Дуоденогастральногорефлюкс симптоми, лікування / гастроентерологія

Дуоденогастральногорефлюкс - це закидання частково перевареної їжі (харчової грудки) з 12-палої кишки в шлунок. Патологія зустрічається досить часто - частіше проявляється як ознака інших захворювань шлунково-кишкового тракту, але так як може, хоч і зрідка, манифестироваться як самостійне захворювання, то виділена в окрему нозологію.

Загальні дані

Захворювання не відноситься до небезпечних станів, але суб'єктивно викликає у пацієнтів фізіологічний дискомфорт і суттєво погіршує якість їх життя, тому і привертає постійну увагу гастроентерологів. З іншого боку мовчазний дуоденогастральногорефлюкс спостерігається у 15% населення, здорового з точки зору гастроентерології - людей, які раніше ніколи не пред'являли скарги на порушення з боку шлунково-кишкового тракту. У такої категорії дуоденогастральногорефлюкс або проявляється млявою симптоматикою, яка легко купірується, або НЕ манифестируется взагалі, тому в даному випадку його як патології не розцінюють. У здорових людей потрапляння частково перевареної їжі з 12-палої кишки в шлунок спостерігається в основному в нічний час - з причини того, що:

люди пізно вечеряють;
сфінктер воротаря вночі може розслабитися.

Зверніть увагу

Сфінктер воротаря це циркулярні м'язові волокна в стінці шлунка в місці переходу цього органу в 12-палої кишки. Вони порційно "впускають" частково переварену їжу зі шлунка в в кишку і не дозволяють їй повернутися назад. Таким чином запобігає фізіологічний конфлікт шлункової слизової з харчовим грудкою, у якого вже інше pH-значення через з секрету 12-палої кишки, ферментів з жовчного міхура та підшлункової.

Гастроентерологи розцінюють дуоденогастральногорефлюкс як патологію в тому випадку, якщо:

кислотність шлункового соку, певна під час добової pH-метрії, становить понад 5, що означає зсув в лужну сторону;
таке зрушення кислотності не пов'язаний з прийомом їжі.

Дуоденогастральногорефлюкс як чітко окреслена патологія діагностується за різними даними у 28-32% пацієнтів. Чоловіки і жінки страждають від нього приблизно в рівній мірі. Сплеск кількості випадків дуоденогастрального рефлюксу спостерігається у студентської молоді - через порушення харчування (особливо часто це трапляється під час студентських сесій).

Зверніть увагу

На думку ряду гастроентерологів, дуоденогастральногорефлюкс виникає в 45-100% випадків всіх хронічних патологій шлунка і 12-палої кишки, але діагностується не завжди (в першу чергу-з-за недообследованіе).

Важливість патології в тому, що вона може сприяти виникненню і подальшому розвитку практично всіх різновидів шлункової патології - в першу чергу:

виразкової;
запальної;
пухлинної (у віддаленому періоді часу).

Досить часто захворювання розвивається після деяких видів хірургічного втручання на шлунково-кишковому тракті - найчастіше після:

холецистектомії (видалення жовчного міхура);
хірургічних маніпуляцій на жовчовивідних протоках;
оперативного лікування підшлункової залози;
ушивання виразки 12-палої кишки.

Причини і розвиток патології

Найбільш типові причини, які ведуть до виникнення дуоденогастрального рефлюксу, це:

порушення рухової активності з боку шлунка і / або 12-палої кишки;
підвищений тиск в 12-палої кишки;
ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту. важливо
Завдяки вдосконаленню тактики фиброгастродуоденоскопии вона все рідше виступає причиною даної патології. Якщо в шлунку виявляється жовч, то значить, що причиною рефлюксу виступила не ФГДС, а інші чинники.
неконтрольований прийом деяких медикаментозних засобів - в першу чергу нестероїдних протизапальних препаратів і жовчогінних (в тому числі натурального походження - відвар кукурудзяних рилець, яєчний жовток і так далі);
фізіологічна і органічна недостатність пілоричного фрагмента шлунка з зяянням пілоруса (постійним частковим або повним його відкриттям, чого в нормі бути не повинно).

У свою чергу недостатність пілоричного відділу шлунка може виникати:

в результаті порушення внутрішньоутробного розвитку плода - зокрема, при неправильній закладці харчової трубки;
при хронічних і виражених гострих патологіях шлунка, які зачіпають здебільшого його пилорический відділ, а також сусідні відділи;
після оперативного втручання з приводу патології шлунка (не тільки його пілоричного відділу, а й сусідніх сегментів - їх функціонування пов'язане між собою).

Так як через постійне вираженого закидання вмісту 12-палої кишки в шлунок в порожнині останнього підвищується тиск, це, в свою чергу, може заподіяти до виникнення рефлюксу - закидання порції вмісту шлунку в стравохід.

Найчастіше це трапляється, якщо дуоденогастральногорефлюкс:

виражений;
тривало нелікований;
хоч лікувальні призначення і робляться, але спостерігається він довгий час.

Головне патологічне наслідок дуоденогастрального рефлюксу - агресивна дія вмісту 12-палої кишки на слизову оболонку шлунка. Під час цього відбуваються такі процеси:

кислоти вмісту жовчного міхура і ферменти підшлункової залози роз'їдають слизову оболонку шлунка, через що водневі іони шлункового соку всмоктуються назад в стінку шлунка. Це веде до підвищеної продукції соляної кислоти і наростаючого збільшення кислотності шлункового соку;
ці ж біологічні сполуки пошкоджують жирові структури клітин шлунка, тим самим підвищуючи їх чутливість до агресивних складових шлункового соку (в першу чергу - до соляної кислоти). Настає хімічний конфлікт між стінкою шлунка і його секретом (виділеннями).

Дуоденогастральногорефлюкс в рівній мірі може виникати при:

функціональних захворюваннях шлунка - тих, для яких не характерні зміни в стінці органу - наприклад, при дискінезії шлунка (порушення шлункової рухової активності);
органічних гастропатології, які характеризуються фізико-анатомічними порушеннями в шлункової стінці.

Найчастіше це такі хвороби і стану:

хронічний гастрит;
виразкова хвороба шлунка;
виразкова хвороба 12-палої кишки;
рак шлунку;
зниження тонусу сфінктера Одді (циркулярних м'язових волокон, які оточать місце впадання жовчної протоки і протоки підшлункової залози в 12-палої кишки і в нормі регулюють потрапляння в неї жовчі і панкреатичних ферментів);
дуоденостаз (порушення або повне припинення рухової активності 12-палої кишки).

Слід розрізняти причинно-наслідкові зв'язки патології шлунково-кишкового тракту і дуоденогастрального рефлюксу:

при функціональних хворобах травного тракту спочатку з'являється порушення моторики шлунка та початкових сегментів тонкого кишечника, потім як наслідок виникає дуоденогастральногорефлюкс;
при органічних ураженнях шлунково-кишкового тракту спочатку з'являється рефлюкс, а вже він провокує порушення рухової активності травного тракту.

Такий нюанс є підмогою в діагностиці.

Якщо рухова активність ділянки "шлунок-12-палої кишки" дискоординированная (а в запущених випадках і зовсім хаотична), то це призводить вже до порушення переміщення шлункового вмісту в 12-палої кишки. "Схоплення "харчової грудки в шлунку, в свою чергу, веде до:

подальшого наростання гастростаза (застою їжі в шлунку);
виникненню дуоденостаза (застою харчової грудки в 12-палої кишки);
антиперистальтика (хвилеподібний скорочення шлунково-кишкового тракту в напрямку від 12-палої кишки до шлунка, хоча в нормі спостерігається зворотне скорочення);
наростаючому занедбаності вмісту з 12-палої кишки в шлунок.

Дуоденогастральногорефлюкс в основному спостерігається при наступних комбінаціях порушень з боку шлунково-кишкового тракту:

нормальному шлунковому тонусі, спазмі пілоричного відділу шлунка і застої в 12-палої кишки;
зниженні тонусу шлунка, зяянні пілоруса і підвищеному тиску в 12-палої кишки.

Раніше була популярною теорія, що закид кишкового вмісту з 12-палої кишки в шлунок - це своєрідна захисна реакція організму на:

підвищення кислотності шлункового соку;
запальне ураження слизової оболонки шлунка.

Прихильники теорії стверджували, що, потрапляючи в шлунок, дуоденальне лужне вміст нейтралізує кислий вміст шлунка, завдяки чому його слизова роз'їдати.

важливо

Насправді жовчні кислоти, які входять до складу дуоденального вмісту, навпаки здатні підвищити кислотність шлункового вмісту, що призводить до її виразки.

Симптоми дуоденогастрального рефлюксу

Найбільш показові симптоми, які розвиваються при дуоденогастрального рефлюксі, це:

болю в животі;
диспепсичні явища;
метеоризм (здуття живота через надмірну кількість газу в кишечнику).

Характеристики болів при дуоденогастрального рефлюксі:

спостерігаються у верхній половині живота;
розлиті, не мають чіткої локалізації
за характером - спастичні (спазмування у вигляді нападів);
по силі - середньої або високої інтенсивності;
виникають через 30-40 хвилин після прийому їжі, іноді - раніше (залежить від швидкості потрапляння їжі зі шлунка в 12-палої кишки).

Диспептичні явища, що виникають при даному захворюванні, це:

печія (спостерігається при будь-яких значеннях кислотності шлункового вмісту);
зригування (міні-версія блювоти) їжею і кислим вмістом;
відрижка повітрям і кислим вмістом;
при прогресуванні стану - блювота з домішкою жовчного вмісту;
відчуття гіркоти у роті.

ускладнення

Більш виражені негативні наслідки можуть спровокувати ускладнення дуоденогастрального рефлюксу - в першу чергу це:

гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - закид в стравохід не тільки кислого вмісту шлунка, але і лужного 12-палої кишки, активно закидається в шлунок;
аденокарцинома - одне з найбільш злоякісних новоутворень стравоходу, яке розвивається з його залізистих клітин. Механізм виникнення пухлини наступний. Вміст 12-палої кишки, потрапляючи в шлунок, підвищує в ньому тиск. Через це вміст шлунка спрямовується в стравохід, викликаючи зміни його слизової, що виливаються в метаплазию - розростання слизової і переродження її клітин, яке в кінцевому підсумку розвивається в аденокарциному;
токсико-хімічний гастрит C - постійно підтримувати запалення слизової шлунка через хронічне впливу на неї жовчі і панкреатичного соку, які є складовими вмісту 12-палої кишки. Найчастіше виникає при неправильному лікуванні дуоденогастрального рефлюксу.

діагностика

Описані ознаки дуоденожелудочного рефлюксу неспецифічні - вони здатні виникати і при інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що може викликати плутанину при діагностиці. Тому для уточнення діагнозу потрібні додаткові методи дослідження:

фізикальні - візуальний огляд пацієнта, перкусія (простукування), пальпація (промацування) і аускультація (прослуховування) живота;
інструментальні;
лабораторні.

Нерідко дуоденогастральногорефлюкс діагностується випадково:

під час комплексного обстеження, яке призначив лікар з приводу інших підозрюваних патологій шлунково-кишкового тракту;
при щорічних профілактичних оглядах.

Дані візуального огляду такого пацієнта безумовно мізерний - навіть при самому бурхливо процесі закидання дуоденального вмісту в шлунок це ніяк не буде проявлятися при огляді пацієнта. Єдина ознака, що зустрічається при огляді в 95-97% випадків - виражений біло-жовтий наліт на язиці при відсутності жовтизни склер і видимих слизових оболонок.

Дані пальпації живота:

хворобливість у верхніх поверхах живота;
іноді - чутливість шкіри, яка визначається при поверхневій пальпації передньої черевної стінки.

Дані аускультації живота:

в момент закидання дуоденального вмісту можна почути посилені перистальтичні шуми і бурчання в кишечнику.

Інструментальні методи дослідження, найбільш виправдали себе в діагностиці дуодено-гастрального рефлюксу, це:

внутрижелудочная pH-метрія - вимірювання кислотності шлункового соку;
електрогастрографія;
антродуоденальная манометр.

Самий інформативний метод для підтвердження дуоденогастрального рефлюксу - цілодобова внутрижелудочная pH-метрія. Під час неї фіксуються навіть найменші коливання pH внутрижелудочной середовища, які не пов'язані з прийомом їжі. Більш точні результати дослідження отримують в нічний відрізок часу, так як хворий не приймає їжу, здатну внести корективи в pH шлунка.

Під час електрогастрографії графічно фіксують електричні потенціали шлункової стінки, по яких побічно оцінюють рухову активність органу.

Під час антродуоденальной манометр вимірюють внутрішньошлункової тиск в динаміці.

Аналіз даних pH-метрії, електрогастрографії і манометр дозволяє оцінити зміни в моториці шлунка - а саме:

порушення координації моторики цього органу;
зрушення внутрижелудочного тиску.

В якості допоміжних інструментальних методів в діагностиці дуоденогастрального методу застосовуються:

ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
оглядова рентгенографія;
фіброгастродуоденоскопія (ФГДС).

Вони допоможуть провести диференціальну діагностику дуоденогастрального рефлюксу з іншими хворобами шлунково-кішечног тракту.

важливо

Найбільш інформативний лабораторний метод дослідження при підозрюваному дуодено-гастральном рефлюксі це аналіз шлункового соку - наявність в ньому травних панкреатичних ферментів або жовчі свідчить про розвиток рефлюксу.

Диференціальна діагностика

Перш ніж ставити діагноз дуоденогастрального рефлюксу, слід виключити такі патології, схожі з ним за симптоматикою - це:

гострий гастрит з підвищеною кислотністю або загострення його хронічної форми;
ерозійні форми гастриту;
виразка шлунку;
гострий або загострення хронічного дуоденіту (запалення) 12-палої кишки;
виразка 12-палої кишки;
гострий холецистит;
жовчокам'яна хвороба;
гострий холангіт (запалення жовчовивідних шляхів);
гострий або загострення хронічного панкреатиту.

Лікування дуоденогастрального рефлюксу

У більшості випадків пацієнтів з дуоденогастрального рефлюксом лікують в амбулаторних умовах. Госпіталізація в стаціонар проводиться:

з метою більш детального обстеження;
при виражених болях і блювоті;
при розвитку ускладнень цієї патології.

Лікування захворювання може бути:

консервативне;
оперативне.

В основі консервативної терапії лежать:

нормалізація режиму харчування і харчового раціону;
нормалізація фізичних навантажень;
при ожирінні - нормалізація маси тіла за допомогою фізичної активності та дієт, підібраних виключно медичним фахівцем;
відмова від кави;
відмова від куріння і прийому алкогольних напоїв (навіть з низьким вмістом спирту);
медикаментозна терапія;
фізіотерапевтичне лікування - прийом лужних мінеральних вод, масаж живота.

Основи харчування (дієти) при дуоденогастрального рефлюксі наступні:

прийом натуральних вітамінів;
включення в раціон продуктів зі збільшеним вмістом клітковини;
в основі раціону повинні знаходитися нежирні сорти м'яса (індичка, кролик, яловичина), каші, кефір, ряжанка, йогурти, овочі, фрукти і ягоди;
необхідно виключити кислу, гостру і смажену їжу і продукти, які здатні стимулювати посилення секреції шлунка, жовчного міхура та підшлункової залози (м'ясо, розсіл квашеної капусти, томатний сік, часник, помідори - як свіжі, так і солоні), а також нездорову їжу - бургери, картоплю фрі і так далі;
в період загострення рекомендується часте дробове харчування (до 5-6 прийомів їжі на добу);
після прийому їжі рекомендується вертикальне положення тіла протягом 1 години.

Як медикаментозної терапії призначають:

лікарські засоби, які нормалізують рухову активність шлунка і 12-палої кишки;
так звані селективні прокинетики - препарати, які улучают процес випорожнення шлунка від його вмісту і запобігають закидання частково перевареної їжі з 12-палої кишки назад в шлунок;
інгібітори активності жовчних кислот (препарати з переважною дією);
блокатори протонної помпи;
антациди - препарати, які нормалізують підвищену кислотність шлункового вмісту.

Хворому слід суворо заборонити неконтрольований прийом лікарських засобів в цілому, НПЗП (нестероїдних протизапальних препаратів) і жовчогінних засобів зокрема - вони здатні погіршити перебіг дуодеоногастрального рефлюксу.

У разі якщо через зяяння воротаря консервативні заходи не дають стійкого результату, або ж захворювання прогресує, ряд медиків рекомендує хірургічне втручання. Але виконати якісну пластику воротаря технічно складно, а накладання анастомозу (співустя) між тілом шлунка і тонким кишечником недоцільно, так як в цьому випадку неможливо сформувати освіту, яке за функціональністю було б схожим на воротар.

профілактика

Найдієвіший захід, який попереджає виникнення дуоденогастрального рефлюксу - це відрегульованістю харчування. Завдяки йому запобігають:

перебої в роботі воротаря;
захворювання шлунково-кишкового тракту, які рано чи пізно можуть призвести до виникнення дуоденогастрального рефлюксу.

Один з найголовніших постулатів налагодженого харчування - протидія переїдання, яке досить швидко провокує збій моторики шлунка і 12-палої кишки. Також до методів профілактики слід віднести:

технічно грамотне проведення ФГДС (для того, щоб воно не спровокувало спонтанне прояв дуоденогастрального рефлюксу);
прийом ліків тільки за приписом і під наглядом лікаря;
своєчасне виявлення і лікування патології шлунково-кишкового тракту. Крім усього, це допомагає уникнути оперативного втручання на органах шлунково-кишкового тракту, через що може розвинутися дуоденогастральногорефлюкс;
заняття лікувальною фізкультурою, яка допомагає зміцнити м'язовий корсет тіла і черевний прес, завдяки чому органи шлунково-кишкового тракту (зокрема, шлунок і 12-палої кишки) знаходяться в відведеному їм природою місці.

прогноз

Прогноз в переважній більшості випадків сприятливий. Несприятливий розвиток дуоденогастрального рефлюксу настає через його занедбаності і виникнення ускладнень. У важких віддалених випадках наступають грубі порушення в моториці шлунково-кишкового тракту, що може призвести до "випаданням" шлунка і 12-палої кишки з нормального акту травлення. У таких випадках хворого змушені годувати парентеральний (шляхом введення поживних речовин через кровоносне русло).

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант