Акушерський параліч - чому виникає, як лікувати і попереджати

Акушерським паралічем називають порушення з боку верхньої кінцівки новонародженої дитини, що виникло через неправильну акушерської тактики під час пологів. Безпосередньою причиною цього порушення є внутріродового травма плечового сплетення - "клубка" нервових закінчень.

Основні симптоми патології - погіршення рухливості і чутливості верхньої кінцівки з боку ураження. Патологія ускладнюється контрактурой - "заклинювання" руки в плечовому суглобі і неможливістю виконати в ньому будь-які рухи.

Попередній діагноз ставлять, грунтуючись на клінічних ознаках та інформації про те, як проходили пологи, спостерігалася патологія вагітності. Додаткові методи дослідження привертають для уточнення ступеня порушення. Лікують патологію за допомогою препаратів, які поліпшують нервову провідність.

Акушерський параліч: що це таке?

Акушерський параліч є однією з найбільш старих проблем акушерства, актуальність якої не зменшилася протягом декількох століть - з тих пір, коли акушерство тільки почало розвиватися як галузь медицини, і до теперішнього часу. Виникнення патології залежить як від тактики при пологах в цілому, так і від навичок акушера - неакуратні дії в умовах цейтноту (брак часу) можуть привести до розвитку патології, через яку якість життя дитини буде необоротно знижене. Проблема полягає ще і в тому, що акушерський параліч складно піддається впливу - стан постраждалої верхньої кінцівки можна поліпшити, але повністю привести її в норму не представляється можливим навіть при сучасних досягненнях в галузі медицини. Це пояснюється загальною закономірністю нервових структур - необоротністю патологічних тканинних і клітинних процесів, які в них відбуваються.

Акушерський параліч: хто винен?

Безпосередньою причиною розвитку акушерського паралічу є пошкодження нервових гілок, з яких складається плечове сплетіння, при просуванні дитини по родових шляхах. Таке пошкодження може бути як внаслідок стискання нервових структур, так і їх більш серйозними ушкодженнями - надривами різного ступеня.

Пошкодження плечового сплетення дитини може виникнути в той момент, коли акушер:

• витягує його з лона матері, захопивши пальцями плечовий пояс;
• використовує допоміжний інструментарій - акушерські щипці.

Також виділені чинники, які сприяють виникненню описуваної патології. це:

• внутрішньоутробна гіпоксія плода;
• тривалі пологи;
• великий плід;
• обвиття пуповиною;
• народження дитини в "сорочці";
• сідничне передлежання плода;
• неправильна поведінка жінки під час пологів;
• загроза розриву промежини.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода (недостатнє надходження кисню в його організм) - один з найбільш значущих чинників, який підвищує ризик розвитку акушерського паралічу. На її тлі зростає ризик ішемії - кисневого голодування тканин, через якого нервові структури стають надзвичайно чутливими навіть до невеликого пошкодження при некоректному породіллі.

Причинами розвитку внутрішньоутробної гіпоксії плода можуть стати такі порушення:

• плацентарна недостатність - так називають порушення кровотоку в системі "мати - плацента - плід", через що і розвивається гіпоксія плода;
• важкий пізній токсикоз - збочена реакція материнського організму на наявність плода в матці;
• неправильне прикріплення плаценти, через якого в різному ступені може бути перекритий вихід з порожнини матки (його ще називають маточним зевом);
• передчасне відшарування плаценти (відділення від внутрішньої поверхні матки) при нормальному прикріпленні;
• переношування вагітності - її тривалі терміни;
• інтоксикація організму плода - отруєння токсичними речовинами. Воно може статися під час вступу до його тканини як продуктів життєдіяльності мікроорганізмів, так і зовнішніх токсинів (як правило, це речовини, які використовуються в побуті, сільському господарстві, промисловості, а також деякі лікарські засоби);
• аномалії внутрішньоутробного розвитку - порушення як закладки, так і подальшого зростання і розвитку органів і тканин.

Факторами, супутніми розвитку гіпоксії плода, а значить, і виникненню акушерського паралічу, є:

• захворювання матері, що викликають складності перебігу вагітності. Це можуть бути будь-які соматичні патології - найчастіше ендокринні, серцево-судинні, легеневі та хвороби крові;
• надриви і розриви матки - порушення цілісності її стінки різного ступеня;
• раніше проведені на матці операції;
• слабкість пологової діяльності - неправильне перебіг пологів, при якому наступні сутички з часом не посилюються, а стають менш слабкими і тривалими, при цьому погіршується розкриття шийки матки (або воно і зовсім відсутня);
• дискоординація родової діяльності - неузгоджені скорочення окремих фрагментів матки.

Чому при тривалих пологах збільшується ризик розвитку акушерського паралічу? Причини дві:

• розвивається гіпоксія плода, що сприяє його розвитку;
• при появі її ознак акушер намагається швидше витягти дитину з лона матері і в поспіху може, неакуратно захопивши плече, пошкодити плечове сплетіння.

Крупний плід є фактором ризику з тих же причин - пологи затягуються, розвивається кисневе голодування дитини, і через поспішних маніпуляцій для його вилучення може бути пошкоджено плечове сплетіння.

Зверніть увагу

Ризик розвитку акушерського паралічу різко зростає, якщо маса плода дорівнює 4 кг і більше.

Обвиття пуповиною плода здатне спровокувати ті порушення, які можуть призвести до гіпоксією - це:

• передчасне відшарування плаценти;
• передлежання плода - його неправильне розташування по відношенню до осі матки.

При народженні дитини в "сорочці" (плодовому міхурі) зростає ризик як безпосередній травматизації плечового сплетення, так і гіпоксії, яка веде до даного поразки опосередковано.

Сідничне передлежання плода загрожує розвитком акушерського паралічу з наступних причин:

• при ньому виникають труднощі при пересуванні дитини по родових шляхах і, як наслідок, збільшення ризику здавлювання в області плечового сплетення. При цьому підвищується ймовірність надриву або розриву грудино-ключично-соскоподібного м'яза, на тлі чого плечове сплетіння пошкоджується, виникає акушерський параліч;
• через труднощі пересування дитини по родових шляхах можуть бути використані акушерські щипці, застосування яких збільшує ризик пошкодження плечового сплетення.

Неправильна поведінка жінки під час пологів також опосередковано може сприяти розвитку акушерського паралічу у дитини - через тривалу родового процесу, а також через порушення просування дитини по родових шляхах. 

Зверніть увагу

При загрозі розриву промежини матері витяг дитини може бути поспішним або навпаки уповільненим, що загрожує пошкодженням плечового сплетення, що тягне за собою акушерський параліч.

розвиток патології

Акушерський параліч - це класичне неврологічне порушення. Фактори, що ушкоджують (механічний вплив на плечове сплетіння або кисневе голодування його структур) призводять до порушення нервової провідності, через що м'язи верхньої кінцівки не отримують адекватних сигналів - це виливається в порушення їх скорочень. 

Залежно від того, в якому місці пошкоджено плечове сплетіння, виділені основні три види акушерського паралічу:

• верхній;
• нижній;
• тотальний.

Крім них, може бути діагностовано комбіноване ураження структур різних пучків, причому, з різним ступенем ураження - це значить, що існує ряд клінічних варіантів акушерського паралічу.

Верхній акушерський параліч ще називається паралічем Дюшена-Ерба. Він виникає, якщо порушені структури:

• верхнього первинного пучка плечового сплетення;
• верхніх нервових корінців, які відходять від спинного мозку в районі шийних хребців (від першого до шостого).

Нижній акушерський параліч також відомий під іншою назвою - як параліч Дежерин-Клюмпке. При цьому можуть бути вражені:

• нижній пучок плечового сплетення;
• спинномозкові корінці, які відповідають шостому шийного хребця і тим хребців, які знаходяться нижче.

при тотальній формі описуваної патології пошкоджені структури всього плечового сплетення. При цьому розвивається найбільш важка клінічна картина з найбільш важкими наслідками (ускладненнями).

Клініка акушерського паралічу

Головними проявами акушерського паралічу є:

• м'язова гіпотонія;
• погіршення різних видів чутливості;
• свисание руки;
• відсутність деяких природних рефлексів, які повинні виявлятися у дитини в різний період його життя.

М'язова гіпотонія в даному випадку проявляється зниженням тонусу груп м'язів, які забезпечують рухову активність верхньої кінцівки.

При акушерському паралічі спостерігається погіршення чутливості:

• температурної;
• больовий;
• тактильної.

Зверніть увагу

Дитина з акушерським паралічем НЕ обсмикує руку, випадково доторкнувшись до гарячої чашки, батареї і так далі. Також малюк не реагує або слабо реагує на больові подразники - наприклад, ударившись рукою з боку ушкодження, він не плаче і не подає виду, що йому боляче.

Звисання руки нерідко є одним з найбільш показових симптомів акушерського паралічу. Зокрема, вона висить в незручному / неприродному положенні, що найбільш помітно, якщо міняти загальний стан дитини в просторі або покласти його в ліжечко.

На наявність акушерського паралічу вказує відсутність наступних рефлексів, які проявляються в нормі:

• Моро (дитина розводить руки і розтискає кулачки, а потім повертає їх в зворотне положення у відповідь на удар по поверхні, на якій він лежить, розгинання його нижніх кінцівок і деякі інші);
• Робінсона (дитина вистачає і затискає ручкою протягнутий йому палець або який-небудь інший предмет);
• долонно-ротової (при натисканні на долоню дитина відкриває рот і згинає голову).

Порушення тонусу і чутливості залежить від локалізації ураження - вони можуть спостерігатися в тій частині руки, яка ближче до плечового суглобу або до кисті.

Одночасно з симптоматикою акушерського паралічу можуть розвиватися ознаки інших порушень, які виникли через гіпоксії плода - це:

• збудження;
• тремтіння кінцівок і тулуба;
• порушення безумовних рефлексів.

Діагностика акушерського паралічу

Акушерський параліч проявляється відразу ж після народження дитини. Досвідчені неонатологи можуть виявити його навіть при легкому перебігу, розпізнавання якого нерідко утруднено - при такому перебігу акушерський параліч може бути діагностований тільки через кілька місяців від моменту народження дитини. Запізніле виявлення обумовлено ще і тим, що дитина від природи може бути дуже спокійним. При цьому його загальна рухова активність знижена, з-за чого незначне порушення руху ураженої руки стає малопомітним і розпізнається лише в разі, коли дитина освоює нові рухи, стає більш активним.

При огляді такого малюка вивчаються не тільки можливості розвитку акушерського паралічу, а й оцінюються параметри інших його органів і систем.

Для постановки точного діагнозу важливими є деталі анамнезу (історії) патології, результат додаткових методів дослідження.

При спілкуванні з матір'ю дитини слід з'ясувати такі деталі:

• була виявлена ​​у неї будь-яка патологія вагітності;
• як проходили пологи;
• змінювалася чи рухова активність дитини.

При фізикальному обстеженні виявляються такі порушення:

• при огляді - рука з боку ураження висить. При верхньому паралічі вона знаходиться близько до тулуба, при цьому розгорнута долонею назовні, до неї нахилена головка дитини. При нижньому паралічі кисть може бути схожа на пазури (через напругу), а вся рука розгорнута всередину;
• при пальпації (промацуванні) - шкірні покриви постраждалої верхньої кінцівки холодні на дотик. Дитина не реагує на больові подразнення (щипки, здавлювання м'яких тканин кінцівки). Але може виникнути протилежний ефект - посилення чутливості;
• при перкусії (простукуванні) - перкуторно (допомогою молоточка) підтверджується відсутність хворобливості ураженої кінцівки.

Інструментальні методи, які застосовуються в діагностиці акушерського паралічу, це:

• електроміографія - при проведенні даного методу за допомогою електроміографа роблять графічний запис біоелектричних потенціалів м'язових волокон, по якій оцінюють ступінь їх ураження. Також метод дозволяє диференціювати різні види акушерського паралічу;
• електронейрографія - записують біоелектричні потенціали нервових волокон, по графічної записи оцінюють ступінь порушення провідності. Проводиться одночасно з електроміографією - це дозволяє провести диференціальну діагностику між порушеннями м'язової активності на тлі патології суто м'язів і її погіршенням через нервові порушень, які лежать в основі акушерського паралічу;
• рентгенологічне обстеження - допомагає підтвердити або виключити перелом ключиці дитини під час пологів, на тлі якого могло виникнути пошкодження плечового сплетення з подальшим розвитком акушерського паралічу;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) - комп'ютерні зрізи дозволяють оцінити структуру м'язів, виявити їх вроджені патології, тим самим допомагаючи провести диференціальну діагностику з акушерським паралічем. Проводиться при скрутній діагностиці;
• електроенцефалографія (ЕЕГ) - графічне записування біоелектричних потенціалів мозку. Проводиться при наявності загальномозковою симптоматики, яка може виникнути через гіпоксію, що спровокувала і акушерський параліч.

З лабораторних методів дослідження в діагностиці описуваного захворювання залучаються:

• загальний аналіз крові - в деяких випадках він дозволяє провести диференціальну діагностику акушерського паралічу з ураженням структур верхньої кінцівки запального характеру. При запаленні виявляється підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ. При вираженому запальному процесі також може спостерігатися зсув лейкоцитарної формули вліво;
• біохімічний аналіз крові - проводиться визначення кількості калію, натрію, хлору, кальцію та інших мікроелементів, які важливі для нормальної нервової провідності і м'язової діяльності.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику проводять:

• між різними формами акушерського паралічу;
• іншими патологіями.

В останньому випадку це найчастіше:

• міозит - запальне ураження м'язової тканини;
• неврит - запалення нервових волокон.

ускладнення

Акушерський параліч супроводжується такими ускладненнями, як:

• м'язова контрактура - порушення рухової активності в суглобі (в даному випадку - в плечовому);
• анкілоз - повне блокування рухів в плечовому суглобі;
• атрофія м'язів - порушення їх харчування, "збіднення" м'язової тканини через зниження рухової активності, яке спостерігається на тлі контрактури (тобто, є вторинним ускладненням акушерського паралічу);
• викривлення кісток верхньої кінцівки з боку ураження - виникає через неприродного положення ураженої верхньої кінцівки. Також є вторинним ускладненням;
• парестезії - виникнення нетипових відчуттів в м'яких тканинах у вигляді "бігання мурашок", оніміння і так далі. Визначається гіпотетично, на основі розуміння патологічних процесів, які можуть виникнути при пошкодженні нервових закінчень.

лікування акушерського паралічу

Ранній початок лікування акушерського паралічу сприяє кращим результатам, тому його призначають ще при перебуванні дитини з матір'ю в пологовому будинку. Подальше лікування проводять в відділенні неврології.

Призначення наступні:

• іммобілізація постраждалої верхньої кінцівки;
• масаж;
• фізіотерапевтичне лікування;
• медикаментозна терапія.

іммобілізацію проводять так. Постраждалу кінцівку дитини обережно розгинають до упору (при цьому вона повинна бути відведена від тулуба і розгорнута долонею назовні) і фіксують. Відведення проводять поетапно, кожен раз по кілька сантиметрів, далі фіксують в такому положенні. Процедуру проводять до тих пір, поки рука не буде відводитися під кутом 90 градусів. На час проведення фізіотерапевтичних методів лікування шину (вона називається Абдукціонно) знімають, потім знову встановлюють. Дитина при відведенні кінцівки не повинен відчувати болю - інакше про них він "сигналізує" плачем.

Зверніть увагу

Масаж при паралічі виконують, щоб запобігти застійні явища в ураженій верхньої кінцівки (зокрема, на час установки Абдукціонно шини). Його проводять у вигляді курсів, які після короткої паузи повторюють. Масаж при цьому призначають тривалий час.

з фізіотерапевтичних методів лікування в першу чергу добре себе зарекомендували теплові процедури. Найчастіше при описуваному захворюванні використовуються:

• парафінові аплікації;
• УВЧ;
• СВЧ
• електрофорез з антіхолінестеразнимі препаратами і спазмолітиками.

Як медикаментозного лікування призначаються:

• ін'єкційні антіхоінестеразние препарати;
• вітаміни групи B. Їх також застосовують у вигляді ін'єкцій.

профілактика

Заходами профілактики акушерських паралічів є:

• забезпечення жінці нормальних умов проходження вагітності - для того щоб попередити виникнення патологій даного періоду або звести до мінімуму їх прояви;
• попередження впливу на організм матері і плоду агресивних чинників - зокрема, профілактика надходження токсичних речовин, попередження розвитку інфекційних патологій;
• при виявленні патологій вагітності - адекватна лікарська тактика в залежності від індивідуальних особливостей жінки;
• правильне ведення пологів.

прогноз

Прогноз при акушерському паралічі різний. Він залежить від таких факторів, як:

• ступінь пошкодження плечового сплетення;
• своєчасність діагностики та лікарських призначень;
• точність виконання призначень;
• своєчасність звернення батьків з малюком в клініку до фахівця при легких проявах акушерського паралічу, які, як правило, діагностуються через кілька місяців від народження дитини.

важливо

Раніше виявлення та адекватне лікування акушерського паралічу покращує прогноз, але повністю в норму верхню кінцівку не приводить.

Дитина при дорослішанні змушений пристосовуватися до порушення чутливості і погіршення рухових здібностей ураженої верхньої кінцівки.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант