Ботулінотерапія рухових розладів представляє сьогодні окремий, добре вивчений розділ неврології. Науковим і клінічним аспектам ботулотоксину присвячено безліч досліджень і фундаментальних монографій. Не буде перебільшенням сказати, що саме початок застосування ботулотоксину дало сплеск інтересу до вивчення патофізіології фокальних дистоній та інших дискинезий.
Орлова Ольга РАТМИРІВНА - невролог, доктор медичних наук, професор кафедри нервових хвороб Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова і кафедри пластичної та реконструктивної хірургії, косметології та клітинних технологій РНІМУ, Президент Міжрегіональної громадської організації фахівців ботулінотерапіі (МООСБТ)
фокальні дистонії
Термін "дистонія" використовується для опису неврологічного синдрому, який характеризується тривалими м'язовими скороченнями, часто приводять до повторюваних деформуючим рухам і стійким патологічним позам в залучених областях тіла. Історія вивчення клініки, морфології, етіології і патофізіології дистонії налічує понад сто років, з того моменту, коли в 1887 р H. Wood в підручнику з нервових хвороб описав лицьову і оромандибулярна дистонію. З 1983 р для лікування дистонії стали використовувати високі дози холінолітиків, в 1985 р А. Scott вперше застосував локальні ін'єкції ботулотоксину для лікування блефароспазму. У 1989 р Ozelius локалізував ген аутосомно-домінантною дистонії на хромосомі 9q32-34.
Найбільш поширеними формами фокальних дистоній є краниальная дистонія (КД), що включає синдроми блефароспазму, оромандибулярна дистонії, ларингеальной і фарингеальной дистонії, цервікальна дистонія (ЦД), писальний спазм (ПС) та інші "професійні" дистонії (у друкарок, телеграфістів, музикантів і ін .). Рідкісною формою є фокальна дистонія стопи.
Фокальні дистонії вражають осіб працездатного віку, високий ступінь соціальної дезадаптації та інвалідизації хворих внаслідок формування у них вираженого функціонального дефекту (функціональної "сліпоти" при блефароспазм, порушення мови, жування і ковтання - при оромандибулярна і фарингеальной дистонії, голосоутворення - при ларингеальной дистонії, утримання голови в прямому положенні - при цервікальної дистонії, порушення письма - при письмовому спазмі і т.д.).
Переважна більшість хворих як з ідіопатичною, так і з симптоматичною дистонією потребують терапії, що є неспецифічної і впливає на симптоми, а не на причини захворювання, які до сих пір залишаються нерозкритими.
Неспецифічна терапія може бути підрозділена на три типи:
1) системна і місцева фармакотерапія;
2) хірургічні втручання;
3) фізичні методи і методи поведінкової модифікації, зворотний зв'язок і інші види аферентних і релаксаційних впливів.
Для лікування дистонії застосовувалися різні групи препаратів, що впливають на обмін дофаміну, катехоламінів, ацетилхоліну, серотоніну, ГАМК та інших біологічно активних речовин. Практика показує, що їх середня терапевтична ефективність не перевищує 20-30%, і їх вплив носить, як правило, тимчасовий характер. Найкращі результати в окремих випадках досягнуті при застосуванні холінолітиків (дексетіміда, тригексифенідилу, тріперідена, біперидену), а також поєднання препаратів ГАМК-ергічного дії клоназепама і баклофену. Значно меншу роль в лікуванні дистонії грають нейролептики, агоністи дофаміну і інші препарати, особливо в порівнянні з терапією ботулотоксином.
Хірургічні методи лікування включають стереотаксичні операції (таламотомія, паллідотомія), високочастотну стимуляцію ядер таламуса і блідої кулі, а також периферичні операції (цервикальную радікотомію, декомпресію додаткового нерва, селективну денервацию і різотомію, міоектомія). Однак лікувальний ефект цих впливів часто носить тимчасовий характер, до того ж пов'язаний з високим ризиком функціональних порушень, особливо після двосторонніх операцій на головному мозку (парези, дизартрія, дисфагія, психічні порушення). Зазвичай хірургічне лікування застосовується у випадках стійкої терапевтичної резистентності до системної і локальної фармакотерапії.
До методів локальної денерваціонно фармакотерапії відносяться внутрішньом'язове введення препаратів ботулінічного токсину, спирт-новокаїнової суміші і фенолу. Ін'єкції фенолу мають побічні ефекти у вигляді стійких дизестезії, тому не отримали широкого поширення, незважаючи на низьку вартість. Спиртові блокади болючі, і їх ефект короткочасний.
Найбільш поширеним у світі способом лікування фокальних дистоній є повторні локальні ін'єкції токсину ботулізму.
Переважно, щоб лікування фокальних дистоній ботулотоксином проводив лікар-невролог, що спеціалізується і має досвід і інтерес в області рухових розладів, тому слід вітати організацію амбулаторних клінічних центрів рухових розладів і ботулінотерапіі. Дозування препаратів БТА і одиниці активності Диспорта і Ботокса (вимірювані в мишачих одиницях дії) індивідуальні, але в клінічній практиці найбільш оптимальним є співвідношення Диспорт: Ботокс = 3-4 ОД: 1 ОД. Оптимальна доза для локального внутрішньом'язового введення при лікуванні блефароспазму становить 120-200 ОД Диспорта на 1 процедуру, при лікуванні спастичного кривошиї - 500-800 ОД Диспорта (на 1 процедуру). Ін'єкції повторюються 2-3 рази на рік, однак нерідкі випадки, коли повторні ін'єкції індукують ремісію в перебігу захворювання і наступні ін'єкції можуть проводитися в міру необхідності (іноді 1 раз в 2-3 року).
Початковою рекомендованою дозою при лікуванні цервікальної дистонії є 500 ОД Диспорта. Препарат розводиться в 1 мл розчину хлориду натрію. Ін'єкції проводяться внутрішньом'язово. Загальна доза поділяється відповідно в залежності від стану уражених м'язів і типу кривошиї.
Геміфаціальний спазм (УКРІНФОРМ)
Це периферичний міоклонічний гиперкинез, що виявляється короткочасними мимовільними скороченнями м'язів однієї половини обличчя, іннервіруємих лицьовим нервом (всі мімічні м'язи, m. Platyzma і m.stapedius в середньому вусі). Найчастіша причина УКРІНФОРМ - роздратування або компресія корінця лицьового нерва в місці його виходу з Варолиева моста аномально розташованої артерією на підставі мозку. Крім того, інші процеси в області мосто-мозочкового кута (пухлина) можуть проявлятися симптомами УКРІНФОРМ, тому нейровізуалізація (МРТ голови) повинна проводитися кожного пацієнта для виключення об'ємного процесу. УКРІНФОРМ виникає в зрілому віці, частіше у жінок, і у 70-90% - на лівій половині обличчя. Стійкий ефект може дати хірургічне лікування - мікроваскулярная декомпресія, проте операція на задній черепній ямці завжди пов'язана з ризиком для життя.
Ін'єкції ботулотоксину є засобом вибору для більшості хворих УКРІНФОРМ.
Тактика ін'єкцій - така ж, як при блефароспазм, але тільки з одного боку. Доза Диспорта - 60-100 ОД на 1 процедуру.
Лікування спастичності і дитячого церебрального паралічу
Це лікування - завжди етапна, комплексне, краще, щоб воно проводилося в спеціалізованих центрах, де ботулотоксину відведена своя ключова роль в ряду інших реабілітаційних методик. Завдання лікування ботулотоксином спастичності у дорослих повинні бути реалістичними: поліпшення функціональних можливостей, лікування болю і м'язових спазмів, полегшення фізіотерапевтичних занять, полегшення догляду за знерухомлених хворим, усунення косметичного дефекту, поліпшення функціональних можливостей в лікуванні порушень сечовипускання (спазм сфінктера); в результаті - як можна більш рання активізація хворого.
Функціональні результати застосування БТА в лікуванні спастичності очевидні: збільшення швидкості ходьби, довжини кроку, збільшення функціональних можливостей руки, поліпшення управління інвалідним візком, полегшення обслуговування знерухомлених хворих, попередження скелетно-м'язових ускладнень (контрактур, підвивихів, м'язових спазмів і ін.) І косметичних дефектів.
Цілі лікування спастичності при ДЦП можна розділити на короткострокові та довгострокові. Короткострокові - поліпшити функцію кінцівки, зменшити біль і дискомфорт, поліпшити самообслуговування. Довгострокові - запобігти змінам в м'язовій тканині, подовжити м'язові волокна, поліпшити зростання кінцівки, запобігти розвитку динамічних та фіксованих контрактур, запобігти змінам в сухожиллях, деформації та дістопіі суглобів і скелета в більш пізньому періоді, уникнути або відсунути терміни операції. Застосування ботулотоксину при ДЦП показано при відносному збереженні функції м'язів, у випадках динамічною (не фіксували) контрактури, при можливості використання в реабілітації функції м'язів синергистов і антагоністів, при схоронності мотиваційного поведінки.
Ботулотоксин при больових синдромах
Мігрень - одне з найвідоміших і поширених неврологічних захворювань, зустрічається в дорослому популяції із середньою частотою 12% (6% у чоловіків і 18% у жінок) і 4% - в дитячому віці. Дослідження останніх років показали ефективність препаратів ботулотоксину при різних больових синдромах, включаючи нейропатическую біль, біль в спині, болі при "хлистів" травмах, а також мігрені та інших типах хронічних головних болів.
Хоча мігрень не є небезпечним для життя захворюванням, вона значно знижує якість життя пацієнтів. Всесвітня Організація Охорони здоров'я відносить мігрень до групи найбільш дезадаптірующіх хронічних захворювань. Високоефективним стало лікування нападів мігрені з введенням в широку клінічну практику 5-HT1B / 1D-агоністів, відомих як тріптани.
До профілактичного (превентивного) лікування мігрені, навпаки, ставляться насторожено, часто нехтуючи ім. Показано, що тільки 3-5% пацієнтів з мігренню, які потребують профілактичного лікування, дійсно отримують таку допомогу. Використання ботулінічного токсину типу А (БТА) є новим підходом в профілактиці головних болів, враховуючи хорошу переносимість лікування, безпеку, відсутність системних побічних ефектів і велику тривалість дії - характеристики, які дуже виграшні для продовження використання в клінічній практиці.
Вперше ефективність БТА при головних болях була відзначена пластичним хірургом William Binder, коли багато хто з його пацієнтів, які отримували ін'єкції ботулотоксину для корекції мімічних зморшок міжбровних області, відзначили зменшення частоти і тяжкості головних болів. Після цих початкових спостережень було проведено мультицентровое відкрите дослідження БТА у пацієнтів з мігренню, що дало поштовх до бурхливого інтересу в цій області.
При мігрені препарати ботулотоксину типу А зазвичай вводять в область glabella, скроневі, лобові і іноді потиличні області. Використовують кілька методик: "фіксованих точок"; "Слідуючи за болем" ( "follow the pain"), коли вибір точок для ін'єкцій залежить від локалізації болю або м'язової напруги; або їх комбінацію. Перед ін'єкцій уточнюється "анатомічна” локалізація болю і пальпуються перікраніальних м'язи, м'язи заднелатеральной області шиї і плечового пояса для виявлення зон м'язового напруги. Вибір методики введення БТА багато в чому залежить від скарг пацієнта і даних лікарського огляду. Методика "фіксованих точок" частіше застосовується при мігрені, а методика "слідуючи за болем" - при головних болях напруги; обидва підходи використовуються при змішаних головних болях.
Запропоновано кілька теорій антиноцицептивного впливу ботулотоксину.
1. Послаблюючи тривалий м'язове скорочення, ботулотоксин може зменшувати вивільнення різних речовин, що призводять до сенситизації м'язових ноцицепторов.
2. Впливаючи на активність м'язових веретен, ботулотоксин може опосередковано (непряме дію) зменшувати м'язовий біль, пов'язану з надмірною м'язовим скороченням. Оскільки афференти м'язових веретен мають важливі супраспінальних проекції, зміна їх активності після ін'єкцій ботулотоксину може змінювати активність сенсорних систем на рівні ЦНС.
3. Ботулотоксин може пригнічувати нейрогенне запалення, роль якого обговорюється в патогенезі мігрені та інших больових синдромів.
4. Ботулотоксин може порушувати вивільнення не тільки ацетилхоліну, але й інших нейротрансмітерів. Є докази, що БТА уповільнює вивільнення субстанції Р in vitro. In vivo показано вплив БТА на болюче поведінка щурів, що пов'язують зі зменшенням вивільнення глютамат.
Клінічні та доклінічні дослідження вказують, що БТА може впливати на багатьох етапах патофизиологического каскаду при головних болях, хоча не ясно, який етап вважати найбільш важливим.
Використання БТА при інших первинних головних болях, таких як головні болі напруги, кластерні головні болі, хронічна пароксизмальна гемікранія, також вимагає продовження досліджень. Для практикуючих лікарів, регулярно стикаються з проблемою головного болю, препарати БТА стають цінним лікарським засобом при лікуванні пацієнтів з тяжкими нападами мігрені і хронічною мігренню.
Ботулотоксин активно і успішно використовується в лікуванні міофасциальних больових синдромів (синдром плече-лопаткової періартропатії, верхньої апертури грудної клітини, біль в спині, тенісний лікоть, міофасціальний больовий синдром особи). Неврологи в цьому напрямку досягли значних успіхів.
Стаття друкується в скороченні.
За матеріалами rmj.ru