Мастоцитоз труднощі діагностики та особливості лікування / статті

Лідія Денисівна Калюжна,

Лікар-дерматовенеролог,

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор.

Мастоцитоз - складності діагностики і стандарти лікування

В останні роки звертають на себе увагу, що почастішали випадки мастоцитоз. Складається враження, що випадки шкірного мастоцитоз нерідко не діагностуються і реєструються як інші хронічні захворювання шкіри. Навіть при благополучному прогнозі захворювання у дітей стандарти його лікування залишаються невирішеними. мастоцитоз
Вперше повідомлення про гіперпігментірованних плямах зі спонтанним переходом у уртикарний елементи на шкірі у 2-річної дівчинки з'явилося в 1869 р (Nettlrship E. і Tay W). Примітно, що тільки через 8 років, в 1877 р Paul Ehrlich відкрив і описав огрядні клітини (мастоцити). У наступному році A. Sangster описав пацієнта з вираженим свербінням, уртикарии і пігментацією, а зазначені прояви він назвав “пігментного кропивницею”. P.G. Unna був першим, хто заявив про те, що при шкірних висипаннях пігментного кропивниці на дратівливі чинники реагують мастоцити, і це дало право назвати захворювання мастоцитозом. І тільки через 60 років J.M. Ellis вперше описав хворого з системним мастоцитозом. Приблизно у 55% пацієнтів мастоцітоз виникає в межах 2-річного віку, у 10% - початок захворювання припадає на вік від 2 до 15 років. При даній патології не відзначені гендерні переваги, і у більшості хворих немає сімейної схильності. У літературі є повідомлення про спостерігалися 70 сімейних випадках, включаючи 15 монозиготних близнюків (при цьому переважно монозиготних близнюки виявилися дискордантними по мастоцитозом).
В даний час сформувалися основні діагностичні позиції щодо встановлення діагнозу “мастоцітоз”:

Прояви мастоцитоз можуть з'являтися з народження до дорослого віку і обмежуватися тільки шкірою (більшість дітей) або вражати різні органи, такі як кістковий мозок, печінка, селезінка, лімфатичні вузли (у дорослих).
Мастоцітома як тьмяне пляма або вузол спостерігається в основному у дітей.
У дітей захворювання характеризується звичайним перебігом і часто проявляється одиночними або множинними рудувато-коричневими плямами (пігментна кропив'янка), які зникають до підліткового віку.
Дорослі з мастоцитозом або не мають висипань, або у них на шкірі спостерігаються червоно-коричневі плями і папули діаметром 2-5 мм. У дорослих захворювання триває все життя.
У більшості дорослих пацієнтів відзначаються стійкі телеангіектатіческая плями.
Потирання висипань часто призводить до появи на їх поверхні пухирів (ознака Дарині), що більш характерно для дітей і залежить від щільності розташування мастоцитов в цих висипаннях.
У ранньому дитинстві при мастоцитоз крім плямисто-папульозні висипань можуть з'являтися бульбашки.
Захворювання може бути асимптомним або мати супутні симптоми, коли вивільняються медіатори мастоцитів, що реалізується у вигляді свербежу, більш яскравого забарвлення висипань, абдомінальних болів, діареї, гіпотензії і непритомності.

симптоми мастоцитоз

Як у дітей, так і у дорослих при мастоцитоз може спостерігатися комплекс симптоматики, часом стосується не тільки ураження шкіри, але і інших органів. Таке різноманіття симптомів у вигляді різних фізіологічних ефектів пов'язано з секрецією мастоцитами таких медіаторів запалення, як гістамін, ейкозаноїди, цитокіни. Скарги і прояви коливаються від відчуття сверблячки і запалення до абдомінальної болю, діареї, ознобу, запаморочення і непритомності. Зазвичай підкреслюється відсутність легеневої симптоматики. Скарги на жар, пітливість ночами, блювоту, втрату маси тіла, болю в кістках, епігастральні скарги, проблеми з мисленням нерідко служать сигналом щодо внекожние мастоцитоз. Летальний результат, пов'язаний з різким звільненням медіаторів з мастоцитів, зустрічається рідко, але є поодинокі повідомлення про такі випадки як серед дорослих, так і серед дітей.
Симптоми мастоцитоз можуть загострюватися при фізичному навантаженні, спеці і локальної травмі. Крім того, до загострення симптомів мастоцитоз призводять вживання алкоголю, наркотиків, саліцилатів та інших нестероїдних протизапальних медикаментів, антихолінергічні засоби. Деякі системні анестетики можуть навіть спровокувати анафілаксію.

Шкірні прояви мастоцитоз у дітей

Перебіг шкірного мастоцитоз у дітей може мати три клінічні форми:

- солітарна мастоцітома,

- пігментна кропив'янка,

- дифузний шкірний мастоцитоз.

У дітей мастоцітоз переважно починається у віці до 2 років з появи плоских або злегка піднімаються над навколишньою шкірою висипань. Такі висипання можуть червоніти або трансформуватися в уртикарии і бульбашки при терті, після гарячої ванни, в результаті застосування препаратів і їжі, що сприяють звільненню гістаміну (рис. 1). Мастоцитоз у дітей проявляється одиничними рудувато-коричневими або жовто-червоними плямами і вузлами (при мастоцітоме) або різними від рудувато-коричневих до коричневих плям і папул (пігментна кропив'янка; рис. 2, 3). Мастоцітома може бути виявлена вже при народженні або розвивається в дитячі роки, вона становить 15-20% дитячого мастоцитоз. Висипання зазвичай з'являються на дистальних відділах кінцівок, але можуть мати найрізноманітнішу локалізацію (рис. 4).

Пігментна кропив'янка зазвичай проявляється в ранньому дитячому віці на тулуб, хоча може проявитися на будь-якій ділянці, залишаючи вільними центральну частину обличчя, волосяну частину голови, долоні і підошви. Рідкісним проявом у дітей є телеангіектатіческая плями. Іноді у немовлят і дітей з пігментного кропивницею і дифузними шкірними проявами виникають не схильні до рубцювання бульбашки і бульбашки, які є результатом звільнення мастоцитами сироваткових протеаз (рис. 5, 6). Бульозні висипання мастоцитоз зазвичай припиняються через 3-5 років.

Шкірні прояви мастоцитоз у дорослих

Мастоцитоз у дорослих істотно відрізняється від мастоцитоз у дітей. У більшості випадків прояву на шкірі у дорослих складаються з червонувато-коричневих плям і папул до 1 см в діаметрі. Переважна локалізація цих висипань на тулуб і проксимальних відділах кінцівок, рідше - на обличчі, дистальних відділах кінцівок, долонях і підошвах (рис. 7). Ці висипання мають властивість спонтанно вирішуватися, але з часом з'являються знову. Більш рідкісною формою у дорослих є телеангіектатіческая плямиста форма. Щільність мастоцитов в мастоцітоме і при дитячій пігментного кропивниці перевищує норму в 40-150 разів, а у дорослих - в 8 раз. Звідси зрозуміла готовність шкіри у дітей реагувати на зовнішні чинники (ознака Дарині).

Системні прояви мастоцитоз

Скелетні порушення спостерігаються переважно у дорослих пацієнтів, рідко - у дітей, як правило, це знахідки при променевої діагностики. Переважно уражаються кістки черепа, хребет і кістки тазу. Серед дорослих хворих з системним мастоцитозом понад 50% мають дифузні кісткові зміни і тільки 2% - локалізовані. В основі патології лежить дифузна демінералізація з подальшим остеосклерозом, з часом переходить в змішані зміни у вигляді остеопорозу з остеосклерозом. У дорослих пацієнтів з мастоцитозом з недекальціфіцірованной клубової кісткою виявили в біоптаті збільшена кількість мастоцитів, що викликає зміни в кортикальної і трабекулярної частини кістки. Такі дані привели до гіпотези, що огрядні клітини і їх медіатори прямо відповідальні за скелетні порушення при цьому захворюванні.
У 50-60% дорослих хворих відзначається спленомегалія. У пацієнтів з мастоцитозом можуть бути такі гастроінтестинальні симптоми, як абдомінальний біль, діарея, нудота і блювота. Біль провокується вживанням алкоголю, деякими видами їжі, стресом і стимуляцією медіаторів мастоцитов. Діарея у хворих з даною патологією носить епізодичний характер. При системному мастоцитоз може бути вторинний гастрит і навіть пептичні виразки. З симптомів порушення з боку нервової системи можна відзначити такі, як дратівливість, стомлюваність, головний біль, зниження уваги і мотивації, обмеження пам'яті на найближчі події, нездатність ефективно працювати, труднощі в спілкуванні з іншими людьми. Є думка, що ці симптоми вторинні і викликані медіаторами мастоцитов. Електроенцефалограма у таких пацієнтів нормальна, або виявляються зміни токсичного або метаболічного характеру.

Класифікація мастоцитоз

Мастоцитоз поділяють на 4 типи (I-IV):

тип I представляє найбільшу групу, включає більшість дітей і досить велика кількість дорослих пацієнтів. У цій категорії хворих є висипання на шкірі, але можуть зустрічатися і системні зміни. При досить спокійному перебігу цього типу мастоцитоз можуть бути відзначені один або більше таких ознак:
збільшення кількості мастоцитів в шкірі;
шлункові та дуоденальні виразки;
вторинна мальабсорбція, викликана інфільтрацією мастоцитов в кишечнику з відповідним викидом медіаторів;
скелетні зміни як результат збільшення кількості мастоцитів і їх медіаторів;
гемодинамическая нестабільність у вигляді припливів і непритомності;
мастоцітарная інфільтрація кісткового мозку, печінки, селезінки і лімфатичних вузлів.
На відміну від мастоцитоз у дітей, у дорослих характерні внекожние симптоми, переважно системні;
при типі II мастоцітоз асоційований з гематологічними захворюваннями, коли ураження шкіри аж ніяк не обов'язково. Зазвичай у таких хворих вражені печінка, селезінка та лімфатичні вузли. Йдеться про пацієнтів більш старшого віку, а провідними симптомами виявляються лихоманка, втрата маси тіла, загальне нездужання, припливи, гастроінтестинальні явища. Гематологічні асоціації включають: поліцитемію, хронічну миелоидную лейкемію, хронічну мієломоноцитарний лейкемію, ідіопатичний мієлофіброз, лімфому, гіпереозінофільний синдром. Також може бути вторинна мієлобластна або мієломоноцитарна лейкемія. Поряд з гематологічними змінами в матеріалі кісткового мозку збільшено кількість мастоцитів. Прогноз в таких випадках залежить від тяжкості гематологічного захворювання;
тип III мастоцитоз зустрічається рідко, відрізняється переважним відсутністю клінічних симптомів з боку шкіри. Інфільтрати з мастоцитів розташовані в кістковому мозку, травному тракті, печінці, селезінці і лімфатичних вузлах. Летальний результат при такому мастоцитоз настає через 2-4 роки;
IV тип мастоцитоз (мастоцітарная лейкемія) також зустрічається рідко. У цих випадках 10% ядерних клітин в крові представлені мастоцитами. Слід зазначити, що поодинокі мастоцити в крові зустрічаються вкрай рідко, тому їх поява повинно насторожити. У більшості таких пацієнтів немає ніяких проявів на шкірі. Клінічна картина цієї форми характеризується лихоманкою, втратою маси тіла, абдомінальними болями, діареєю, нудотою і блювотою.

діагностика мастоцитоз

Діагноз мастоцитоз може бути підтверджений виявленням мастоцитов в одному і більше органів. При мастоцитоз шкіри Патогістологічні виявляють мастоцітарний інфільтрат в ділянках ураження. Дослідження проводять забарвленням препарату толуїдиновим синім (по Гімзою і Ледер) або імуногістохімічним методом з використанням моноклональних антитіл до триптази або CD117. При системному мастоцитоз незалежно від симптоматики відзначається підвищений рівень альфа-триптази в сироватці.
У хворих з системним мастоцитозом або з поширеними шкірними проявами в сечі підвищений рівень гістаміну і його метаболітів. Повинен насторожувати той факт, що у 18% дітей з пігментного кропивницею биоптате кісткового мозку виявляється мастоцітарная інфільтрація. Безумовно, таким пацієнтам слід приділяти особливу увагу в плані усунення провокуючих чинників і відстеження їх стану до підліткового віку. Потрібно відзначити, що у половини хворих дітей процес дозволяється спонтанно в підлітковому віці, а у чверті - в дорослому. І все ж у 5% дітей залишається системний мастоцитоз.

лікування мастоцитоз

Перш за все у пацієнтів повинна бути настороженість щодо факторів, що призводять до дегрануляції мастоцитів (алкоголь, антихолінергічні засоби, аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, наркотики, поліміксин В). Слід підкреслити, що спека і тертя елементів висипань можуть провокувати появу локальних і системних симптомів і повинні бути по можливості виключені з повсякденного життя таких хворих. Необхідно попередити осіб з даною патологією щодо ризику загострення при купанні в гарячій воді, при розтиранні шкіри мочалкою, при носінні тісного одягу. Пацієнти повинні всіляко уникати перебування в умовах екстремальної температури навколишнього середовища. До речі, у хворих мастоцитозом становить ризик та застосування анестетиків (включаючи лідокаїн).
У купировании симптомів ефективні антагоністи рецепторів гістаміну, представляючи собою фактично симптоматичну терапію при загостренні. Є повідомлення про ефективність ПУВА-терапії 4 рази на тиждень. Використання топічних кортикостероїдів протягом 6 і більше тижнів знімає відчуття свербежу на тривалий час (до 12 міс). У ситуації вкрай різкого загострення використовують кортикостероїди системно, а також екстрено проводять ін'єкцію адреналіну.
За матеріалами kiai.com.ua