Кістки таза - це монолітна складна структура з декількох великих міцних кісток, що утворює єдину, ємну конструкцію, яка підтримує вагу тіла і внутрішні органи. Кістки, що утворюють таз, міцно з'єднані між собою швами, сідничні парні кістки прикріплені до хребта (крижово-куприкової зоні). Лонная пара кісток стикується між собою в області лобка, утворюючи симфіз, в бічній частині лонное зчленування з'єднується з сідничного кістками також парними утвореннями - клубовими кістками з потужними "крилами", що додають тазу його специфічну форму.
Додаткову міцність тазових кісток і поруч розташованому тазостегнового суглобу, найпотужнішого у всьому тілі, надає система потужних щільних зв'язок, сполучної тканини і цілого шару поперечносмугастих стегнових і сідничних м'язів. Усередині таза формується свого роду кільце, стінки якого утворюють у жінок родовий канал, що складається з кісткових щільних тканин і м'яких. Від розмірів цього каналу, в тому числі тазових кісток, залежить - чи можливо природне розродження у кожної конкретної жінки.
Коли родовий канал через невеликих розмірів тазових кісток і прилеглих тканин звужений, плід не зможе пройти крізь нього при пологах через те, що розміри головки щодо об'ємні для невеликого маминого тазу. При ситуації, коли тазове кільце за розмірами не пропустить головку, ставиться вузький таз.
Пологи при вузькому тазі: проблема чи ні?
У стародавні століття вважалося, що до періоду пологів, коли малюк готовий побачити світло, кістки, що утворюють жіночий таз, розкриваються, розходячись на всі боки, пропускаючи плід, який народжується, відштовхуючись ніжками від дна матки.
Але вже в 16-м столітті анатомами того часу було з'ясовано, що тазові кістки з'єднані міцно і нерухомі при пологах. Наявність будь-яких вроджених деформацій і аномалій будови кісткового тазу, а також придбані через травми і серйозних уражень кісток дефекти можуть істотно ускладнити природні пологи, створюючи показання для виконання кесаревого розтину (оперативно завершуються пологи).
важливоНа даний момент, якщо порівнювати дані з попередніми століттями і навіть минулим століттям, число деформацій тазу у жінок знизилося, виражені звуження лікарі сьогодні майже не виявляють. Фахівці пов'язують це з активною профілактикою рахіту у дівчаток, тому, сьогодні майже не буває рахітичних деформації в зоні тазових кісток, туберкульозних уражень та інших проблем.
Але проблема не зникла, сьогодні новонароджені мають тенденції народжуватися з великою вагою і розмірами тіла, а жінки стають все більш крихкою комплекції.
Вузький таз: особливості проблеми
Є два варіанти вузького таза, що розглядаються в патологічному акушерстві:
- відносна вузькість таза (або ж кажуть - клінічний)
- абсолютна вузькість таза (або як називається медичною мовою - анатомічний).
Останній показник визначається, якщо будь-який тазовий розмір, який визначається для тазових кісток, точніше кільця, ними утвореного, звужений більше 15-20 мм кожен.
Відповідно, при звуженому тазі під час пологів можуть виникнути серйозні ускладнення, особливо якщо головка плода буде за розмірами більше, ніж діаметр кільця таза. Подібне ймовірно при звуженні самого кісткового кільця, навіть якщо малюк звичайних розмірів, або коли за даними УЗД або промацування виявляють великий плід, якому потрібно народжуватися через таз цілком звичайного розміру. При таких умовах рух головки всередині родового каналу найчастіше зупиняється, вона просто не вийде через сильне звуження без серйозних травм, а то і загибель дитини.
Коли плід визначається як невеликий, виміряні по УЗД розміри головки відносно невеликі, він цілком може народитися природним шляхом. Розродження при малих розмірах головки допускають, навіть якщо таз матері трохи суджений.
Тому є два поняття - абсолютна невідповідність тазу (медики його називають - анатомічна вузькість таза) Або відносно не відповідна конкретна головка конкретному тазу (іншими словами - клінічна вузькість таза). Якщо лікарі визначають дисбаланс розмірів голоски виміряним розмірами материнського тазу, в даному випадку найбезпечнішим вирішенням ситуації будуть оперативні пологи.
Різні дефекти кісткового таза анатомічного характеру за даними статистики зустрічаються нечасто, до 5-6% від усіх пологів. Поряд з ним, і клінічна вузькість таза при пологах - нечастая патологія, в середньому, його реєструють приблизно у 2% породіль.
Вимірювання тазу при вагітності
Вимірювання тазу виконуються відразу при постановці майбутньої матері на облік, це вкрай важлива процедура, будова таза і оцінка розмірів кісток (так звана ємність таза) важливі для вагітності, а потім протікання, результату пологів - вирішення питання про операцію. Нормальний розмір тазу вкрай необхідний для природного розродження та попереднього фізіологічного перебігу вагітності. Якщо є виражені відхилення в розмірах таза, дефекти його будови, це загрожує аномальними положеннями плоду всередині маткової порожнини (косе, розташування плода поперечно, варіанти тазового передлежання), а також це може бути протипоказанням для ведення пологів природно.
Незначне звуження родового каналу через тазового кільця при великому розмірі плода або його середньому розмірі можуть стати проблемою під час пологів, а іноді і показанням для екстреного (або планового) кесаревого розтину.
Лікар при первинному огляді жінки, поряд з усіма рутинними заходами міряє таз за допомогою спеціальних інструментів. Це дозволяє мати уявлення про майбутній перебіг гетстаціі і будувати потім прогнози на розродження. У фіналі вагітності, перед пологами, за даними оцінки розмірів плода і співвідношення до розмірів тазу, приймається рішення про те, як вести пологи.
Обстеження таза жінки проводять поетапно, спочатку в стоячому положенні, ретельно зовні оглядаючи ромб Міхаеліса (невелика зона шкіри в області попереку, в районі крижів). Там покривні тканини утворюють майданчик, яка у висоту становить 110 мм, а в ширину - приблизно 100 мм. При аномальному будові таза, ромб може виділятися нечітко, загальна форма і ключові розміри відхиляються від норми. Всі кістки, які доступні для промацування, лікар ретельно оцінює руками. Поле цього спеціальним тазомером проводяться вимірювання:
Відстань між точками по верху клубової осі (межостном розмір) - при нормальному будові таза він становить приблизно 25-26 см.- Відрізок від однієї до іншої найвіддаленішої точки в клубових гребенях - його довжина в середньому 280-290 мм.
- Розмір між точками (виступами) у великих крутився, утворених стегновими остюками - в номер 300-310 мм.
- Зовнішня коньюгата - відстань від верхнього кута ромба до верхньої точки лобкового симфізу - в нормі 200-210 мм.
Відстань між точками по верху клубової осі (межостном розмір) - при нормальному будові таза він становить приблизно 25-26 см.Всі вимірювання починають, поклавши жінку на спину, зсунувши ноги і витягнувши їх, а вимір точок межвертельного простору проводять зі зсунутими і прісогнуто ногами. Зовнішню коньюгата вимірюють, поклавши жінку набік, згинаючи при цьому ногу в коліні і області тазостегнового суглоба нижньої ноги, верхня ж просто витягнута уздовж тіла.
Частина розмірів таза, оцінку його внутрішньої будови визначають по ходу стандартного вагінального дослідження.
Зверніть увагуВажливо також врахувати, визначаючи будову кісткового тазу, також товщину кісток, її приблизно заміряють по колу зап'ястя (індекс Соловйова). У середньостатистичної жінки він залишає 14 см, істотне перевищення, більше 1 см, говорить про масивності кісткового таза, тому їх внутрішній розмір може бути вже звичайного.
Додаткові дослідження таза в складних ситуаціях можуть зажадати інструментальних досліджень (наприклад, рентген), вони призначаються за умови виявлення строгих показань. У підсумку про розмір тазу в поєднанні з колами голівки плоду, точній відповідності їх між собою можна робити висновок за результатами УЗД.
Форми звуження таза в акушерстві
У патологічному акушерстві вузький таз оцінюють не тільки за ступенем звуження, а й за формою. Вона може бути різною. Наприклад, простий плоский таз, поперечно-звужена форма тазу, плоско-рахітіческая форма, рівномірно, в загальному, звужений таз. Є і дуже рідко зустрічаються аномальні форми таза - звуження при остеомаляції, косо-звужений таз.
Крім форми необхідно вираховування ступеня звуження за шкалою від 1 до 4, що залежить від відхилень в розмірах кісток. Найбільш часто сьогодні зустрічають поперечне звуження таза або плоский таз.
Чому у жінки розвивається вузький таз?
Варіантів, за якими можуть розвиватися аномалії кісткового таза жінки, досить багато. Найочевидніше і серйозне, це утворення вроджених аномалій або виражених дефектів, а також травми під час пологів і ранньому дитинстві. Крім цього, причиною можуть бути розвиток рахіту і погане харчування в ранньому дитинстві, поліомієліт та інші важкі хвороби, що зачіпають кісткову тканину.
Поразки таза можливі при важких травмах кісток, ураженні їх на туберкульоз або пухлинним процесом, а також вторинні аномалії на тлі деформацій хребетного стовпа. Можуть також ставати провокаторами деформації таза процеси росту, що стартують протягом статевого дозрівання, якщо воно йде аномально: переважання витягнення тіла за рахунок подовження трубчастих кісток, коли поперечні розміри відстають в динаміці. Сьогодні дефекти таза стали зустрічатися рідше, ніж це було в аналогічні періоди минулих століть.
Розродження при діагнозі "вузький таз": оцінка вираженості звуження
Якщо лікар виявляє відхилення в розмірах хоча б одного показника, а вже тим більше, відразу декількох, це стане приводом для подальшого спостереження за жінкою до кінця гестації. Коли прогнозуються пологи з високими ризиками ускладнень, це обговорюється з пацієнткою. А в окремих ситуаціях розродження через різко звужений канал і зовсім може стати неможливо. Такі умови створюються, коли виникла невідповідність між заміряний при УЗД головою дитини і визначаються розмірами родового каналу його матері.
Спираючись на визначення ступеня звуження (або деформації), питання з пологами вирішується індивідуально. Так, якщо це перша ступінь, відхилення розмірів в межах 20 мм, можливо природне розродження навіть без особливих складнощів. При наявності другого ступеня, якщо показники коливаються в межах 20-45 мм, також при невеликих розмірах плода жінка може народити самостійно. Але ризики ускладнень пологів підвищуються.
важливоТретя і четверта ступеня - це однозначні свідчення для ведення пологів оперативно, таз звужений від 45 до 60 мм і більше, плід не пройде за таким вузькому родовому каналу.
Як звуження таза впливає на вагітність
На початку гестації звуження таза ніяким чином на плід і його масо-ростові характеристики не впливає. Можливі деякі складнощі на останніх тижнях гестації, якщо головка неповноцінно опускається всередину малого таза. Збільшена в розмірі матка піднімається вгору під діафрагму, утрудняючи матері дихання. Тиск дна матки створює задишку у жінки, виражену і значну, ніж у жінок, чия ємність таза більш значна. Рухливість матки у таких матерів більш значна, що може формувати аномальні положення дитини - він лягає поперек, в косому напрямку, або ніжками до тазу. Аномальні положення плода ще сильніше ускладнюють розродження природним шляхом, безпечним варіантом стане планування операції.
Як ведуть вагітність, якщо виявлено вузький таз
Майбутні матері, у яких визначено вузький таз, ведуться як категорія підвищеного ризику родових ускладнень, проблем протягом пізніх термінів гестації. Тому вони складаються на особливому обліку лікаря жіночої консультації. Їх частіше оглядає лікар, своєчасно виявляючи проблеми положення плода, діагностуючи аномальне протягом гестації. Вкрай важливо точне встановлення термінів гестації, щоб не було перенашивания, це несприятлива ситуація, яка загрожує травмами плода або екстрених оперативним завершенням пологів.
важливоПри виявленні вузькості тазу жінку заздалегідь госпіталізують в пологовий будинок, приблизно за пару тижнів до планованого розродження, щоб провести підготовку, спланувати протягом родового процесу, оцінити материнське стан, точні розміри малюка, уточнити терміни ПДР по УЗД і зрілість, готовність обох до народження.
Саме перебіг пологів багато в чому залежить від ступеня звуження родових шляхів, якщо воно незначне, вагітність не переношена, плід невеликих розмірів, можливо природне розродження. На сутичках лікар буде стежити за всіма органами і тканинами, розкриттям шийки і родової діяльністю, а також станом плоду, рухом його головки і якщо буде потрібно, екстрено прийме рішення про завершення пологів кесаревим розтином.
Категорично заборонено народжувати самостійно при:
- Звуженні таза до 3-4 ступенів;
- Пухлинних процесах в малому тазу, які завадять плоду народитися;
- Травматичних деформаціях таза;
- Раніше були симфізи або розриві лонного зчленування, пошкодженнях таза під час пологів.
Також показано буде кесарів розтин і при наявності вузького таза на тлі великого плода, при ознаках його гіпоксії, переношуванні вагітності, наявності аномалій органів таза, якщо плід лежить ніжками вперед, якщо на матці є рубець після кесарева або були інші операції, якщо жінка старше 30 років, раніше лікувала безпліддя, вагітність индуцированная. Операцію проводять планово до початку пологової діяльності або з початком перших сутичок.
Наслідки пологів при вузькому тазі: ускладнення
Звуження тазу може при пологах формувати ускладнення або ж привести до повної зупинки потуг і неможливості народження дитини. Подібне сьогодні трапляється рідко, лікарі заздалегідь прораховують можливі сценарії. Найчастіше виникає клінічно вузький таз в результаті невідповідності голови крихти і родового каналу матері. Іноді прояснити ситуацію можна вже тільки на початку пологів, при опусканні головки в малий таз і її вставлянні. Якщо подібний сценарій виникає, лікарі, швидше за все, підуть на екстрене кесарів розтин, щоб уникнути можливих проблем у плода і матері, травм і ускладнень. Навіть в нормальних пологах, коли вага плода великий і розміри голови великі, подібна ситуація теж можлива.
Нерідко стан клінічно вузького таза - коли головка плоду не відповідає тазовому кільцю, можливо визначити до кінця першого періоду, або ж на початку потуг. Співвідношення розмірів визначають по особливому ознакою - Вастена, наскільки головка піднімається на областю лонного зчленування під час переходу її в тазову порожнину.
Якщо все добре, головка плода над лоном виступати не буде, тоді природні пологи можуть йти своїм шляхом. Якщо ж опускання головки ускладнюється, головка може перебувати на одному рівні - ознака ставиться як "врівень". Якщо родова діяльність активна, плід і мати нормально себе почувають, пологи можуть йти природно. Якщо є слабкість родових сил, процес затягнувся, тоді безпечніше буде закінчити процес екстреним кесаревим розтином.
Якщо таз менше розмірів головки, тоді вона буде виступати над областю лона, в цьому випадку продовжувати пологи природно - небезпечно, тоді вони завершаться екстреним кесаревим розтином. Важливо грамотне акушерське посібник і ретельний контроль за родами з боку персоналу, тоді все пройде благополучно.
Парецкі Алена, медичний оглядач, педіатр, неонатолог