Епідуральна анестезія при пологах, показання, протипоказання наслідки / гінекологія

Епідуральна анестезія є однією з найпопулярніших видів анестезії, яка знеболює лише обмежений простір. Проводиться така анестезія в різних відділах спинного мозку - вибір залежить від того, в якій області тіла передбачається проводити хірургічне втручання.

Як діє епідуральна анестезія

Введений анестетик (лікарський препарат, який надає знеболюючий ефект) через епідуральний простір потрапляє в субарахноїдальний. Там він блокує нервові імпульси, які проходять по спинномозковим корінцях. Саме так і відбувається втрата чутливості і розслаблення м'язів, причому, вона присутня тільки в тому відділі тіла, де були конкретно блоковані імпульси. Наприклад, при проведенні операції кесарів розтин епідуральна анестезія робиться в поперековому відділі хребта.

Розглянутий вид анестезії проводити можна двома способами:

тривала анестезія - через катетер періодично вводяться невеликі дози знеболюючого лікарського препарату, застосовується для післяопераційного знеболювання або при важких / ускладнених пологах;
разове введення анестетика - катетер в таких випадках не застосовують, доза препарату вводиться велика, використовують такий вид епідуральної анестезії при кесаревому розтині.

Як роблять епідуральну анестезію

Перед тим, як починати проводити даний вид анестезії для виконання планових операцій, пацієнта спеціально готують:

пояснюють принцип дії епідуральної анестезії, можливі наслідки;
за 10-12 годин пацієнт не повинен вживати їжу, а за 2 години - воду;
виявляється присутність / відсутність алергічної реакції на лікарські препарати;
вимірюється температура хворого, пульс і артеріальний тиск;
досліджується кров пацієнта - загальний аналіз, коагулограма, група крові і резус-фактор.

Тільки після такого підготовчого процесу можна приступати до проведення безпосередньо епідуральної анестезії. Етапи процедури:

в периферичну вену вводиться катетер шляхом пункції, здійснюється підключення хворого до інфузійної системи;
ставляться киснева маска, манжетка для вимірювання артеріального тиску;
готується потрібний інструмент: анестетик (найбільш часто використовують Лідокаїн), тампони зі спиртом, фізіологічний розчин, голка для пункції зі спеціальним провідником, лейкопластир, шприц і катетер;
укладаємо / садовить пацієнта - він повинен сидіти або лежати на боці, голову необхідно максимально нахилити;
визначається точне місце проведення епідуральної анестезії;
дезінфекція тампонами зі спиртом місця введення анестетика;
пункція епідуральної порожнини і введення лікарського препарату.

Зверніть увагу: в обов'язки анестезіолога входить не тільки введення знеболюючого лікарського засобу в епідуральну порожнину, а й подальший контроль за станом пацієнта - контроль тиску, частоти пульсу, дихання.

Епідуральна анестезія при пологах

Найчастіше даний вид анестезії застосовується в гінекологічній / акушерській практиці. Показаннями до проведення епідуральної анестезії є:

Кесарів розтин. Воно може бути плановим за медичними показниками (багатоплідна вагітність або вже наявне кесарів розтин в анамнезі) і екстреним (передчасні пологи, раптове погіршення стану жінки і / або плода).
Вагітність, що протікає з ускладненням у вигляді хронічної гіпоксії плода - дитині в утробі матері не вистачає кисню.
Наявні в анамнезі соматичні захворювання у жінки, що протікають в хронічній формі - наприклад, цукровий діабет, бронхіальна астма, захворювання серця і судин.
Родова діяльність, що протікає в атипової режимі.
При пологах у жінки спостерігається дуже високий поріг болю.
Зміна серцебиття плода раптового характеру, яке відбулося в процесі пологів.
Неправильне положення плода.

Коли проведення епідуральної анестезії протипоказано

Розглянутий вид знеболювання вважається досить серйозною процедурою, тому для неї існують і категоричні протипоказання до проведення. Причому, вони "працюють" для епідуральної анестезії, проведеної не тільки в гінекології, а й у всіх інших оперативних втручаннях.

Протипоказаннями до проведення даного виду анестезії є:

В операційній відсутній необхідний інвентар. Це стосується, наприклад, апарату для вентиляції легенів, який може знадобитися при розвитку ускладнень в ході операції.
Низький артеріальний тиск у пацієнта. Конкретно, протипоказано введення анестетика в епідуральну порожнину пацієнтові з тиском 100/60 мм рт. ст. і нижче. Пов'язано це з тим, що при проведенні даного типу анестезії тиск природним чином знижується.
Діагностовані інфекційні захворювання. Зовсім не важливо, в якій формі вони протікають - в хронічній або гострій, спочатку потрібно лікування.
Патологічні зміни в аналізах крові - наприклад, низький рівень тромбоцитів, порушення згортання крові, високий рівень лейкоцитів.
патології хребта, або аномалії його розвитку. Йдеться наявності грижі міжхребцевого простору або, наприклад, остеохондрозу, обтяженого сильним больовим синдромом.
Будь-які запальні і / або гнійні захворювання шкірних покривів в місці, де передбачається здійснювати пункцію епідурального простору.
Діагностовані аритмії серця.

Переваги та недоліки епідуральної анестезії при кесаревому розтині

Як і у будь-якої медичної процедури, у розглянутого виду анестезії є переваги і недоліки. Так як найчастіше епідуральна анестезія використовується при операції кесарів розтин, будемо розглядати "плюси" і "мінуси" саме такого варіанту.

переваги:

робота серцево-судинної системи залишається відносно стабільною, тоді як при наркозі функціонування пригнічується;
вводиться анестетик не влучає у кров, тому ніякого токсичного впливу на плід не виявляється;
не вводиться інтубаційна трубка (це необхідно для подачі загального наркозу), а значить, відсутня подразнення дихальних шляхів;
епідуральну анестезію, в принципі, можна проводити і при повному шлунку (це важливо для проведення екстрених операцій кесарів розтин);
не провокує розвиток гіпоксії (недолік кисню) у породіллі і у плода;
можливість проведення тривалої анестезії - спочатку знеболююче вводиться під час природних пологів, потім (при екстреної необхідності) додається анестезія і проводиться операція кесарів розтин.

Зверніть увагу: і лікарі, і самі породіллі одним з найголовніших переваг проведення епідуральної анестезії при операції кесарів розтин вважають наявну можливість почути перший крик новонародженого - жінка знаходиться в свідомості.

Звичайно ж, у розглянутого типу анестезії є і недоліки, і пацієнти повинні знати про них. До недоліків відносяться:

помилка анестезіолога при розрахунку дози анестетика - це токсично діє на мозок, що виражається в судомах, зниженні артеріального тиску до критичних показників, пригнічення дихання;
помилкове введення великої кількості анестетика в субарахноїдальний порожнину - призводить до зупинки серця і дихання;
щоб епідуральна анестезія не уявляла небезпеки для пацієнта, її проводити повинен висококваліфікований лікар анестезіолог;
між введенням знеболюючого лікарського препарату і початком операції повинно пройти в середньому 10-20 хвилин;
в деяких випадках відбувається неповне знеболювання - це викликає дискомфорт і пацієнту, і хірургу.

Багато пацієнтів впевнені, що епідуральна анестезія призводить до різних порушень неврологічного характеру, аж до паралічу нижніх кінцівок. Слід чітко розуміти, що неврологічні відхилення при застосуванні розглянутого виду анестезії мають місце бути тільки в разі травмування нервового корінця. А таке може статися тільки при відсутності досвіду у анестезіолога - можна здогадатися, що для проведення саме епідуральної анестезії ніколи не направлять молодого практиканта або недавнього випускника медичного ВНЗ.

Можливі наслідки епідуральної анестезії та ускладнення

Кожен пацієнт повинен бути поінформований про те, які наслідки і ускладнення можливі після застосування епідуральної анестезії. Фахівці відзначають наступне:

Відчуття оніміння, поколювання, тяжкості в нижніх кінцівках є нормою при введенні анестетика в епідуральний простір. Як тільки дія знеболюючого лікарського препарату закінчується, неприємні відчуття і дискомфорт зникають.
Однією з нормальних реакцій вважається і мимовільна тремтіння в нижніх кінцівках. Вона проходить через деякий час і ніяких наслідків не приносить.
У місці ін'єкції може розвинутися запальний процес. Це означає, що були порушені правила стерильності. Як правило, проблема вирішується шляхом застосування мазей з антибактеріальним ефектом, які відрізняються місцевим використанням.
На вводиться лікарський препарат знеболюючого ефекту може розвинутися алергічна реакція. У такому випадку лікар зобов'язаний перервати введення анестетика і забезпечити надходження в організм пацієнта антигістамінних засобів (наприклад, Супрастин або дексаметазону).
На тлі падіння артеріального тиску (це відбувається при введенні анестетика в епідуральну порожнину) може з'явитися нудота і блювота. При таких скаргах лікар повинен провести симптоматичну терапію шляхом введення протиблювотних / стабілізуючих препаратів - неприємні відчуття зникають.
У породіллі при проведенні анестезії розглянутого типу може різко знизитися артеріальний тиск. Стан жінки обов'язково потрібно стабілізувати, тому у лікаря напоготові повинні бути кардиотоники і / або інфузійні розчини (наприклад, Мезатон або Епінефрин).
Після епідуральної анестезії пацієнта може турбувати головний біль. Як правило, цей синдром зникає через 24 години, але тільки за умови збереження хворим горизонтального положення весь цей час. У разі високої інтенсивності головного болю лікар може призначити введення препаратів з аналгетичний ефект - наприклад, Анальгін.
У разі помилкового введення анестетика в судину може розвинутися гостра інтоксикація організму. Стан це важке, вимагає досить тривалого лікування, тому анестезіолог повинен бути впевнений в тому, що голка знаходиться саме в епідуральний простір - це здійснюється контролем за допомогою аспірації.
Періодично виникає біль в спині в місці пункції - обумовлена травматизацією спинномозкового корінця.

Спинальная / перидуральная / епідуральна / каудальная анестезії - в чому відмінності

Перидуральна і епідуральна анестезія - це два терміни, що позначають одну і ту ж процедуру знеболювання. А ось спінальна (її ще іноді називають спинномозкової) анестезія - це введення лікарського препарату з ефектом знеболення в подпаутинное простір. Показання до проведення такої анестезії такі ж, як і для зазначених вище - кесарів розтин, оперативні втручання на органах малого таза, урологічні та гінекологічні операції, хірургічне лікування деяких захворювань промежини і нижніх кінцівок.

Досить часто лікарі об'єднують два види анестезії, поєднують епідуральну і спинномозкову. Результатом стають:

можливість нівелювати недоліки анестезії;
посилення дії знеболюючого препарату;
зниження кількості що вводяться знеболюючих препаратів.

Зазвичай такі поєднання застосовують під час проведення операцій на кишечнику, суглобах і при проведенні кесаревого розтину.

Каудальная анестезія

При такому вигляді знеболювання анестетик вводиться в крижовий канал - в цьому місці лікар може ввести голку в закінчення епідурального простору. До речі, у світовій медичній практиці перша епідуральна анестезія була проведена саме шляхом введення голки в крижовий канал.

Показаннями до проведення каудальної анестезії є:

оперативні втручання в акушерстві;
хірургічне лікування захворювань промежини, прямої кишки і ануса;
операції на органах, які розташовані нижче пупка;
хірургія в педіатрії - дітям завжди роблять каудальную анестезію;
пластичні операції гінекологічного спрямування;
гострий попереково-крижовий радикуліт.

Каудальная анестезія має виражені перевагами:

хірурга зручно працювати в проктологічному напрямку;
анестезія проводиться і в амбулаторних умовах (лікування не вимагає приміщення хворого в стаціонар);
зниження артеріального тиску при введенні анестетика буває вкрай рідко.

Недоліки каудальной анестезії:

виконання процедури досить складне;
значно підвищується ризик занесення інфекції в місце пункції;
якщо необхідно забезпечити тривалу анестезію і для цього вводиться велика кількість препарату, то може наступити отруєння пацієнта;
на органах живота операції проводити не можна;
проміжок часу між введенням анестетика і настанням ефекту знеболювання більше, ніж при епідуральної анестезії;
відбувається повний блок анального м'язового жому, а в деяких випадках це заважає хірургові.

Використання епідуральної анестезії в хірургічній практиці

Розглянутий вид анестезії застосовується не тільки в акушерстві та гінекології, а й при проведенні операцій в інших сферах медицини. Найбільш часто епідуральна анестезія використовується при:

видаленні апендициту - апендектомії;
хірургічних втручаннях на прямій і сигмовидної кишки;
операціях на сечовому міхурі та передміхуровій залозі;
видаленні матки;
видаленням грижі;
операціях на шлунку, але в такому випадку застосовується поєднання епідуральної анестезії та наркозу;
хірургічному втручанні на область між анусом і статевими органами (промежину);
операціях на прямій кишці;
урологічних операціях;
хірургічному лікуванні судин (наприклад, з приводу аневризми аорти);
операціях на суглобах, кістках і судинах нижніх кінцівок (наприклад, протезування тазостегнового суглоба).

Крім цього, даний вид анестезії використовується і в якості знеболюючою процедури - наприклад, при фантомних болях після видалення кінцівки, больовому синдромі у онкологічних хворих, болях в спині, після важкої травми.

Зверніть увагу: при лапароскопії даний вид анестезії застосовується вкрай рідко, так як це вимагає і призначення заспокійливих пацієнту, і рішення проблеми кисневого голодування хворого.

Препарати для проведення епідуральної анестезії

Багато пацієнтів вважають, що для даної анестезії лікарі використовують тільки лідокаїн, але насправді список лікарських препаратів, які можуть застосовуватися для епідуральної анестезії досить широкий. До таких дозволеним засобів відносяться:

тримекаїн. Оніміння настає через 15 хвилин після введення в епідуральну порожнину, триває не більше 60 хвилин. Найчастіше використовується для проведення поєднаної анестезії - епідуральна + наркоз.
мепівакаін. Діяти починає швидко, тривалість ефекту - 1, 5 год. Вводиться через голку або катетер, але не використовується в якості тривалої анестезії у породіль - може потрапити в кров плода.
дикаїн. Дія починається тільки через 20-30 хвилин, але тривалість анестезії становить 3 години - цього часу цілком достатньо для проведення більшості операцій. Потрібно особливо ретельно підбирати дозування, так як навіть невелике перевищення кількості введеного препарату може привести до інтоксикації організму.
хлорпрокаїн. Його дія починається вже через 15 хвилин, тривалість знеболення становить максимум 60 хвилин. Найчастіше використовується для проведення невеликих операцій в амбулаторних умовах.
прилокаїн. Дія таке ж, як і у мепівакаін. Не використовується в акушерстві, так як може привести до зниження гемоглобіну і у породіллі, і у дитини.
Етідокаін. Цей анестетик починає діяти вже через 15 хвилин, а ефект знеболення підтримується протягом 6 годин. Але конкретно в акушерстві та гінекології Етідокаін не використовується для проведення епідуральної анестезії - він занадто розслаблює м'язи.
бупівакаїн. Уже через 10-15 хвилин пацієнт може відчути його дію, тривалість анестезії - 5 годин. Часто цей препарат використовують для поліпшення стану породіллі, знеболювання пологів, так як він не сильно розслабляє м'язи і не пригнічує родову діяльність.

Зверніть увагу: новокаїн також входить в список лікарських препаратів, які можуть застосовуватися в епідуральної анестезії. Але в даний час його використовують вкрай рідко - лікарям надається вибір більш ефективних і безпечних препаратів.

Пацієнтам, яких очікує хірургічне втручання, необхідно знати, що є ряд лікарських препаратів, що роблять епідуральну анестезію неможливою. До таких належать:

тиклид;
Варфарин (Кумадіна);
Плавикс;
Гепарин (нефракцірованний);
Ривароксабан;
фраксипарин;
Цибор;
Еноксапарін;
Арикстра;
дальтепарин;
Надропарін.

У будь-якому випадку, якщо хворий, що очікує операції з епідуральної анестезією, приймає системно якісь лікарські препарати, він повинен повідомити про це хірурга.

Епідуральна анестезія - досить серйозна процедура, яка вимагає високої кваліфікації лікаря. Саме таке знеболювання дозволяє проводити більшість оперативних втручань без згубної дії наркозу.

Циганкова Яна Олександрівна, медичний оглядач, терапевт вищої кваліфікаційної категорії