Білок в сечі при цукровому діабеті причини появи і методи лікування

Ураження нирок у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет (ЦД), вважається проявом нефроангиосклероза, діабетичної нефропатії і ускладненням супутнього пієлонефриту. У прогностичному плані найбільш несприятливі наслідки має діабетична нефропатія, яка розвивається у 45% пацієнтів з цукровим діабетом 1 і 2 типу. Одним з провідних лабораторних ознак даної патології вважається поява білка в сечі при цукровому діабеті.

У пацієнтів з СД 1 типу прояви нефропатії діагностується, в середньому, через 7 років з моменту початку захворювання. Діабетична нефропатія при ЦД 2 типу виявляється часто одночасно.

важливо

Дана патологія відзначається у 32% пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (на хронічну ниркову недостатність), які перебувають на замісної ниркової терапії.

Причини появи білка в сечі при цукровому діабеті

Механізми, які призводять до розвитку нефропатії і появи білка в сечі при цукровому діабеті, виглядають так:

• підвищення рівня глюкози в клітці з порушенням метаболізму і збоєм всіх клітинних функцій;
• збільшення синтезу цитокінів;
• глікозірованіе циркулюючих і структурних білків організму, що призводить знову ж до підвищеного утворення цитокінів, факторів, що забезпечують проникність мембран, збільшення позаклітинного матриксу та ін .;
• підвищення клубочкової перфузії і фільтрації за допомогою активації глюкагону, простагландинів, сорбітолу;
• збій в роботі Канальцева - клубочкової зворотного зв'язку;
• стимуляції ниркової ренінангіотензинової системи;
• генетичні фактори та ін.

Ниркові структури зазнають змін: потовщується базальна мембрана, збільшується мезангіальний матрикс, запускаються процеси гломерулосклероза, частіше це нодулярна (вузлувата) форма.

Лабораторним відображенням даних процесів і є поява мікроальбумінурії, що відповідає 1 стадії (початковою) діабетичної нефропатії, протеїнурії з нефротичним синдромом (2 стадія) і ниркової недостатності (термінальна стадія діабетичної нефропатії).

Зверніть увагу

Згідно з результатами проведених клінічних досліджень, лікування потрібно починати на стадії мікроальбумінурії, це допоможе попередити подальше прогресування нефропатії.

Для того щоб це стало можливим, рекомендовано дослідити сечу на мікроальбумінурію у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу 1 раз в рік через 5 років від початку постановки діагнозу, а при ЦД 2 типу 1 раз в рік відразу після підтвердження патології.

Для більшої достовірності, дотримуються ряд правил:

• аналіз виконується тричі протягом тижня;
• СД повинен перебувати в стадії компенсації обмінних процесів;
• пацієнтові даються рекомендації щодо обмеження споживання великої кількості білкової їжі (м'ясо, молоко, риба, яйця, птиця, соя);
• перед здачею аналізів виключається підвищене фізичне навантаження;
• скасування діуретиків в день збору сечі;
• досліджується загальний клінічний аналіз сечі на предмет інфекційних процесів в органах урогенітального тракту.

Серцева недостатність у стадії декомпенсації і інфекційні захворювання з підвищенням температури також впливають на достовірність аналізу на мікроальбумінурію.

У міру прогресу нефропатії на тлі цукрового діабету в сечі з'являється білок (протеїнурія) і, в подальшому, розвивається нефротичний синдром.

Функціональна здатність нирок втрачається поступово, незворотні зміни, пов'язані з кінцевою стадією ниркової недостатності, фіксуються через 15 - 20 років від дебюту СД.

Клінічні прояви

Симптоми і ознаки діабетичної нефропатії в стадії уремії різноманітні, і зачіпають роботу всіх органів і систем. Як правило, супроводжує патологічного процесу наступне:

• діабетична ретинопатія зі значним погіршенням зору;
• периферична і автономна нейропатія;
• ускладнення серцево-судинної діяльності, в тому числі, стійке підвищення артеріального тиску.

Як запобігти розвитку ниркової недостатності?

Прогресуванню нефросклерозу сприяють наступні основні чинники:

• підвищений рівень глюкози в крові;
• гіпертензія (як наслідок, внутриклубочковое підвищення тиску і гіперфільтрація в збережених нефронах;
• стійке підвищення системного артеріального тиску;
• білок в сечі;
• порушення метаболічних процесів;
• чинники, що посилюють перебіг основного захворювання.

Тому обгрунтованим буде стежити за рівнем глюкози крові з моменту установки діагнозу цукрового діабету.

Велике значення мають інгібітори АПФ і блокатори рецепторів до ангіотензину - 2, які мають нефропротективное дію.

Позитивні дії препаратів з даних груп:

• зниження рівня внутриклубочковой гіпертензії і надмірної фільтрації;
• зменшення виділення білка з сечею при ускладненому цукровому діабеті;
• підвищення виведення натрію з сечею і збереження калію;
• підвищення розпаду ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності) і посилення синтезу ЛПВЩ (ліпопротеїди високої щільності);
• зниження продукції тригліцеридів;
• стимуляція чутливості рецепторів до інсуліну;
• протективное дію відносно до ендотелію.

важливо

Які б препарати не використовувалися (на фармацевтичному ринку їх більш ніж достатньо), потрібно прагнути до досягнення цільового рівня артеріального тиску: 130/85 мм. рт.ст. (Протеїнурія менше 1 г / сут.); 125/75 мм. рт.ст. (Протеїнурія більше 1 г / сут.).

Зменшити кількість білка в сечі при цукровому діабеті за рахунок антіпротеінуріческій дії допоможуть препарати з наступних груп:

• інгібітори АПФ і блокатори рецепторів до ангіотензину - 2;
• глікозамінглікани (сулодексид);
• блокатори ендопептідази тощо.

У схему лікування включають лікарські засоби, які мають гіполіпідним дією, що уповільнює прогресування атеросклеротичних процесів у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Уявімо вашій увазі список ефективних гіполіпідемічних препаратів:

• аторвастатин;
• Церівастін;
• симвастатин;
• ловастин;
• Флювастін;
• Правастін.

Всі ці препарати мають різні варіанти дозування, що зручно для підбору індивідуальної схеми терапії.

важливо

Оптимальний рівень холестерину крові при лікуванні гиполипидемическими препаратами, не повинен перевищувати 5 ммоль / л; ЛПНЩ - 3 ммоль / л.

Замісна ниркова терапія при ускладненнях діабетичної нефропатії

При швидкості клубочкової фільтрації 15 - 20 мл / хв. і відсутності явищ диспепсії вдаються до замісної ниркової терапії.

Кожен з методів має переваги і недоліки.

Найбільш часто використовують регулярний гемодіаліз.

З недоліків методу відзначають почастішання епізодів гіпоглікемії, зниження артеріального тиску після сеансу очищення крові, виникає необхідність зміни судинного доступу.

Хворі із супутніми прогресуючими захворюваннями серцево-судинної системи мають більший ризик розвитку несприятливого результату при проведенні гемодіалізу.

До недоліків амбулаторного перитонеального очищення крові відносять ускладнення у вигляді перитоніту, втрату білків з діалізатом.

До трансплантації нирки вдаються після відсутності ефекту від лікування. Операція вважається більш перспективною в прогностичному плані, ніж замісна ниркова терапія. У пацієнтів з пересадженою ниркою на тлі прийому імуносупресивних медикаментів значно підвищується ризик ускладнень.

Що стосується тривалості життя при програмному гемодіалізі і перитонеальному, то вона порівнянна і становить: дворічна - 60%, чотирирічна - 20%.

Розберемо тактику ведення пацієнтів з протеїнурією на тлі цукрового діабету за стадіями діабетичної нефропатії.

мікроальбумінурія

• нормалізація глюкози крові;
• інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину - 2;
• постійний моніторинг артеріального тиску.

стадія протеїнурії

• нормалізація глюкози крові;
• інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину - 2;
• контроль артеріального тиску;
• корекція обміну холестерину;
• симптоматичне лікування нефротичного синдрому;
• профілактика ускладнень;
• обмеження білка в дієті.

Стадія хронічної ниркової недостатності

Консервативне лікування:

• нормалізація вмісту глюкози в крові;
• постійна динамічна тонометрия;
• контроль за рівнем холестерину і ліпідами;
• корекція електролітних порушень;
• нізкобелковую харчування;
• протианемічну терапія: залізо + еритропоетин;
• інгібітори АПФ і / або блокатори рецепторів до ангіотензину 2 в зменшених дозах.

В термінальній стадії - програмний гемодіаліз, перитонеальний діаліз і трансплантація нирки.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач