Інфекція генітального герпесу (ВПГ, HSV) поширена в усьому світі, і епідеміологічні дослідження демонструють зростання рівня інфікування повсюдно. Генітальний герпес - одна з причин виразкових уражень статевих органів. Герпетичну інфекцію провокують типи ВПГ 1 або ВПГ- 2. Більшість випадків генітального герпесу пов'язано з ВПГ-2, але також розглядається інфікування і ВПГ-1.Клініческая картина першого епізоду генітального герпесу серед пацієнтів з інфекціями ВПГ-1 і ВПГ-2 схожа, частота і тяжкість рецидивів менше з ВПГ-1, ніж з ВПГ-2. Крім того, тяжкість першого епізоду і реактивація при інфекції ВПГ-2 нижче у пацієнтів з попереднім ВПГ-1. Необхідно відзначити, що більшість герпінфекцій є безсимптомними або недіагностірованнимі. Герпетична інфекція може проявлятися атиповий, що ускладнює постановку діагнозу. Більшість випадків передачі вірусу партнеру або від матері до новонародженого відбувається за відсутності клінічних симптомів. Проводилися дослідження, які показали, що ВПГ підвищує ризик ВІЛ-інфікування. Антивірусна терапія зменшує клінічне прояви ВПГ, що значно знижує ризик передачі.
важливоДіагностика герпесу важлива для визначення тактики ведення, але аналізи на герпес не входять в скринінгові дослідження.
Є безліч способів для виявлення ВПГ, і клінічний діагноз генітального герпесу завжди має бути підтверджений лабораторними дослідженнями, включаючи серотіпірованіе, оскільки серотип впливає як на прогноз, так і на схему терапії. Остаточний діагноз генітального герпесу встановлюється на підставі візуалізації специфічних ознак в області геніталій, з виділенням вірусу, або з виявленням антигену. У деяких лабораторіях виявлення ДНК ВПГ з використанням методів молекулярної діагностики замінює виділення вірусної культури і ІФА-діагностику. Серологічні аналізи проводять у пацієнтів з симптомами герпетичної інфекції, коли прямі методи демонструють негативні результати, при відсутності симптоматики і для визначення минулого або справжньою інфекції.
На результати лабораторної діагностики ВПГ впливають такі аспекти:
- тип тесту;
- якість отриманого зразка,
- можливості лабораторії;
- інтерпретація результатів.
прямі методи
Зразки, отримані з бульбашкових поразок протягом перших 72 годин з моменту появи, мають велику діагностичну цінність. Інші біоматеріали з більш раннього вогнища або дослідження мазків генітального відокремлюваного виконується, якщо є високий ризик ВПГ. Якщо з'явилися скоринки на тлі загоєння, ймовірність виявити ВПГ значно зменшується. Використання агресивних засобів для дезінфекції поразок може інактивувати вірус. Обробка альгінат кальцію згубна для ВПГ, і тому не може бути застосована.
Прямі тести підтверджують присутність ВПГ в підозрілому вогнищі або в виділеннях зі статевих органів. В ідеальному варіанті аналізують зразок з везикули, яка з'явилася менше 24 годин тому.
Якщо є безліч бульбашок, аспирируют вміст з декількох. За даними досліджень, чутливість аналізу нижче у пацієнтів з рецидивуючими ураженнями, ніж у пацієнтів з першими епізодами.
У деяких випадках електронна мікроскопія рідкого біоматеріалу може дати позитивний результат. Ця процедура, хоча і є швидкою, щодо нечутлива, і позитивні результати з'являються тільки при зовнішніх ураженнях (висипання на сідницях або стегнах, рідше на слизових оболонках). Рідина для аналізу краще взяти з цілого Везикула, використовуючи туберкуліновий шприц, при цьому досить аспірації вмісту в голку.
Крапля висушується на повітрі і розглядається за допомогою мікроскопа.
У деяких лабораторіях застосовують молекулярні методи для виявлення та типування ВПГ. Зразки, взяті для виділення або виявлення антигену, також підходять для методів детектування ДНК. Підвищена чутливість ПЛР-діагностики, заснована на ампліфікації нуклеїнових кислот, в порівнянні з іншими прямими методами (виявлення культури або антигену), дозволяє аналізувати матеріал з мінімальною кількістю патогенних часток.
Стандартна вірусна культура
Посів на поживне середовище - золотий стандарт для виявлення ВПГ, специфічність 100% для ВПГ-1 і ВПГ-2, чутливість залежить від стадії герпетичної інфекції і часу отримання зразка.
Чутливість варіюється від 75% для перших епізодів до 50% для рецидивів.
РИФ при герпесі
Виявлення антигену ВПГ шляхом фарбування DFA мазків (флюоресценція) може забезпечити швидке визначення культури клітин. Важливо, щоб для цього аналізу було отримано високоякісний зразок; в цьому режимі чутливість тесту може досягати 90%, особливо при початковій інфекції.
Фарбування матеріалу проводиться спеціальним флюоресцентним речовиною, з подальшим микроскопированием.
Виявлення вірусного антигену - альтернатива культурального методу діагностики, спосіб може допомогти, коли при неправильній обробці і транспортуванні зразків може инактивироваться будь-який присутній вірус.
Для підтвердження ВПГ чутливість аналізу аналогічна або вище, ніж у культуральних способів.
Виявлення антигенів ВПГ можливо за допомогою тестів DFA або імунопероксидазному аналізів на фіксованих і оброблених зразках клітин.
Цзанк-мазок
Герпетична інфекція викликає типові цитопатична зміни в генітальних епітеліальних клітинах). Вони збільшуються в розмірах, з'являються внутрішньоядерні включення, часто візуалізуються багатоядерні клітини. Після спеціального фарбування зразки досліджують за допомогою світлового мікроскопа.
Недоліки: цей метод має низьку чутливість і не відрізняє ВПГ-1 від ВПГ-2. Крім того, аналогічна картина може бути, наприклад, при вітряної віспи.
Для підтвердження діагнозу необхідні більш чутливі аналізи.
Електронна мікроскопія
Пряме дослідження везикулярной рідини або іншого клінічного матеріалу за допомогою електронної мікроскопії для діагностики ВПГ обмежена тим, що морфологія вірусу також не дозволяє відрізняти ВПГ від інших вірусів герпесу (наприклад, вірус вітряної віспи). Цей традиційний метод був в значній мірі замінено флюоресцентним фарбуванням мазків, що забезпечило специфічну для конкретного типу диференціювання HSV-1 і HSV-2.
Виявлення ДНК-вірусу
Вірусна ДНК може бути виявлена методами гібридизації з використанням радіоактивно мічених або біотінілірованние зразків. Ці методи в значній мірі були замінені більш чутливими і менш трудомісткими дослідженнями, які використовують амплификацию цільової ДНК ВПГ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Специфічність методу ампліфікації забезпечується або проведенням повторної ПЛР-діагностики з цільовими специфічними праймерами, або за допомогою ВПГ-специфічної гібридизації з ампліфікувати продуктами.
У разі можливого генітального герпесу ПЛР виявляє вірусну ДНК протягом декількох днів після того, як ураження не містять демонстративного інфекційного вірусу. Це означає, що спосіб діагностики, заснований на ампліфікації нуклеїнових кислот, може видати позитивний результат навіть в тому випадку, коли настав симптоматичне одужання, і лікування вже не потрібно.
Негативні результати посіву зазвичай підтверджуються ПЛР-діагностикою. Чутливість ПЛР вище, ніж стандартний посів культури. Поява ПЛР в режимі реального часу мінімізувало ризик хибнопозитивних результатів.
Непрямі серологічні аналізи
Близько 8-10 мл крові збирають в пробірку без антикоагулянту або консервантів. Після її згортання при кімнатній температурі сироватку центрифугують і поміщають в іншу пробірку. Якщо необхідно зберігання протягом декількох тижнів, сироватку охолоджують при 4 ° C або заморожують при температурі нижче -20 ° C. Цільну кров заморожувати не рекомендоване через гемолізу, що робить зразок непридатним для серологічного тестування.
Аналіз для виявлення антитіл до ВПГ призначають, коли інші вірусологічні дослідження не можуть бути виконані або дають негативні результати). Це особливо актуально при безсимптомному носійстві інфекції.
Серологічні тести для ВПГ можуть застосовуватися в наступних випадках:
- дослідження передачі герпетичної інфекції партнеру;
- перший епізод інфекції, особливо у вагітних;
- рецидивуючий перебіг ВПГ;
- обстеження дискордантних пар,
- планування вагітності (чоловік позитивний, жінка негативна);
- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез з підозрою на герпетичну інфекцію;
- скринінг на ІПСШ;
- обстеження у ВІЛ-інфікованих пацієнтів для виявлення ВПГ-2.
Хоча багато серологічні аналізи виявляють антитіла до ВПГ, встановити конкретний тип (1 або 2) не представляється можливим.
Між ВПГ-1 і ВПГ-2 існує тісний серологічна зв'язок, кожен з них кодує серологічно відмінний глікопротеїн G (gG-1 і gG-2). Ця різниця була використана при розробці серологічних тестів, специфічних для конкретного типу.
Імуноферментний аналіз ІФА, імуноблотинг
Імуноблотинг (WB) - стандарт для виявлення антитіл до ВПГ. Аналізи мають високу чутливість і здатність розрізняти антитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2. Відбувається реакція з виділенням фіксованих білкових матриць ( "блоттов") з лізатів клітин ВПГ-1 або ВПГ-2.
Найбільшу діагностичну цінність представляє визначення IgM-антитіл, які з'являються приблизно через 2 тижні з моменту інфікування, або присутні в крові при хронічній інфекції або її активації.
IgG визначаються при тривалому існуванні інфекції в організмі або при її активації.
важливоІФА-метод може бути кількісним (визначення титру антитіл, чим вище, тим гостріше процес) і якісним (присутність вірусу, тип, антитіла, що передують рецидиви).
Визначення антитіл до предраннім білків вірусу допомагає судити про тривалість процесу.
Розшифровка аналізу ІФА на герпес:
- IgM "-", IgG до предраннім білкам "+", IgG пізні "+" / первинна гостра інфекція або її рецидив.
- IgM "-", IgG до предраннім білків "-", IgG пізні "+" / є імунна відповідь до вірусу герпесу (носійство).
- IgM "+", IgG до предраннім білкам "+", IgG пізні "-" / первинна гостра інфекція.
- IgM "+", IgG до предраннім білкам "+", IgG пізні "+" / первинна гостра інфекція.
- IgM "-", IgG до предраннім білків "-", IgG пізні "-" / норма, яка свідчить про відсутність патологічного процесу.
Тестування при резистентності
Існує ряд противірусних препаратів для лікування інфекцій ВПГ; з них частіше призначають ацикловір. Стійкість ВПГ до ацикловіру зростає, причому майже всі клінічно значущі штами, стійкі до ацикловіру, діагностуються у пацієнтів з ослабленим імунітетом, особливо у ВІЛ-інфікованих. Розвиток резистентності зазвичай виникає в результаті мутацій в вірусному геномі, а наявність вибіркової дії препарату призводить до появи стійкої популяції вірусів. Виділення ВПГ з зберігаються поразок, незважаючи на адекватні дози, підозріло на резистентність до ацикловіру.
З якими захворюваннями проводять диференціальну діагностику при герпесі
Диференціальна діагностика проводиться з наступними патологіями:
- синдром Бехтеча (неінфекційний васкуліт, що характеризується орогенітальних афтозним виразками, ураженням шкіри і очей і залученням ЦНС, шлунково-кишкового тракту і суглобів);
- кандидоз;
- м'який шанкр;
- вірус Коксакі;
- оперізуючий герпес;
- сифіліс;
- хвороба Крона;
- деякі дерматози;
- пахова гранульома та ін.
Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач