величини і локалізації має три зони - це:

• рановий канал (він же рановий дефект) - це порожнина в тканинах, які зазнали прямий вплив ранить снаряда при його переміщенні через тканини;
• область контузії (зона первинного некрозу) - ділянка, в якому формується первинне відмирання тканин. Область контузії виявляється практично на всьому протязі раневого каналу;
• область коммоции (зона вторинного некрозу) - ділянка тканин, де рано чи пізно розвивається вторинне омертвіння.

Рановий канал може бути:

• істинний - він утворюється через те, що в певному місці тканини буквально вирвані (таку ділянку ще називають "мінус" -тканина);
• помилковий - формується при скороченні тканин, які були роз'єднані силою впливу ранить снаряда (таке зустрічається, наприклад, при скороченні м'язів, пошкоджених при вогнепальне поранення).

При вогнепальне поранення пошкодження може мати різний характер, тому розрізняють три різновиди таких ранових дефектів:

• раневая порожнину - це рана, в якій можна розрізнити дно і стінки;
• рановий канал - пошкодження, глибина якого більше, ніж його діаметр;
• ранова поверхня.

У практиці клініцистів найчастіше зустрічається порушення цілісності тканин у вигляді раневого каналу. Два інші види пошкодження (порожнину і поверхня) формуються при впливі на тканини снарядів, які переміщувалися з низькою швидкістю, або ж при дотичних пораненнях.

Нерідко візуально, без застосування хірургічного інструментарію, можна розглянути, що дно і стінки раневого дефекту покриті загиблими (рідше - нежиттєздатними) тканинами. У порожнині рани при цьому часто виявляються:

• частини пошкоджених тканин;
• сторонні предмети або їх фрагменти;
• згустки крові;
• при вогнепальне поранення кісток - кісткові фрагменти.

У зоні контузії формуються крововиливи, а самі тканини просочуються кров'ю - такі зміни також можна діагностувати неозброєним оком під час хірургічного втручання з приводу описуваної патології.

Проводячи діагностику вогнепальних ран, лікар повинен враховувати розташування вхідного отвору і по ньому зробити припущення, які внутрішні пошкодження могли трапитися. Так, при вогнепальних пораненнях можуть виникнути:

• переломи;
• розриви внутрішніх органів;
• відриви тканинних фрагментів.

При пізньому зверненні постраждалого до клініки у нього можуть спостерігатися інфекційно-запальні зміни тканин:

• гіперемія (почервоніння) шкірних покривів в області вхідного отвору;
• набряк.

Такі зміни спостерігаються нерідко, так як мертві тканини в області контузії є прекрасним живильним середовищем для патогенної мікрофлори, що потрапила в рану в момент ушкодження тканин снарядом.

Порушення природного забарвлення тканин в зоні вогнепальної рани пояснюється тим, що тут виникають розлади місцевого кровообігу. Спершу дрібні судини спазмуються, далі розширюються - виникає стаз крові (застійні явища). Через порушення мікроциркуляції страждає поставка кисню і поживних речовин до тканин, а це стає причиною розвитку вторинного змертвіння. Розміри таких вторинних вогнищ некрозу можуть бути різними - вони далеко не завжди залежать від величини ранить снаряда.

При проведенні діагностики вогнепальних ран слід враховувати, що тканини навколо раневого каналу можуть бути пошкоджені нерівномірно, як і виникнення вогнищ некрозу. Наприклад, потерпілого поранили в руку, яка на момент потрапляння ранить снаряда знаходилася в зігнутому положенні, але потім пацієнт розігнув її - це рух може посприяти нерівномірного омертвіння тканин. Через таких особливостей в тканинах можуть формуватися інфіковані порожнини, а в подальшому при прогресуванні патологічного процесу - і гнійні затекло.

Якщо є підозра на пошкодження нервових стовбурів, судин і їх сплетінь, внутрішніх органів, необхідні консультації суміжних фахівців - нейрохірурга, судинного хірурга, абдомінального хірурга, уролога, невропатолога та інших.  

Інструментальні методи діагностики застосовуються для більш чіткого розуміння, яке саме пошкодження виникло при вогнепальне поранення. Їх призначають в залежності від області пошкодження:

• зондування раневого каналу - в нього обережно (до відчутного опору тканин) водять зонд (спеціальний хірургічний інструмент у вигляді спиці), з його допомогою визначають глибину рани, наявність сторонніх тіл і кісткових фрагментів, аналізують стінки і дно;
• рентгенографія нижньої кінцівки - проводиться при вогнепальне поранення стегна, гомілки або кисті. При цьому слід враховувати, що траєкторія руху снаряда може бути такою, що вхідний отвір знаходиться, наприклад, в області стопи, а снаряд може бути виявлений у тканинах гомілки;
• рентгенологічне дослідження верхньої кінцівки - виконується при пораненні кисті, передпліччя і плеча;
• рентгенографія грудної клітки - її проводять при вогнепальне поранення не тільки грудної клітини, але і живота, і навпаки;
• реовазографія - дослідження судин при підозрі на порушення їх цілісності ранить снарядом;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - дозволяє з великою точністю оцінити стан м'яких тканин навіть при вираженій глибині поразки

та інші.

Має значення не тільки оцінка стану тканин при отриманні вогнепального поранення, але також визначення того, чи залишився снаряд в тканинах чи ні (останнє відзначається при наскрізних пораненнях).

З лабораторних методів дослідження інформативним є загальний аналіз крові - при цьому ступінь крововтрати оцінюють за кількістю еритроцитів, гемоглобіну і по кольоровому показнику. Крім цього, якщо пацієнт звернувся в клініку з запізненням, і розвинулися інфекційно-запальні ускладнення, їх можна виявити і оцінити по збільшенню кількості лейкоцитів і ШОЕ. Загальний аналіз крові проводять повторно, в динаміці - зокрема, це має значення для діагностики внутрішньої кровотечі при вогнепальних ранах грудної клітки або черевної порожнини.

Крім інструментальних і лабораторних методів дослідження, важливе значення має контроль:

• пульсу;
• артеріального тиску;
• венозного тиску.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику вогнепальних ран як таку в клініці нерідко не проводять - наявність ранового дефекту і деталі анамнезу (факт стрілянини) дозволяють упевнитися в тому, що поранення було нанесено вогнепальною зброєю. Але бувають винятки - зокрема, в криміналістиці, коли важливо встановити факт, ніж був травмований чоловік.

ускладнення

Вогнепальне поранення може супроводжуватися такими ускладненнями, як:

• больовий шок - порушення мікроциркуляції на рівні тканин, яке через складні механізмів запускається як результат больового синдрому;
• інфекційні ускладнення - абсцес (обмежений гнійник), флегмона (розлите нагноєння), сепсис як вторинної ускладнення абсцесу або флегмони (поширення інфекції по всьому організму з током крові і можливим формуванням вторинних інфекційних вогнищ в органах і тканинах);
• крововтрата;
• гіповолемічний шок - порушення мікроциркуляції, яке розвивається на тлі крововтрати.

Також в якості загальних змін може розвинутися раневая хвороба - це порушення з боку багатьох органів і тканин, які розвиваються у відповідь на травмуючий вплив. При цьому виявляються збої в обміні речовин, роботі ендокринної, серцево-судинної і центральної нервової системи. Однією з ознак ранової хвороби є лихоманка (одночасно спостерігаються озноб і підвищення температури тіла) - вона розвивається через всмоктування в тканини продуктів життєдіяльності патогенної мікрофлори, яка приєдналася, і тканин, що розпалися.

Перша допомога при вогнепальне поранення

При критичному стані людини, який постраждав від вогнепального поранення, перша допомога дозволить підвищити його шанси на виживання.  

Постраждалого укладають в горизонтальне положення. Винятком є ​​вогнепальне поранення в грудну клітку - при ньому поранений чоловік повинен перебувати в сидячому або напівсидячому положенні, що полегшить йому дихання.

важливо

В першу чергу, при вогнепальне поранення важливою є зупинка кровотечі. При помірному кровотечі, що продовжується на рану слід накласти пов'язку, що давить, а якщо кровотеча рясне, то накладають джгут вище місця поранення.

При вираженому больовому синдромі вводять знеболюючі препарати, це допоможе запобігти больовий шок, який може призвести до порушення мікроциркуляції.  

Повинна бути проведена негайна госпіталізація потерпілого в спеціалізоване відділення клініки. Якщо вона відкладається, то в польових умовах проводять профілактику ранової інфекції - внутрішньом'язово вводять антибактеріальні препарати, рановий канал промивають антисептичними розчинами.

лікування

Від стану потерпілого залежить, в якому обсязі і в якій послідовності будуть виконані лікувальні заходи щодо усунення наслідків вогнепальної рани.

В умовах клініки виконують хірургічну обробку рани. При цьому проводяться такі маніпуляції:

• очищення поверхні рани від великих грубих сторонніх предметів - їх витягають за допомогою пінцетів або затискачів. Таку маніпуляцію слід проводити обережно, щоб вона не привела до поранення стінок кровоносних судин з подальшим кровотечею;
• промивання поверхні рани антисептичними розчинами (проводиться кілька разів, поки промивні води не стануть чистими);
• зупинка кровотечі методом перев'язки пошкоджених судин;
• висікання рясно забруднених і нежиттєздатних тканин. Якщо забруднення незначне, то, намагаючись зберегти тканини, рану рясно промивають антисептиками;
• дренування рани - в неї вводять поліхлорвінілові трубки, інший кінець яких виводять назовні для відтоку патологічного вмісту рани і залишків антисептичних розчинів.

Пошкодження внутрішніх органів, великих судин і нервових стовбурів вимагає відновлення їх цілісності в умовах операційної - нерідко в ургентному (терміновому) порядку.

При вогнепальних переломах кінцівок виконують скелетневитягування. 

Одночасно з хірургічними методами лікування вогнепальної рани проводять:

• заповнення об'єму циркулюючої крові (ОЦК);
• переливання крові з замісної метою;
• протишокові захід - зокрема, застосовуються знеболюючі препарати (при вираженому больовому синдромі - наркотичні анальгетики). Таблетовані знеболюючі не є ефективними - призначають ін'єкційні засоби.

Зверніть увагу

Якщо діаметр ранового каналу невеликий (тобто, ранить снаряд проник тільки в поверхневі шари тканин), шви на вогнепальну рану не накладаються. Якщо утворився дефект тканин великого розміру, краї рани зводять за допомогою рідкісних одиночних швів.

Слід врахувати, що є деякі протипоказання до проведення оперативного втручання при вогнепальних ранах - в першу чергу, це:

• агональное стан потерпілого;
• травматичний шок.

Класичну хірургічну обробку вогнепальних ран не проводять при наявності таких пошкоджень, як:

• дотичні поранення;
• невеликі поверхневі ушкодження.

У цьому випадку проводиться обробка рани антисептиками з подальшим накладанням стерильної пов'язки.

Після хірургічного втручання консервативну терапію продовжують - в її основі наступні призначення:

• перев'язки;
• антибактеріальні препарати;
• інфузійна терапія;
• кровезаместітельной терапія.

Залежно від стану рани накладають шви:

• через 5-6 доби - відстрочені первинні;
• через 10-12 діб - ранні вторинні;
• через 21 день - пізні вторинні.

Вогнепальні рани часто гояться, тільки пройшовши етап нагноєння, тому будь-які реконструктивні операції (хірургічні втручання, спрямовані на відновлення нормальної форми постраждалих органів або тканин) проводяться в віддаленому періоді. це:

• шкірна пластика;
• відновлення цілісності сухожиль;
• відновлення цілісності нервових стовбурів;
• остеосинтез

і так далі.

профілактика

Попередити вогнепальні поранення можна, дотримуючись скоріше не до медичних рекомендацій, а життєвим радам:

• не перебувати в кримінальних районах;
• уникати перебування в місцях масового скупчення людей, а якщо виникла така необхідність - бути обережним;
• уникати конфліктів з неадекватними особистостями

і так далі.

прогноз

Прогноз при вогнепальних ранах дуже різний - одні постраждалі через складні пошкоджень не доживають до термінової госпіталізації в клініку, інші успішно лікуються і відновлюються без наслідків. Тільки високий рівень розвитку служби невідкладної допомоги та персональної підготовки медиків, надання негайної допомоги при даному виді ушкодження можуть збільшити шанси потерпілого на виживання і подальше лікування без будь-яких наслідків.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант