Радіаційний (променевої) цистит симптоми і лікування

Радіаційний цистит - ускладнення після проведення променевої терапії пухлин малого таза, що характеризується змінами в стінці сечового міхура. Деякі злоякісні новоутворення сечового міхура мають на увазі спрямоване опромінення.

Прояви променевого циститу варіативні: від незначних періодичних симптомів дизурії з безболісної мікрогематурією до важких ускладнень - тотальна гематурія, виражений больовий синдром, стійке нетримання сечі, утворення свищів та ін.

Органи, при опроміненні яких є ризик постлучевого циститу:

• простата;
• товста і пряма кишка;
• яєчники, матка, піхва, шийка матки;
• сечовий міхур.

Променева терапія використовується в якості основного, допоміжного або паліативного лікування і часто доповнює консервативну або хірургічну терапію злоякісних новоутворень.

В даний час з'явилися новітні методики опромінення, які зачіпають тільки пухлина, але навіть при проведенні таргетной терапії в процес залучаються довколишні тканини через близькість раку до сусідніх органів малого таза.

Гострий радіаційний цистит купірується за допомогою симптоматичної терапії, пізніше запалення сечового міхура після опромінення розвивається через кілька місяців і важко піддається лікуванню. У пізньому періоді небезпеку становить приєднання гематурії, яка може привести до анемії і ускладнює прогноз.

Етіологія і патофізіологія

Опромінення виконується за допомогою різних джерел і може зачіпати безпосередньо пухлина (брахітерапії), Або променева дія здійснюється зовнішніми променями. Під час лікування відбувається передача іонізуючого випромінювання до клітки пухлини і блокування мітозу, що унеможливлює розподіл. Радіація при взаємодії з внутрішньоклітинної рідиною призводить до утворення вільних радикалів, які сприяють загибелі клітин.

Зверніть увагу

Особливо чутливі до радіаційного пошкодження атипові клітини, але страждають і звичайні. Пік чутливості до випромінювання доводиться на фази M і G2 клітинного репродуктивного циклу.

Одночасне призначення хіміотерапевтичних препаратів збільшує загибель атипових клітин, при цьому ризик травматизації тканин сечового міхура збільшується.

Зміни, які викликає радіація:

• субендотеліальними проліферація;
• набряк;
• потовщення слизової;
• судинні зміни з порушенням кровопостачання;
• фиброзное заміщення;
• ерозії;
• некротізація.

При цих процесах розвивається ішемія слизової оболонки і пошкодження епітелію. На тлі агресивного впливу сечі прогресує підслизовий фіброз, що супроводжується посиленням болю.

Постлучевого цистит класифікують за часом виникнення як ранній (до 12 місяців) і пізній (понад 12 місяців).

Для першого варіанту характерні:

• поверхневі ерозії;
• субмукозні запалення і фіброз;
• епітеліальна атипия;
• порушення іннервації.

При пізньому радіаційному циститі фіброзний процес зачіпає судини, викликаючи їх оклюзію і некротізацію. Через масове пошкодження епітелію на тлі ішемії і фіброзу відбувається атрофія м'язів сечового міхура, і з'являються розлади сечовипускання (атонія або нейрогенний сечовий міхур).

Ризик приєднання ускладнень залежить від 3 основних факторів:

• обсяг, площа і локалізація ураження;
• щоденна доза радіації і тривалість курсу;
• сумарна доза опромінення.

Епідеміологія

Частота розвитку променевого циститу варіативна через труднощі в зборі даних, відмінностей в променевому навантаженні і використовуваному розмірі поля, а також через те, що різні пухлини локалізуються в різних областях, що має на увазі різну кількість впливу на сечовий міхур.

Імовірність розвитку радіаційного циститу в залежності від локалізації пухлини:

• рак простати - 14,2%;
• рак шийки матки - 4,9%;
• рак сечового міхура - 17,8%;

Пошкодження сечостатевої системи при інтенсивно-модульованої променевої терапії

Доведено, що інтенсивно-модульована променева терапія (IMRT) забезпечує більш високі дози в цільової області при мінімізації ускладнень. IMRT все більше використовується для лікування раку передміхурової залози.

важливо

Частота ускладнень при IMRT трохи нижче, ніж при 3-мірної (3D) конформной променевої терапії.

Після лікування раку передміхурової залози ускладнення з боку прямої кишки виявляються значно рідше при конформной променевої терапії, в порівнянні зі звичайною променевою терапією (19% проти 32%); але частота негативних побічних ефектів з боку сечового міхура однакова, що пов'язано з близькістю шийки сечового міхура і впливом на уретру.

IMRT продемонструвала значне зменшення проктологічних наслідків в порівнянні з конформной променевою терапією 3D.

Після лікування раку сечового міхура гострі симптоми, які спостерігаються під час лікування і тривають більше 12 місяців, зазвичай проходять самостійно і реєструються у 50-80% пацієнтів, незалежно від типу пухлини.

Чим може ускладнитися променевої цистит

• Постлучевая ускладнення носять рецидивуючий характер і представлені таким: геморагічним циститом;
• освітою свища;
• розвитком контрактури шийки сечового міхура;
• формуванням гнійного вогнища;
• зменшенням об'єму сечового міхура (мікроцисти);
• дисфункціональними розладами: нетримання сечі, ургентні позиви, затримка сечовипускання, часте сечовипускання і ін.

Неоплазія сечового міхура зустрічається рідко.

Симптоми і ознаки циститу після опромінення

Клінічні прояви аналогічні таким при гострому запальному процесі в сечовому міхурі і включають симптоми дизурії: різі при сечовипусканні, болі внизу живота, непереборні позиви, нетримання сечі, поява крові в сечі та ін.

При пізньому радіаційному циститі через ішемії і фіброзу, клінічні симптоми, крім типових, представлені низкою ускладнень:

• болю в поперековій області (гідронефроз, пієлонефрит);
• нетримання сечі;
• пневматурія (повітря в сечі при міхурово-піхвових свище);
• фекалурія (домішка калу при міхурово-кишковому свище).

Ступінь вираженості променевих ускладнень, пов'язаних з сечовим міхуром, оцінюють за спеціальною шкалою (RTOG):

• 1 ступінь - невелика епітеліальна атрофія, мікрогематурія, незначне розширення судин;
• 2 ступінь - прискорене сечовипускання, множинні розширення судин, переривчаста макроскопічна гематурія, періодичне нетримання сечі;
• 3 ступінь - часте сечовипускання з ургентними позивами, видозмінені судини по всій поверхні сечового міхура, стійке нетримання сечі, зниження ємності сечового міхура (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
• 4 ступінь - ділянку некрозу, свищ, виражений геморагічний цистит, ємність сечового міхура (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
• 5 ступінь - летальний результат.

діагностичні заходи

Променевої цистит може імітувати безліч різних захворювань. Неоплазія, інфекція сечовивідних шляхів, сечокам'яна хвороба мають схожу симптоматику. Первісна діагностика включає наступне:

• аналіз сечі для оцінки гематурії, пиурии і вимір рН сечі;
• культуральне обстеження сечі для підтвердження або виключення інфекції;
• цитологія осаду для виявлення пухлини.

При скаргах на появу крові в сечі призначають розширений аналіз крові з дослідженням згортання.

Функціональну здатність нирок демонструє сечовина і креатинін крові.

Деяким пацієнтам за показаннями проводять уродинамические дослідження.

важливо

Інструментальна діагностика - цистоскопія, екскреторна урографія і МРТ виключають причини макрогематурии, не пов'язані з проходженням променевої терапії.

біопсія

Біопсія стінки сечового міхура при постлучевая циститі пов'язана з ризиком постійного кровотечі і формування Свищева ходів. Абсолютне показання до проведення біопсії - підозра на рак сечового міхура.

уродинамічні дослідження

Уродинамічні дослідження необхідні в разі, якщо діагноз залишається неясним після збору анамнезу та обстеження, і допомагають діагностувати мікроцисти, нестабільність детрузора, кількість залишкової сечі, зменшення потокової швидкості при сечовиділенні. Ці ознаки можуть супроводжувати радіаційний цистит, але не специфічні для даного захворювання.

Цистоскопія при циститі після опромінення

Цістоскопіческое дослідження використовується для підтвердження діагнозу і виключення інших станів: рак сечового міхура або інші рецидивні метастатичні пухлини. При необхідності цистоскопию можна комбінувати з ретроградною пієлографією.

При цістоскопіческой картині зміни слизової сечового міхура після опромінення характеризуються такими змінами:

• гіперемія;
• зміни судин (розширення, розриви);
• нитки фібрину;
• ерозійні дефекти;
• набряк слизової оболонки;
• виражена складчастість.

Зверніть увагу

Для уточнення діагнозу може бути використана внутрішньовенна пієлографія, МРТ, УЗД.

Лікування радіаційного циститу

Схема терапії при променевому циститі залежить від ступеня вираженості симптомів і даних урологічного дослідження.

Якщо у пацієнта немає скарг, а якість життя задовільний, вибирається тактика активного спостереження і профілактичний прийом фітопрепаратів та м'яких уросептиков, особливо, в осінньо-весняний період.

Ускладнення у вигляді формування свища на увазі хірургічне втручання.

ендоскопічна склеротерапія була результативна у обмеженого числа пацієнтів з гематурією на тлі постлучевого циститу. Метод включає введення ін'єкції склерозирующего препарату в кровоточать ділянки (наприклад, 1% етоксісклерола), за умови, що консервативна терапія не сприяла зникненню гематурії.

Останнім часом для контролю над ситуацією застосовують гіпербаричної оксигенації, після якої ефект від консервативного лікування вище. Кисень стимулює ангіогенез, на тлі якого відбувається нормалізація стану судин, зменшення їх діаметра, зникнення набряку.

Але, якщо фіброзні зміни і ішемія значні, гіпербаричнаоксигенація при променевому циститі запобіжить подальшому поширенню процесу.

Проводилися дослідження, які показали, що при 7-ми річному спостереженні об'єктивне і суб'єктивне поліпшення симптомів спостерігалося у 72-83% пацієнтів. Рецидиви були відсутні у 74%, у цих пацієнтів доза опромінення була нижче на 18%, ніж у пацієнтів з рецидивами.

Препарати при радіаційному циститі

Фармакологічна терапія променевого циститу спрямована на купірування симптомів.

Ургентні позиви на сечовипускання зменшуються при призначенні антихолінергічних препаратів. При інших причинах дизурії з болем може бути використаний анальгетик Феназопірідін (Уропірін).

Показання до застосуванняСимптоматичне полегшення болю, печіння на тлі запального процесу при травматизації сечового міхура, в тому числі, після медичних втручань: операцій, ендоскопічних процедур, які тривалий час функціонує катетера.

Но-шпа, Папаверин, Спазган можуть полегшити симптоми дизурії.

Якщо біль відсутній, але є скарги, характерні для гіперактивного сечового міхура, поліпшити стан допоможуть інстиляції, для цього використовують:

• Облепховое масло;
• димексид;
• диоксидин;
• хлоргексидин;
• метилурацил;
• метацин;
• гідрокортизон.

Допускається одночасне вливання декількох препаратів, наприклад, 10% синтомициновой емульсії і 2% розчину лідокаїну або 0,5% новокаїну.

При вираженому кровотечі налагоджують систему зрошення, додатково вводять в сечовий міхур аминокапроновую кислоту.

Водний 5% розчин формаліну використовують для ендоскопічної обробки кровоточать точок, час експозиції 15 хвилин.

Для інстиляцій сечового міхура застосовують 1-10% водний розчин формаліну, який вводять через троакарну епіцістостому. Тривалість дії 14 хвилин для 10% розчину і 23 хвилини для 5%. Маніпуляція вимагає знеболювання.

Ефект від вливання - 52-89%, а частота рецидивів - 20-25%.

галун (1%) викликають випадання білка в міжклітинному просторі і клітинних мембранах, за рахунок звуження позаклітинного матриксу та тампонади судин кровотеча зупиняється. Капілярний епітелій також склерозується.

При вираженій гематурії внутрішньовенно призначають амінокапронову кислоту - інгібітор фібринолізу. Дозування: 200 мг амінокапронової кислоти на 1000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Внутрішньовенні інфузії проводять в залежності від тяжкості кровотечі і продовжують протягом 24 годин після його зупинки.

важливо

У 91% пацієнтів, які отримали лікування амінокапронової кислотою, кровотеча на тлі променевого циститу припиняється або значно зменшується.

естрогени

Механізм дії естрогенів при променевому циститі невідомий, але є дані, що вони зменшують тривалість кровотечі. Дозування: 5 мг / добу перорально протягом 4-7 днів.

Засоби для поліпшення реологічних властивостей крові

Пентоксифілін (Трентал)

Механізм дії пентоксифіліну заснований на поліпшенні реологічних властивостей крові, відновлення мікроциркуляції, що дозволяє ішемію.

Дозування: 400 мг 3 рази на день, тривалість 6 тижнів.

Пентосан полісульфат натрію захищає перехідний епітелій, відновлює шар глікозаміноглікану сечового міхура. Дозування: 100 мг перорально 3 рази на день до дозволу симптомів, мінімально 4 тижні. Частота відповідей при променевому циститі становить 71-100%, а частота рецидивів - 23%. 

В якості підтримуючої терапії при променевому циститі допускається прийом препаратів на рослинній основі: Канефрон, Фітолізин, Монурель (БАД на основі журавлини).

важливо

Застосовувати антибіотики при променевому циститі, якщо відсутні запальні ознаки в загальному аналізі сечі і зростання патогенної мікрофлори в бакпосева, не обгрунтовано.

Засоби для поліпшення репаративних процесів

Свічки з метилурацилом призначають 2-3 тижневими курсами, при необхідності, лікування повторюють.

Вітаміни групи В, Р, С сприяють загоєнню ран і зміцнюють судинну стінку.

Показання до операції

Хірургічне втручання використовують для лікування важких ускладнень, які не піддаються консервативної терапії:

• триваюча макрогематурия, яка стійка до інстиляції або є причиною анемії;
• мікроцисти з симптомами нетримання сечі і частим сечовипусканням;
• специфічні ускладнення променевої терапії: свищі, гідронефротична трансформація нирок, стриктури).

Хірургічні посібники для геморагічного циститу включають таке:

• цистоскопія і фульгурація;
• чрескожной нефростомия;
• ревізія з ушиванням кровоточивих судин;
• емболізація внутрішніх клубових артерій;
• цистектомія.

Цистектомія при геморагічному постлучевая циститі пов'язана з високими показниками післяопераційних ускладнень і летальності. Її слід використовувати тільки після безуспішної консервативної терапії.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач