Холестаз виявляється при багатьох захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів, які призводять до внепеченочной біліарної обструкції і / або внутрішньопечінкового порушення екскреції жовчі. У частини пацієнтів найбільш болісним і викликає занепокоєння симптомом, пов'язаним з холестазом, є свербіж шкіри. Він може мати різну ступінь інтенсивності, починаючи від легкого, помірного (що приводить до порушення сну) і закінчуючи важким, при якому звичний ритм життя пацієнтів повністю порушується. Який механізм розвитку свербіння шкіри при холестазі? Які аспекти лікування холестатичного свербежу шкіри?
Існуючі теорії розвитку свербіння шкіри при холестазі
Патогенез свербіння шкіри при холестазі детально не вивчений, але в даний час існує декілька основних гіпотез, включаючи накопичення жовчних кислот і збільшення збудження опіоїдних рецепторів.
Виділяють три речовини, які відіграють активну роль у розвитку свербіння шкіри при холестазі:
- жовчні кислоти;
- ендогенні опіоїди;
- лізофосфатідная кислота і аутотаксін.
Одна з теорій припускає збільшення рівня жовчних кислот в шкірі пацієнтів з холестатическими захворюваннями, що призводить до появи свербежу. Спостереження послідовників цієї теорії демонструють, що зменшення кількості жовчних кислот в поверхневих шарах шкіри у даної групи пацієнтів корелює зі зміною інтенсивності свербежу, повідомляє. Інші дослідження показують можливість того, що прийом жовчних кислот індукує і підсилює шкірне свербіння.
Відносність цих гіпотез в тому, що підвищений рівень жовчних кислот в плазмі внаслідок гепатотоксичности впливає на свербіж шкіри більшою мірою, ніж їх прямий ефект дії на нервові закінчення. Очищені жовчні кислоти ушкоджують мембрани гепатоцитів, дозволяючи вмісту клітин (велика частина якого може викликати свербіж шкіри) витікати в загальний кровотік.
Результати трьох досліджень, які свідчать про відносну ролі жовчних кислот в свербінні шкіри при холестазі:
- випадкове зменшення свербежу, незважаючи на триваючий холестаз і наявність високого рівня жовчних кислот в плазмі;
- відсутність свербіння у багатьох пацієнтів з холестазом і підвищеним рівнем жовчних кислот в плазмі;
- очевидний недолік кореляції між наявністю і тяжкістю свербежу та концентрацією жовчних кислот в шкірі пацієнтів з хронічним холестазом в більшості ретельно проведених досліджень, присвячених цій проблемі
Ендогенні опіоїди і лізофосфатідная кислота в розвитку свербіння шкіри при холестазі
Все більшого значення надається ролі ендогенних опіоїдів у патогенезі свербіння шкіри при холестазі. Призначення опіатів з агоністичної активністю до опіоїдних μ-рецепторів може посилювати свербіж шкіри у здорових людей, імовірно, за рахунок центрального дії.
Більш важливо, що ендогенний рівень опіатів збільшується (по неясного механізму) у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки. Безліч досліджень показують зменшення холестатичного свербежу у пацієнтів, які отримують лікування антагоністами опіоїдних рецепторів.
Попередні дослідження підтверджують важливість ролі лізофосфатідная кислоти (ЛФК) при холестатическом шкірній сверблячці. У порівнянні з контрольною групою, пацієнти з холестатичним сверблячкою мають значимо вищий сироватковий рівень концентрації ЛФК та активність аутотаксіна.
Аспекти лікування свербіння шкіри при холестазі
Варіантом вибору терапії свербіння шкіри при холестазі може бути лікування основного захворювання печінки і жовчовивідних шляхів. При внепеченочной біліарної обструкції в випадках, при яких основна терапія неможлива, зазвичай біліарний дренаж досить ефективний у припиненні свербежу. Можуть бути застосовані деякі медикаментозні засоби, що дозволяють полегшити симптоми холестатичного свербежу шкіри.
У легких випадках свербіж шкіри при холестазі може контролюватися за допомогою неспецифічних заходів, таких як теплі ванни, пом'якшувальні і заспокійливі засоби.
Однак багато хто з цих коштів часто не роблять ефекту при помірному і тяжкому свербінні, що супроводжується екскоріаціями. У таких випадках використовуються наступні варіанти лікування.
Медикаментозне лікування свербіння шкіри при холестазі:
- Похідні жовчних кислот. Холестирамін і холестипол ефективні як перша лінія препаратів в лікуванні помірного і важкого холестатичного свербежу на підставі їх сприятливого профілю безпеки і результатів клінічних досліджень.
- Рифампіцин. Деякі результати досліджень демонструють зменшення холестатичного свербежу при дозі від 300 до 600 мг рифампіцину на добу.
- Антагоністи опіоїдних рецепторів. Застосування антагоністів опіоїдів, таких як ін'єкційний налоксон, пероральний налмефен, пероральний налтрексон, часто асоціюється з частковим полегшенням свербіння шкіри при холестазі.
- Урсодезоксихолева кислота. Ефект УДХК щодо сверблячки, однак, залишається неясним. Два великих клінічних дослідження з первинного біліарного цирозу, наприклад, не показали зменшення свербежу при дозуванні УДХК від 13 до 15 мг / кг / сут. Для порівняння: терапія високими дозами (30 мг / кг / сут, розділеними на 3 прийоми) в інших дослідженнях показала значне полегшення симптомів сверблячки.
- Інші кошти. У лікуванні сверблячки можуть знайти застосування і безліч інших препаратів, проте кількість досліджень, проведених з їх застосуванням, дуже обмежено і включає лише невелике число пацієнтів. Застосовуються метотрексат, фенобарбітал, інгібітори зворотного захоплення серотоніну, пароксетин, пропофол. Також в деяких випадках застосовують плазмаферез і фототерапію.
Важкий свербіж шкіри при холестазі, рефрактерний до інших засобів терапії, може бути відносним показанням для трансплантації печінки у пацієнтів з важкими формами холестазу.