Ректоцеле причини, симптоми, лікування / гінекологія

Ректоцеле це схоже на дивертикул (сліпий мішок) випинання ректальної стінки через стінку піхви в його просвіт.

Даною проблематикою в рівній мірі займаються проктологи і гінекологи - ректоцеле заважає статевому життю і нормальній роботі прямої кишки. В останньому випадку фізіологічний збиток досить відчутний, так як, на відміну від статевого акту, акт дефекації повинен в обов'язковому порядку відбуватися, як мінімум, раз в день.

Ректоцеле: що це таке у жінок?

Ректоцеле в практиці клініцистів зустрічається досить часто - в 2,5% всіх клінічних випадків, в яких були виявлені захворювання жіночої статевої сфери. Є думка, що статистична цифра занижена, так як не всі пацієнтки (особливо старшого віку, які перестали практикувати заняття сексом і змирилися з розладом дефекації) звертаються за медичною допомогою. Часто в клініку звертаються тільки в важких випадках, коли нормальне повноцінне спорожнення прямої кишки стає неможливим, паралельно розвиваються проктологічні і гінекологічні ускладнення ректоцеле.

Імовірність формування ректоцеле істотно зростає з віком. Причина цього - різке зниження здатності внутрішніх органів (в даному випадку - піхви і прямої кишки) перебувати в нормальному фізіологічному тонусі.

причини

Ректоцеле є станом, при якому будь-якої сегмент ректальної стінки випинається через частину стінки піхви всередину його просвіту. При цьому утворюється і далі прогресує своєрідний сліпий кишеню (або мішок), в якому з боку прямої кишки починають затримуватися калові маси, а з боку піхви зменшується його просвіт.

До розвитку ректоцеле здатні привести будь-які фактори, які:

викликають ослаблення ректальної стінки;
сприяють втраті тонусу вагінальної стінки;
викликають зміщення органів малого таза в цілому і порушення їх правильного розташування по відношенню один до одного (в останньому випадку це так звані топографічні порушення);
сприяють ослабленню м'язів тазового дна, які підтримують нормальне взаєморозташування тазових органів.

Безпосередні причини, які ведуть до формування ректоцеле, це:

важкі пологи;
фізичні навантаження;
ожиріння;
кашель;
вроджені вади розвитку;
ряд гінекологічних захворювань, що провокують топографічні порушення з боку органів малого таза;
стан після важких операцій на органах малого таза;
вікові зміни в тканинах.

Важкі пологи - це причина №1 з усіх причин, що провокують розвиток ректоцеле. Механізм простий: під час ускладненого розродження розвивається надмірне навантаження на органи, розташовані в малому тазу, і на м'язи тазового дна. А це значить, що до виникнення ректоцеле схильні:

ті, хто народжує вперше - особливо у віці після сорока років (так звані вікові первородкі) або в занадто юному віці;
жінки з вузьким від природи тазом;
пацієнтки, що раніше перенесли операції на матці та / або піхву;
вагітні з неправильним положенням плода;
жінки, що виношують великий плід;
вагітні, у яких виявлено багатоплідність (два і більше плодів);
вагітні з поєднанням декількох зазначених факторів (наприклад, при наявності вузького таза і многоплодия).

До виникнення ректоцеле можуть призводити фізичні навантаження:

одномоментні, але виражені. Описані випадки розвитку ректоцеле після того, як жінки один-єдиний раз підняли дуже важкий вантаж;
менш інтенсивні, але регулярні - зокрема, в силу специфіки трудової діяльності (під час роботи на будівництві, в сільському господарстві), при виконанні побутових обов'язків, в спортзалі і так далі. Має значення не тільки підняття важких предметів, але і будь-який інший важка фізична праця з напругою м'язів живота і підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Ожиріння може призвести до розвитку ректоцеле, так як при цьому змінюється співвідношення кількості м'язової, сполучної і жирової тканини на користь останньої. Ректоцеле може трапитися в результаті ожиріння, що виник як внаслідок неправильного харчової поведінки, так і внаслідок ендокринних порушень або психічних / психологічних збоїв (наприклад, регулярного поглинання великої кількості їжі через постійні стреси).

Кашель сприяє розвитку ректоцеле в силу підвищення внутрішньочеревного тиску. Фактично будь-яке захворювання дихальної системи, що супроводжується постійним кашлем, може сприяти розвитку ректоцеле - зокрема, це хронічні затяжні бронхіти з часто повторюваними загостреннями.

Зверніть увагу

Через тканинних порушень вроджені вади розвитку спочатку, з самого народження, сприяють розвитку слабкості ректальної і вагінальної стінок. Ректоцеле з цієї причини може спостерігатися вже в юному віці.

З гінекологічних захворювань до виникнення ректоцеле найчастіше можуть привести патології запального або пухлинного характеру. У першому випадку в малому тазі нерідко формується спайковий процес, у другому - пухлини великого розміру самі по собі порушують топографію органів малого таза, що є однією з безпосередніх причин формування описуваної патології.

Ректоцеле після важких операцій на органах малого таза розвивається внаслідок:

виникнення реактивного передаються статевим шляхом - спайки можуть "перетягувати" органи таза, тим самим усуваючи з посади їх;
ятрогенних чинників - помилкових або вимушених маніпуляцій під час хірургічного втручання, які призводять до порушення нормального розташування органів малого таза.

Вікові зміни завжди призводять до втрати еластичності і пружності тканин - це в рівній мірі стосується органів малого таза і м'язів тазового дна, при ослабленні яких зростає шанс формування ректоцеле.

розвиток захворювання

У нормі стінки прямої кишки і піхви мають досить вираженим ступенем пружності, крім цього стінка піхви має властивості повертатися після розтягування в початкове положення - інакше перший же акт дефекації супроводжувався б освітою дівертікулообразного випинання, а перший статевий акт у жінки був би нормальним в перший і останній раз. Тому в розвитку ректоцеле найбільше важить постійний вплив патологічних факторів. Пролапс внаслідок одномоментних інтенсивних навантажень з'являється набагато рідше.

важливо

Головне порушення, яке розвивається при даному захворюванні, це наростаюче розлад евакуаторної функції кишечника (виведення сформованих калових мас). Ступінь порушень дефекації безпосередньо залежить від розміру ректального мішка, випнути в піхву.

Менш поширеним порушенням при ректоцеле є інтоксикація організму, яка розвивається через застій калових мас в кишечнику. Але це нечасте явище, так як ректоцеле прогресує досить повільно, і тривалий час кишечник справляється, хоч з труднощами, з покладеним на нього евакуаторної функцією.

За локалізацією ректоцеле буває:

низьке - при цьому, крім випинання ректальної стінки в просвіт піхви, спостерігаються зміни з боку сфінктера;
середнє - кишеню прямої кишки виявляється вище рівня сфінктера;
високе - випинання у вигляді дивертикула утворюється у верхньому сегменті піхви.

симптоми ректоцеле

Ректоцеле розвивається досить повільно, тому симптоматика може довгий час бути відсутнім.

Головні ознаки ректоцеле це:

порушення акту дефекації;
відчуття неповного випорожнення;
відчуття стороннього тіла в прямій кишці;
дискомфорт під час статевого акту.

Порушення акту дефекації розвивається таким чином:

спершу дефекація стає менш регулярною. Якщо раніше пацієнтка оправлялася раз на добу приблизно в один і той же час (частіше - вранці), то з виникненням і прогресуванням ректоцеле цей біологічний графік порушується - спорожнення прямої кишки може проходити в різний час доби, в тому числі позиви до дефекації все частіше виникають в нічний час;
потім з'являється схильність до закрепів;
при прогресуванні ректоцеле жінці все важче спорожнити кишечник, для цього потрібно більше часу і зусиль, далі - постановки очисної клізми і / або прийому проносних препаратів, а при прогресуванні хвороби - допоміжних дій у вигляді натискання на промежину або стінку піхви;
клізми і проносні препарати, а також напруженні під час акту дефекації ще більше послаблюють ділянку ректальної стінки, який бере участь в утворенні випинання. По суті, таке штучне стимулювання посилює патологію, формується "порочне коло".

Відчуття неповного випорожнення і стороннього тіла в прямій кишці виникає через перераздражения слизової оболонки дивертикула каловими масами, які застоюються в ньому.

На початкових етапах розвитку ректоцеле відзначається дискомфорт під час статевого акту, в разі прогресування описуваної хвороби і збільшення розмірів дивертикула - неможливість статевих зносин через хворобливості стінки піхви і наявності в його просвіті механічної перепони у вигляді випинання, переповненого калом.

Зверніть увагу

При ректоцеле від сформованого "порочного кола" дуже важко позбутися, тому консервативні заходи стають все менш ефективними, в кінцевому результаті вони перестають побут ефективними.

Залежно від розвитку клінічної картини розрізняють три ступеня розвитку ректоцеле:

1, або легка - скарги відсутні, виведення калових мас не порушено;
2, або середня - виникають скарги на утруднення під час дефекації, необхідність у стимулюванні евакуації калу, відчуття стороннього тіла в прямій кишці і почуття її неповного випорожнення;
3, важка - хворі констатують той факт, що акт дефекації неможливий без натискання на стінку піхви.

діагностика ректоцеле

На початкових етапах розвитку ректоцеле одних тільки скарг для постановки правильного діагнозу недостатньо - симптоматика хвороби не є специфічною і може виникати при інших проктологічних захворюваннях. Найбільш вірогідною ознакою є необхідність пацієнтки натискати на стінку піхви для спорожнення прямої кишки, але така ознака виникає на більш пізніх етапах розвитку патології, через що не грає ролі для ранньої діагностики описуваної патології. Тому в діагностиці ректоцеле слід використовувати всі можливі методи обстеження - фізикальні, інструментальні, лабораторні.

При огляді промежини і області ануса можуть бути виявлені:

анальні тріщини;
гемороїдальні вуздечки;
якщо розвинулося нетримання калу - сліди калу і поверхневе запалення шкіри і слизової оболонки ануса.

З фізикальних методів найбільш інформативним є бімануальна (з введенням пальців однієї руки в піхву і розташуванням іншої руки на передній черевній стінці) і ректальний методи обстеження. http://www.zdravosil.ru/uploads/posts/2015-02/5-125.jpg Під час їх проведення хвора повинна напружитися. Дані таких методів наступні:

при 1 ступеня патології - пальпується невелике випинання передньої стінки прямої кишки, іноді зі слідами калу, найчастіше розмазали по внутрішній поверхні випинання;
при 2 ступеня- пальпується "кишеню" у вигляді мішка, сліпий кінець якого може доходити до межі передодня піхви, в ньому виявляються залишки калу;
при 3 ступеня- чітко визначається випинання у вигляді мішка, переповнене калом (нерідко - каловими каменями), яке може опускатися нижче передодня піхви, у важких запущених випадках передня прямокишкова і задня вагінальна стінки випинаються з статевої щілини наужу. У стінці піхви пальпуються (промацуються) склеротичні зміни (ділянки затвердіння, пов'язані з розвитком в них сполучної тканини).

В діагностиці ректоцеле привертають такі інструментальні методи дослідження:

ректоскопія - інформативна при низькому розташуванні ректоцеле. У просвіт прямої кишки вводять ректальне дзеркало, з його допомогою на передній стінці кишки виявляють дефект - вхід в дивертикул;
ректороманоскопия - за допомогою ректороманоскопа оглядають зсередини пряму кишку аж до її переходу в сигмовидную кишку. Метод дозволяє виявити ректоцеле при його високому розташуванні;
дефекографія (евакуаторної проктографію) - в пряму кишку вводять контрастну речовину, потім під час акту дефекації пацієнтки роблять серію рентгенологічних знімків, на яких виявляють кишеню, з'єднана з просвітом прямої кишки і заповнений контрастом. Після введення контрасту в пряму кишку можна замість рентгенологічного провести магнітно-резонансне дослідження (МРТ);
кольпоскопія - ендоскопічне дослідження піхви. Кольпоскоп (різновид ендоскопа з вмонтованою оптичною системою і підсвічуванням) вводять в просвіт піхви, при огляді на задній стінці піхви виявляють випинання у вигляді мішка.

Лабораторні методи дослідження в діагностиці ректоцеле використовуються тільки як додаткові - наприклад, в разі розвитку запальних ускладнень (так, в загальному аналізі крові в цьому випадку виявляють підвищення кількості лейкоцитів і ШОЕ).

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика ректоцеле проводиться з наступними патологіями:

пухлини прямої кишки;
новоутворення піхви;
внутрішній геморой;
випадання прямої кишки;
випадання піхви.

ускладнення

Найбільш частими ускладненнями ректоцеле є:

важкі запори;
проктит - запальне ураження слизової оболонки прямої кишки. Виникає через застій калу і роздратування ректальної слизової твердими спресованими каловими частинками, які утворилися через постійні запорів;
проктосигмоидит - при ньому запалення поширюється зі слизової оболонки прямої кишки на слизову сигмоподібної кишки;
геморой - розширення венозних сплетінь нижньої ділянки прямої кишки. Виникає на тлі постійного напруження, без якого хворим з ректоцеле важко, а далі і неможливо спорожнити пряму кишку;
анальна тріщина - утворюється через травмування ануса ущільненими каловими масами;
криптит - запальний процес в морганіевой крипті (анатомічному поглибленні в кінцевому відділі прямої кишки);
гнійно-запальне ураження утворився дивертикулу - розвивається при приєднанні інфекційного агента;
параректальної свищ - патологічний хід, який розвивається при гнійному розплавленні тканин. В даному випадку може починатися від просвіту ректоцеле і закінчуватися сліпо в параректальних (околопрямокишечной) тканинах;
опущення матки - розвивається через підвищення тиску в малому тазу. Тиск зростає щоразу при напруженні під час акту дефекації;
в більш важких випадках - випадання матки, яке розвивається з тієї ж причини, що і її опущення при ректоцеле;
цистоцеле - випинання стінки сечового міхура через стінку піхви в його просвіт, причина - та ж, що і при опущенні або випаданні матки;
нетримання калу.

лікування ректоцеле

Лікування ректоцеле - консервативне і оперативне. В більшості клінічних випадків через прогресування захворювання консервативна терапія допомагає все менше, і рано чи пізно адекватну евакуаторну функцію прямої кишки можна відновити тільки оперативним методом. Навіть в разі грамотно підібраною консервативної терапії вона тільки покращує евакуаторної можливості кишечника, але вилікувати за її допомогою ректоцеле неможливо.

При 1 ступеня захворювання застосовуються консервативні методи лікування, при 2 і 3 - консервативні і оперативні.

В основі консервативного лікування лежать наступні принципи:

усунення запорів;
стимуляція перистальтики кишечника;
поліпшення спорожнення прямої кишки від калового вмісту;
зміцнення м'язів тазового дна.

З цією метою призначаються:

дієтичне харчування;
проносні препарати помірної дії - для поліпшення виведення калу з прямої кишки;
пробіотики - для корекції нормальної мікрофлори кишечника;
прокинетики - для поліпшення кишкової моторики;
фізіотерапевтичні процедури - для зміцнення м'язів тазового дна;
лікувальна фізкультура під контролем лікаря ЛФК - з тією ж метою.

Така консервативне лікування може бути застосоване як основна терапія, а також в якості підготовки до операції і післяопераційного лікування.

Зверніть увагу

Головним в дієтичному харчуванні при ректоцеле є достатнє вживання продуктів, багатих на грубу рослинну клітковину (вона стимулює перистальтику кишечника) і рідини (завдяки їй фекальні маси розм'якшуються, їх просування по товстому кишечнику полегшується).

Хірургічне лікування - єдиний радикальний метод, за допомогою якого пацієнта можна позбавити від ректоцеле.

Всі операції, які виконують для усунення цієї патології, можна розділити на де групи:

усунення випинання прямої кишки;
зміцнення тканин, що формують перегородку між прямою кишкою і піхвою.

Під час таких операцій видаляють випинання прямої кишки, вшивають її дефект, за допомогою природних тканин або синтетичних матеріалів зміцнюють перегородку між прямою кишкою і піхвою, фіксують пряму кишку, а також, якщо в цьому є потреба, відновлюють нормальне анатомічна будова сфінктера. Операція може бути виконана з доступом через пряму кишку, піхву, промежину або черевну стінку.

Якщо виявилися наслідки ректоцеле (гемороїдальних вузол, тріщина заднього проходу або цистоцеле), їх також усувають хірургічним шляхом. При можливості використовують ендоскопічні методи - при цьому внутріопераціонние маніпуляції виконують за допомогою ендоскопа, який вводять в порожнину таза через невеликий розріз на передній черевній стінці. При наявності технічних труднощів і ускладнень використовують традиційний відкритий метод проведення хірургічного втручання.

У низки пацієнтів консервативне лікування неефективне, а проведення оперативного втручання протипоказане (через хірургічні або анестезіологічні ризики). У таких випадках при 2 і 3 ступенях ректоцеле пропонують використовувати пессарий - медичне пристосування, яке при введенні в піхву допомагає підтримати правильне положення прямої кишки, піхви і матки.

профілактика

Головні принципи профілактики ректоцеле - попередження захворювань і патологічних станів, які його провокують, а при їх виникненні - своєчасне їх виявлення і лікування. Також необхідно дотримуватися таких рекомендацій, як:

правильне ведення вагітності та пологів;
уникнення виражених фізичних навантажень
правильне раціональне харчування з достатнім вживанням грубої клітковини;
виконання спеціальних вправ, які допоможуть зміцнити м'язи тазового дна.

прогноз

Прогноз при ректоцеле сприятливий, якщо на ранніх етапах його розвитку дотримуватися рекомендацій, що сприяють зміцненню тазового дна і нормальному спорожнення прямої кишки. При прогресуванні захворювання прогноз залежить від того, як своєчасно вирішено питання з хірургічним лікуванням даної патології.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант