Бронхіт у дітей / бронхіт

Частими захворюваннями, з якими стикаються багато батьків, є гострий і хронічний бронхіт в різних його формах і варіантах перебігу. Особливий інтерес представляє виникнення захворювання в ранньому дитячому віці. Це пов'язано з окремими механізмами розвитку, перебігу, діагностики та лікування захворювання у дітей цієї вікової категорії.

опис захворювання

зміст:

Ознаки та симптоми

Причини бронхіту у дітей

обструктивний бронхіт

Гострий бронхіт у дітей

Як лікувати бронхіт?

загальні рекомендації

Бронхіт - запальний процес, що виникає в області слизової оболонки бронхів, часто зачіпає слизову носа і горла, трахей і гортані. Спочатку запалення з'являється в носоглотці, потім переходить в дихальні шляхи. Це означає, що під дією певних чинників та фонових станів відбувається ураження структур, що знаходяться в просвіті бронха будь-якого калібру. При цьому, в класичному варіанті запалення не переходить на прилеглі тканини легенів або інших відділів верхніх дихальних шляхів.

Причинами розвитку хвороби може бути кілька факторів: вірусна інфекція, яка сприяє вторгнення шкідливих мікробів в дихальні органи, переохолодження, запиленість, загазованість, контакти з хворими в сім'ї.

Зростання первинної захворюваності відзначається в холодний період року, особливо в перехідні осінньо-зимові і зимово-весняні його проміжки, коли мікроорганізми особливо активні, в зв'язку з поліпшенням температурного режиму навколишнього середовища, а захисні сили організму знижені. Захворюваність для дітей у віці до року становить 75-80 випадків на 1000 дітей в рік, від року до 3 років - 180-200. Первинне і самостійне ураження бронхів зустрічається вкрай рідко. Найчастіше бронхіт у дітей розвивається внаслідок поширення запалення з інших відділів верхніх дихальних шляхів (фарингіту, ларингіту, трахеїту), які мають місце при респіраторно-простудних захворюваннях. При цьому спостерігається спадний шлях проникнення інфекції в бронхи. Зворотного поширення - з бронхів в трахею, не буває.

Дівчатка і хлопчики хворіють однаково часто. Відносно типу статури дитини, то діти з підвищеною масою і ознаками паратрофии схильні до бронхіту в більшій мірі, особливо обструктивним його формам. Помічено також спадкова схильність і випадки сімейного бронхіту.

Для повного розуміння сутності бронхіту у дітей до року і його частого течії до 2-3 років необхідно розглянути деякі анатомо-фізіологічні особливості бронхіальних структур, характерних для даного вікового періоду. Ці фактори виступають сприятливим фоном, що привертає до виникнення і розвитку бронхіту, який може протікати в формі гострого, хронічного або обструктивного процесу.

1. Щодо велика довжина бронхіальних структур при невеликому їх просвіті.

2. Недостатній розвиток мукоциліарного апарату. Це означає, що виробляється занадто густий слиз, яка в нормі повинна захищати бронхіальне дерево від дратівливих агентів. При цьому спеціальні ворсинки для її виведення розвинені слабко.

3. Підвищена реактивність гладкої мускулатури бронха, що може привести до його спазму при найменшому подразненні.

4. Недосконалість місцевих імунних механізмів.

5. Загальна імунна дисфункція, пов'язана з диференціюванням імунокомпетентних клітин в зазначений віковий проміжок.

6. Відносна слабкість мускулатури грудної клітини і кашльового центру. Це перешкоджає хорошої вентиляції легенів і природному виведенню слизу з просвіту бронхів.

7. Наявність алергічних станів у дитини (діатез, харчова алергія, атопічний дерматит, себорея.)

Ступінь вираженості і кількість цих передумов є основною критичною точкою в запуску запального процесу в бронху. При цьому відбувається набряк слизової, зменшення просвіту бронха зі зниженням обсягів проходить повітря, і як результат - розвиток дихальної недостатності.

Ознаки та симптоми бронхіту у дітей

Раннє виявлення ознак хвороби попередить ускладнення і допоможе своєчасно почати лікування, що підвищить його ефективність. Для бронхіту у дітей до року, як і у дітей раннього віку (до 2-3 років), критеріями постановки діагнозу є:

Температура при бронхіті у дітей передує розгорнутій клінічній картині. Її цифри можуть мати найрізноманітніший характер (від 37,1 ° С до 39,9 ° С), підтримку протягом доби і умови зниження. Ці характеристики залежать від збудника захворювання і імунної системи дитини;
Попереднє гостре респіраторне захворювання. Дуже часто діти можуть захворіти бронхітом на тлі вірусних інфекцій. Зазвичай це відбувається на 3-4 добу ГРВІ;
Кашель є базовою ознакою бронхіту. За його характеру можна з чіткою впевненістю сказати, що запалення локалізовано саме в бронхах і на якій стадії воно перебуває. Зазвичай його поява відповідає початку захворювання. В цей час він носить сухий, часом, надсадний характер. Дитина постійно кашляє, мало не з кожним вдихом. Це відбувається в результаті роздратування запаленої слизової повітрям. Через кілька днів відбувається відновлення епітелію бронхів і починає активно вироблятися слиз для виведення бактерій, які колонізуються в місцях запалення. Клінічно це проявляється у вигляді вологого кашлю, який стає не таким частим і більш м'яким. У цей час дитина може відкашлювати прозору або жовту мокротиння, яку він, як правило, заковтує.
Болі в грудній клітці. Діти до року не можуть про це сказати, але старші дітки іноді вказують на це. Загрудинний локалізація більш характерна для трахеобронхита, який дуже часто розвивається у вигляді послідовного спадного процесу.
Загальна слабкість, млявість і поганий апетит у дитини - це далеко не специфічні ознаки бронхіту. Але їх розвиток має завжди насторожувати батьків. Справа в тому, що дитячий організм настільки мінливий, що перебіг хвороби може змінювати свій напрям з кожною годиною. Індикаторами, що сигналізують про погіршення, є дані ознаки.
Хрип, також, один із специфічних ознак. Їх характеристики можуть допомогти визначитися з вирішенням питання - простий або обструктивний бронхіт. Вони можуть бути сухими і вологими. Серед останніх розрізняють крупно-і мелкопузичатие. Чим більше вони нагадують крепитирующие, тим більше дрібні бронхи вражені, що вимагає проведення диференціальної діагностики з пневмонією. При цьому їх можна вислухати або при аускультації грудної клітини, або навіть дистанційно, на відстані. Не варто забувати, що вони можуть з'являтися і внаслідок скупчення слизу в горлі, що може симулювати клініку бронхіту.
Задишка є важким ознакою бронхіту. Характеризує поява дихальної недостатності і ступінь її вираженості. Дитина починає часто і важко дихати, особливо при будь-яких навантаженнях. У маленьких діток це проявляється також появою синюшности шкіри при годуванні грудьми, від якої він відмовляється.
Сильне серцебиття і тахікардія виникають синхронно з задишкою і також є ознакою дихальної недостатності. Сама поява вже говорить про важкий стан.

Зазвичай, цих ознак достатньо для постановки діагнозу бронхіт. У сумнівних випадках для виключення супутнього ураження легень у вигляді бронхопневмонії або аномалій розвитку показано проведення рентгенографічного дослідження органів грудної клітини. Вкрай бажано зробити посів мокротиння на склад мікрофлори і її чутливість до антибіотиків, що попередить призначення препаратів, які не підходять конкретній дитині в даному випадку.

Причини бронхіту у дітей

Серед етіологічних чинників і механізмів розвитку бронхіту у дітей до року з частою його хронізації та рецидивуючим перебігом до 2-3-річного віку можна виділити особливості дитячого організму, фактори, які провокують розвиток захворювання і мікроорганізми, безпосередньо стали його причиною. Зупинятися додатково на особливостях дитячого організму в грудному віці не варто, так як вони описані в розділі "опис захворювання". Варто лише зазначити, що всі вони сприяють прогресуванню запального процесу.

Що стосується провокуючих чинників в розвитку бронхіту, то тут необхідно позначити важливі елементи.

Переохолодження дитини. Це пов'язано з недосконалістю терморегуляції діток, особливо в перші три місяці життя. Якщо батьки занадто легко одягають дитину і при цьому гуляють на вулиці або він знаходиться в приміщенні з температурою повітря нижче 18-19 ° С, це може привести до переохолодження. І навпаки - якщо сильно укутати дитини, він спітніє. Досить найменшого протягу для вологої шкіри, щоб викликати переохолодження і згодом бронхіт.
Прорізування зубів. В цьому випадку виникає величезна кількість розбіжностей. Коли дитина починає кашляти, і паралельно ріжуться зубки, багато батьків сприймають все симптоми за ознаки природного процесу. Лікарі наполегливо заперечують це, як варіант норми, і наполягають на лікуванні бронхіту. Насправді ці два процеси взаємопов'язані. Природно, прорізування зубів вимагає величезних витрат енергії і імунні механізми при цьому страждають, в бронхах починає вироблятися слиз. Якщо процес переходить в запальний з наявністю всіх ознак, то його констатують, як бронхіт (докладніше: Як допомогти дитині при прорізуванні зубів?).
Гострі респіраторні захворювання. У 75-80% випадків стають причиною і тлом для розвитку бронхіту. Серед безпосередніх збудників бронхіту у дітей до року, які первинно уражають бронхи і провокують розмноження бактеріальної флори, відносяться віруси грипу, парагрипу, ріносінцітіальний вірус, цитомегаловірус, рідше збудники з сімейства аденовірусів. Вони викликають знищення епітелію бронхів. При цьому слизова стає незахищеною. На цьому тлі приєднується вторинна бактеріальна інфекція, яка в нормальних умовах живе в просвіті бронхів, не викликаючи при цьому ніяких порушень. Це найчастіше стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка, пневмококи.

З причин виникнення, поділяють вірусний, алергічний, обструктивний, астматичний бронхіт. Існує три різновиди бронхіту у дітей за міжнародною класифікацією:

Гострий бронхіт, що проявляється гострим запаленням слизової оболонки бронхів.
Гострий обструктивний - веде до змін структури слизової оболонки.
Гострий бронхіоліт - запальний процес вражає дрібні бронхи.

Ці види бронхіту у дітей відрізняються фактором розвитку, ступенем тяжкості хвороби і способами лікування. Бронхіти у дітей бувають тільки вірусні. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, при кашлі та чханні. Потрібно відзначити, що діти на грудному вигодовуванні рідко хворіють бронхітом, винятком є випадки, коли дитина народжена недоношеною, має вроджені вади розвитку дихальних органів і чи контактує з хворими дітьми. Бронхиолит у дітей до року несе небезпеку, яка полягає в розвитку на його тлі гострої дихальної недостатності.

Маленькі діти обов'язково беруть в рот деталі від іграшок і конструкторів. Сторонні тіла, потрапляючи в рот дитині, торкаючись до слизової, провокують розвиток бронхіту, через те що на їх поверхні живуть мікроби. Бронхіт є наслідком роздратування бронхів, наприклад, при вдиханні хімічних речовин. Виникає алергія, яка призводить до запалення слизової оболонки бронхів.

Гострий бронхіт у дітей завжди слід за важкою застудою або грипом, інфекцією або зовнішніми подразниками. Бронхіт починається як звичайна застуда, буває дуже тривалим і складним.

Обструктивний бронхіт у дітей

Перші симптоми - нежить і сухий кашель, що посилюється в нічний час. Хвора дитина відчуває слабкість, болі за грудиною, зазвичай вони дуже неспокійні, примхливі, спостерігається підвищена нервова збудливість. В аналізі крові може бути виявлений незначний лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. Спостерігається підвищення температури тіла, з'являються хрипи, задишка.

Через кілька днів кашель стає вологим, виділяється мокрота, по якій можна визначити вид бронхіту. Гостра стадія хвороби триває менше тижня, як правило, виліковується протягом 5-6 днів. Виділення прозорої субстанції підтверджує ознака гострої форми бронхіту, а гнійної - хронічної форми. Несвоєчасне або неправильне лікування проявів гострого бронхіту небезпечно виникненням затяжного бронхіту, що загрожує ускладненнями.

Серед усіх видів бронхітів дитячого віку глобально актуальними можуть бути дві форми - простий і обструктивний. Якщо перший не викликає особливих небезпек і труднощів при лікуванні, то другий - зовсім навпаки. Обструктивний бронхіт - різновид запального ураження бронхів, в механізмах розвитку та клінічних проявах якого, основна роль належить порушенню бронхіальної прохідності з дихальною недостатністю.

Обструктивна форма бронхіту на відміну від звичайного бронхіту проявляється набряком і погіршенням прохідності бронхів. Розвитку таких патологій сприяють різні внутрішньоутробні порушення розвитку дихальних органів, гіпоксія, травми, ранні пологи. Симптомами такого виду бронхіту є нападоподібний кашель і посиніння шкіри пальців і губ малюка.

Симптоми обструктивного бронхіту у дітей

Симптоми у дітей досить специфічні, що допомагає в його швидкій діагностиці та своєчасному лікуванні. Вони характеризуються раптовістю появи і блискавично прогресування. Стан дитини може погіршуватися з кожною хвилиною. До загрозливим ознаками обструктивного бронхіту можна віднести цілу групу симптомів.

Різке початок в нічний час, особливо якщо дитина днем активно гуляв на вулиці з іншими дітьми.
Занепокоєння дитини. Маленькі дітки до року постійно плачуть, більш старші не можуть заснути, постійно метушаться.
Клекотливе дихання. Багато батьків описують це так: "у малюка в грудях гармошка".
Свистячі хрипи, які чути на відстані. Якщо провести аускультацію можна почути вологі хрипи над усією поверхнею легень з обох сторін.
Задишка, що супроводжується участю допоміжної мускулатури в акті дихання. Клінічно це проявляється втягненням міжреберних проміжків і рухами живота при диханні. Грудна клітка, як би знаходиться в стані постійного вдиху і дитині важко видихнути, для чого він повинен додатково напружуватися.
Кашель, який з'являється з початком обструкції. При сильно розвиненою обструкції трохи зменшується, зі зворотним посиленням після її ліквідації. При цьому починає відходити харкотиння.
Ознаки прогрессирующе дихальної недостатності у вигляді почастішання дихання і тахікардії, що супроводжуються синюшностью шкірних покривів.

Причини обструктивного бронхіту у дітей

Причини пов'язані з особливостями збудника і реактивності бронхіальної системи дитини. У механізмі розвитку бронхіальної обструкції в грудному дитячому віці лежить спазм гладкої мускулатури бронхів, набряк слизової і густа рясна бронхіальна слиз.

Деякі бактерії і віруси проникають в нервові вузли навколо бронхів, що викликає втрату регуляції їх тонусу. Як результат - бронхоспазм. Інші види мікробів провокують надмірну секрецію слизу. Є й ті, які переважно викликають набряк слизової бронха, звужуючи її просвіт. Частіше буває поєднання цих механізмів, що приводить до прогресуючої обструкції. Наявність у дитини алергічних захворювань і надлишкової маси є чинником ризику по розвитку обструктивного бронхіту, що пов'язано зі схильністю до бронхоспазму і реактивному набряку, особливо під дією мікробного фактора.

Лікування обструктивного бронхіту у дітей

Лікування відноситься до невідкладних заходів. Чим менша дитина за віком, тим менше часу є на роздуми. Першочергові заходи повинні бути спрямовані на усунення бронхіальної обструкції і відновлення прохідності бронхів.

Спробувати заспокоїти дитину. Порушення провокує посилення дихальної недостатності. Допускається введення седативних препаратів в вікових дозах.
Інгаляційна терапія. Найефективніший метод купірування обструкції. З цією метою застосовуються небулайзери, ультразвукові інгалятори, що працюють від електромережі. Якщо немає такої апаратури, можна використовувати спеціальні дитячі пристосування (бебіхалер) в комплексі з кишеньковими інгаляторами. Лікарські суміші для вдихання включають в себе сальбутамол і глюкокортикоїдних гормони. Найпоширенішими представниками є вентолин і флексотід. Перевага методу в тому, що препарати вводяться безпосередньо до бронхів. Ефект настає вже через кілька хвилин після інгаляції.
Інстиляції зволоженого кисню. Повинні проводитися паралельно іншим заходам.
Якщо інгаляційна терапія не приносить ефекту або у дитини є ознаки вираженої інтоксикації з зневодненням, показана інфузійна терапія з внутрішньовенним введенням бронходилататоров.
Базове лікування бронхіту, що включає антибіотикотерапію, відхаркувальні, імунні препарати, фізіотерапію і вібромасаж.

Гострий бронхіт у дітей

Найчастішим видом бронхіту у дітей є гострий. Інша його назва - простий бронхіт. Розвивається в будь-який період життя немовлят, не залежно від індивідуальних особливостей організму. Характеризується поступовим послідовним і сприятливим перебігом. Рідко ускладнюється дихальною недостатністю. Середні терміни захворювання до повного одужання становлять 2,5-4 тижні.

Симптоми гострого бронхіту у дітей

Симптоми гострого бронхіту відрізняються від інших захворювань дихальних шляхів деякими особливостями, які є важливими при проведенні диференціальної діагностики. Складаються з тріади ознак.

Кашель - центральний симптом, навколо якого будується діагностичний пошук. Його поява свідчить про початок запального процесу в бронхах. Відрізняється від інших видів, які розвиваються при ларингіті і трахеїті, своєю м'якістю і характером. Спостерігається його двухфазность - спочатку сухий, потім вологий. З'являється приблизно через однакові проміжки часу, рідко пов'язаний з вдиханням повітря, що спостерігається при ларинготрахеите.
Загальна гипертермическая реакція, яка з'являється ще до початку кашлю.
Грубі сухе або вологе різнокаліберні хрипи. Дрібні крепитирующие шуми не характерні. Вони розвиваються при обструктивному бронхіті, бронхіоліті і бронхопневмонії.

Інші симптоми у вигляді порушення загального стану, поганого сну і відмови від їжі, задишки, тахікардії і збільшення частоти дихальних рухів для звичайного перебігу гострого бронхіту не характерні. Їх поява свідчить про приєднання ускладнень або переходу процесу в обструктивную форму.

Лікування гострого бронхіту у дітей

Лікування починають відразу після підтвердження діагнозу:

1. Антибіотики з широким спектром дії. Вони надають однаковий вплив, що блокує на багато груп мікроорганізмів, які можуть стати причиною бронхіту. У педіатрії рекомендовані: АУГМЕНТИН, амоксиклав, цефтриаксон, цефотаксим. Лікарська форма введення препарату вибирається залежно від тяжкості захворювання.

2. Муколитики і експекторанти (препарати стимулюють виведення слизу і її розрідження.) У дітей до року, як і до 2-3 років, показано застосування рослинних і синтетичних препаратів на основі амброксолу, плюща, термопсису, подорожника і ін. Добре зарекомендували себе проспан , Флюдітек, лазолван, АЦЦ в вікових дозуваннях.

3. Препарати від кашлю. Призначаються в першій фазі бронхіту, коли ще немає відхаркування, але кашель носить надсадний характер (синекод, дигідрогеноцитратпісля.)

4. Протизапальні та антипіретичні кошти в залежності від температури тіла.

5. Імуномодулятори - препарати на основі ехінацеї, вітамін С, бронхомунал.

Детальніше: Гострий бронхіт у дітей і дорослих - причини, симптоми і лікування

Як лікувати бронхіт у дитини?

При бронхіті практичні поради, що стосуються лікування повинні відштовхуватися від єдиного правила - ніякої самодіяльності. Процес лікування може проходити в амбулаторних і стаціонарних умовах, в залежності від стану дитини. Всі діти дитячого віку повинні бути госпіталізовані в обов'язковому порядку. Дітки до року і до 2-3 років з легким перебігом бронхіту можуть лікуватися в домашніх умовах при дотриманні лікувального режиму.

У дітей бронхіт часто набуває хронічного перебігу, з постійними рецидивами до трирічного періоду. Тому обов'язково дотримуватися встановлених термінів лікувального процесу. Він включає в себе:

1. Дієта. Виключаються алергенні продукти (шоколад, мед, малина, цитрусові.) Харчування має бути дробовим, їжа калорійна і поживна. Обов'язково рясне пиття (лужні мінеральні води без газу, легкий чай журавлинний морс.) Харчування мами при грудному вигодовування таке ж.

2. Режим. Виключити активні навантаження і прогулянки на вулиці, особливо при поганій погоді і в гострому періоді хвороби. Після зменшення температури можна виходити на свіже повітря. Одягати дитину адекватно погоді.

3. Відхаркувальні і протикашльові препарати. Тут потрібен диференційований підхід до призначення. Якщо у дитини сухий кашель, постійно турбує і порушує сон, рекомендований прийом протикашльових препаратів (синекод, дигідрогеноцитратпісля.) Коли дитина починає відкашлювати показані препарати для розрідження мокротиння (ацетилцистеїн - АЦЦ, Ацетал С) і її виведення з бронхів (лазолван, бромгексин, Флюдітек , проспан, гербіон). (Докладніше: список відхаркувальних засобів)

4. Інгаляційна терапія. Найефективніший метод лікування при будь-якому вигляді бронхіту. При його правильному використанні може відпасти будь-яка необхідність призначення антибактеріальних препаратів.

5. Противірусні і імуномодулюючі препарати. З огляду на, що більшість випадків бронхіту відбувається на тлі респіраторно-простудних інфекцій, обов'язково призначають гомеопатичні краплі або таблетки (афлубін, анаферон дитячий, Умкалор.)

Антибіотики при бронхіті у дітей - незамінний атрибут лікування. Доцільно їх включення з 2-3 доби будь-бактеріальної інфекції при найменших ознаках бронхіту. Тривалість терміну їх застосування не менше п'яти днів повинна бути строго витримана. При необхідності краще продовжити тривалість лікування, щоб попередити розвиток стійкості бактерій до антибіотиків і хронізації процесу (докладніше: список антибіотиків від бронхіту). У разі алергічної реакції на препарат він замінюється іншим (бажано з іншої групи) і призначаються антигістамінні препарати для прикриття.

Масаж при бронхіті у дітей - природний метод допоміжної терапії, що не вимагає фінансових витрат. Дуже добре зарекомендував себе в відновлювальному періоді. У гострій стадії протипоказаний. Критерієм для призначення може стати поява вологого кашлю після зниження температури. Він повинен бути вібраційних і сприяти виведенню мокротиння. Для цього дитина укладається на живіт. Виробляються послідовні погладжування шкіри з подальшими постукивающими рухами у напрямку до хребта від низу до верху. Тривалість однієї процедури 7-9 хвилин. Процедури виконуються щодня близько двох тижнів (докладніше: навіщо потрібен масаж при бронхіті?).

загальні рекомендації

Лікар, оглядаючи дитину, може виявити здуття грудної клітки. Візуально проглядається втягування ділянок грудної клітки, що є наслідком того що в процесі дихання задіюється допоміжна мускулатура. Основні вимоги при лікуванні бронхіту у дітей - виняток самолікування, своєчасне звернення до фахівця, який визначить напрямок лікування.

У разі небезпеки переходу бронхіту в затяжну форму, при наявності підвищеної температури тіла дитина підлягає госпіталізації. Особливо це стосується дітей до 1 року та молодшого віку, так як їм притаманне неповне функціонування органів дихання. Гострі бронхіти лікують, застосовуючи тепле пиття, прийом жарознижуючих препаратів і постільний режим. Після того як температура тіла знизиться і стане стабільною проводять інгаляції, розтирання області грудної клітини.

Якщо хвороба не відступає протягом тижня, потрібне проведення додаткового обстеження. Не бажано дітям приймати антибіотики. У комплекс лікувальних процедур вводять фізіотерапевтичні методи, призначають спеціальний режиму харчування.

Як антибактеріальної терапії дитині потрібно давати тільки ті, що вказані в лікарському призначення. Батькам необхідно відповідально ставитися до цієї проблеми, чи не купувати випадкові, рекламовані лікарські засоби.

Дітям до року заборонено давати препарати з вмістом кодеїну. Народні способи лікування бронхіту можуть використовуватися як допоміжні при наявності основної лікувальної терапії.

Щоб уникнути в подальшому діагнозу "бронхіальна астма" дітей, у яких виявлено бронхіт, ставлять на диспансерний облік. У зимовий час бажано не надто укутувати дітей, уникати потіння, одяг повинен бути не продувається вітром.

Переохолодження одна з перших причин виникнення бронхіту. Виробнича пил також часто стає причиною хвороби, краще місце для ігор дітей зона, де ростуть дерева, рекомендується гуляти з ними далеко від виробництв. Слід приділяти увагу чистоті в дитячому приміщенні, запорошене повітря є розсадником мікроорганізмів, здатних провокувати запалення бронхів. Корисно проводити заходи по загартуванню, вводити в режим фізичні вправи, дихальну гімнастику.