Ректальні кровотеча причини, симптоми, лікування / проктологія

Ректальне (або ректальне) кровотеча це виділення крові і / або кров'яних згустків з заднього проходу.

Патологія виникає через порушення цілісності ректальних судин, яке, в свою чергу, може спостерігатися при багатьох захворюваннях прямої кишки або внаслідок травмування судинної стінки.

Загальні дані

Ректальні кровотеча це найчастіший прояв кровотеч шлунково-кишкового тракту: в їх структурі 20-25% всіх випадків випадає на виділення крові через порушення в ректальних судинах.

В основному ректальна кровотеча спостерігається у віці 63-77 років.

важливо:

Саме на віковий фактор слід звернути увагу: ймовірність виникнення ректального кровотечі в 80 років в 200 разів вище, ніж в 30-річному віці.

Таких пацієнтів лікують проктологи і / або гастроентерологи (в невеликих клініках).

Причини ректального кровотечі

Ректальні кровотеча не є окремим захворюванням. Воно може спостерігатися внаслідок розвитку цілого ряду запальних, інфекційних, онкологічних, травматичних та інших патологій, які діагностуються з боку прямої кишки. Пряма кишка дуже добре постачається кров'ю і буквально нашпигована дрібними судинами, стінка яких досить швидко зазнає руйнування при тому чи іншому патологічному процесі.

Безпосередніх причин ректального кровотечі дуже багато, тому їх зручно розділити на великі групи:

онкоутворення;
аномальні розростання ректальної слизової оболонки неопухолевого характеру;
запальні патології прямої кишки;
її незапальні захворювання;
вроджені патології прямої кишки;
її інфекційне ураження;
порушення місцевого кровообігу;
ускладнені захворювання інших органів і систем;
травматизація;
радіоактивний вплив.

Виникнення ректального кровотеча можуть спровокувати практично будь-які новоутворення прямої кишки. Але в більшості випадків воно розвивається при злоякісних пухлинах, які:

поростають в навколишні тканини з проростанням і / або роз'їдання стінки кровоносних судин;
знаходяться на стадії розпаду, при цьому процесі також розпадаються тканини судинних стінок.

Зверніть увагу

З ректальних пухлин до ректальному кровотечі найчастіше призводить рак прямої кишки. З доброякісних новоутворень своєї кровоточивостью "славляться" поліпи прямої кишки (особливо ворсинчасті) і загострені кондиломи.

Аномальні розростання ректальної слизової оболонки це утворення неопухолевого характеру. Одним з найбільш показових прикладів такої патології є псевдополіпоз прямої кишки. В даному випадку прямокишкова слизова оболонка покрита виступаючими або дещо піднятими над її поверхнею своєрідними бляшками, які розцінюють як псевдополіпи. Псевдополіпоз супроводжує деякі ректальні захворювання прямої кишки - наприклад, хронічний виразковий коліт (запалення слизової оболонки товстого кишечника, що супроводжується утворенням її дефектів) з локацією патологічного процесу в прямій кишці.

З запальних захворювань прямої кишки найбільш частою причиною ректального кровотечі є:

проктит - запалення слизової оболонки прямої кишки. Поразка глибших шарів ректальної стінки призводить до кровотечі рідше;
псевдомембранознийколіт - запальне ураження різних відділів товстого кишечника (в тому числі і прямої кишки), що виникає через дисбактеріоз і виявляється утворенням специфічних плівок на слизовій оболонці;
неспецифічний виразковий коліт - запалення толстокишечной слизової, що супроводжується утворенням її глибоких дефектів;
хвороба Крона - освіту на толстокишечной слизової специфічних гранулем-горбків, що виникають на тлі запалення;
ректальні свищі - патологічні ходи між просвітом прямої кишки і сусідніми органами або тканинами, що виникли внаслідок гнійного розплавлення ректальної стінки і параректальних тканин.

Причиною ректальних кровотеч часто стають такі незапальні захворювання прямої кишки, як:

випадання прямої кишки - наявність стінок вивернула прямої кишки зовні від анального сфінктера;
тріщина заднього проходу - глибокий лінійний дефект його слизової оболонки;
поодинокі виразки прямої кишки - один або кілька дефектів її слизової;
дивертикулит - освіту мешковидних випинань ректальної стінки;
інвагінація - впровадження ділянки прямої кишки в просвіт її сусідньої ділянки.

З вроджених патологій прямої кишки, що провокують ректальні кровотеча, слід виділити судинні аномалії (ангіодісплазіі) - неправильний розвиток судин.

Інфекційні захворювання призводять до ізольованого ректальному кровотечі рідко. Порушення цілісності судинної стінки спостерігається в більшості випадків при ураженні судин не тільки прямої кишки, а й інших відділів товстого кишечника. Воно можливо при таких інфекційних ураженнях, як:

дизентерія - розвивається при ураженні шигеллами. При цьому ректальне кровотеча проявляється у вигляді кривавого проносу;
товстого кишечника, в тому числі з залученням до патологічного процесу прямої кишки

і так далі.

Найбільш показовим прикладом розладу місцевого ректального кровообігу, здатним привести до кровотечі, є:

геморой - переповнення кров'ю венозних сплетінь, які знаходяться в нижніх відділах прямої кишки;
слабкість стінок ректальних судин, яка настає в результаті нестачі вітамінів C і P

і так далі.

Як ускладнення хвороб інших органів ректальне кровотеча може виникнути при портальній гіпертензії - стійке підвищення тиску в ворітної вени (головному кровоносній судині печінки). Якщо вени ректального подслизистого сплетення розширені, то на тлі портальної гіпертензії переповнюються кров'ю, їх стінка не витримує тиску, порушується її цілісність - виникає досить виражене ректальне кровотеча.

Травматизація, яка може привести до ректальному кровотечі, спостерігається як результат:

медичних маніпуляцій;
впливу зовнішніх факторів, що травмують;
проходження твердих частинок по прямій кишці.

Так як пряма кишка дуже добре постачається кров'ю. Це означає, що до її травмування з подальшим виникненням кровотечі можуть привести фактично будь-які медичні дії - а саме:

діагностичні;
лікувальні.

Діагностичні маніпуляції, здатні спровокувати ректальне кровотеча, це:

пальцеве дослідження прямої кишки;
ректоскопія - її вивчення за допомогою ректального дзеркала;
ректороманокопія - дослідження прямої і сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопа (різновиди ендоскопічного обладнання);
колоноскопія - вивчення товстого кишечника за допомогою колоноскопа (гнучкого зонда з вбудованою оптичною системою), який вводять в товстий кишечник через задній прохід;
біопсія - паркан тканин ректальної стінки для їх подальшого дослідження під мікроскопом.

Лікувальні заходи, здатні викликати ректальне кровотеча, це найчастіше:

постановка клізм з використанням травмуючих пристосувань (сколених наконечників);
поліпектомія - видалення поліпів;
гемороїдектомія - видалення внутрішнього геморою;
оперативне втручання на органах малого таза, розташованих по сусідству з прямою кишкою

і так далі.

Немедичною травматизація прямої кишки, що провокує кровотечу, можлива під час:

анального сексу (особливо на тлі розширених венозних ректальних сплетінь, що характеризуються слабкою стінкою);
енергійної анальної мастурбації за допомогою підручних засобів, здатних травмувати прямокишечную стінку;
впливу зовнішніх факторів, що травмують - це колоті, різані, рвані, вогнепальні поранення.

Часто поранення прямої кишки з подальшим кровотечею спостерігаються при спробі нанесення каліцтв:

з метою свідомого пошкодження власних тканин (наприклад, при небажанні бути мобілізованим на військову службу);
психічно хворими людьми;
під час насильницьких дій людини по відношенню до іншої людини.

Виражена травматизація прямої кишки з подальшим кровотечею може наступити внаслідок проходження твердих частинок по її просвіту. це:

щільні калові маси, що утворилися внаслідок наполегливих запорів;
калові камені - тверді структури, що сформувалися в тостом кишечнику на тлі деяких ректальних захворювань або інволютивних (вікових) змін;
чужорідні тіла, які потрапили в шлунково-кишковий тракт через рот і вийшли природним шляхом, травмуючи при цьому пряму кишку. Це можуть бути випадково або навмисно їх проковтнув - великі кістки риби, відламки кісток тварин, плодові кісточки або їх фрагменти з гострими краями, ножі, виделки, шпильки, шпильки, значки і так далі.

Радіоактивний вплив на пряму кишку загрожує кровотечею, якщо воно тривалий. Такі кровотечі можуть спостерігатися при:

променевої терапії хвороб органів малого таза;
контакті з радіоактивними речовинами в силу специфіки трудової зайнятості;
несанкціонований доступ до радіоактивних речовин (контрабанді).

розвиток патології

Ректальним кровотечею вважається виділення ректальної крові в будь-якій кількості - будь то навіть прожилки крові в калі, кров'яні мазки на білизну або на засобах особистої гігієни. У більшості випадків ректальні кровотеча не є вираженим. Тільки в 10-15% всіх клінічних випадків ректальні кровотеча супроводжується відчутною крововтратою, яка може вести до системних порушень гемодинаміки (кровотоку) з розвитком колапсу (різкого зниження артеріального тиску) або непритомності (втрати свідомості). Тому ректальні кровотечі рідко вимагають невідкладної хірургічної допомоги у вигляді оперативного втручання.

Найбільш вираженим може бути ректальне кровотеча, що виникло:

в результаті травми прямої кишки;
при розпаді злоякісної пухлини. В даному випадку профузне (виражене) кровотеча спостерігається при розплавленні великої судини.

важливо

Навіть якщо ректальні кровотечі невиражені, але проявляються регулярно, вони можуть привести до розвитку анемії - зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів.

При деяких патологіях настороженість в плані виникнення ректальних кровотеч повинна виникнути вже на ранніх етапах розвитку таких захворювань. Зокрема, це:

рак прямої кишки;
внутрішній геморой;
тріщина заднього проходу

і так далі.

Симптоми ректального кровотечі

Клінічна картина ректального кровотечі дуже різноманітна і залежить від основного патологічного стану, яке і викликало ректальні кровотеча.

кровотеча при анальних тріщинах незначне і маніфестується окремими яскраво-червоними мазками на туалетному папері. Хворі при цьому скаржаться на виражені болі під час акту дефекації.

Якщо ректальні кровотеча виникло на тлі внутрішнього геморою, то на ранніх етапах патології кількість виділеної крові теж буде незначним, у вигляді плям на білизні або туалетному папері. Болі під час дефекації відсутні - за винятком випадків защемленого гемороїдального вузла. При прогресуванні геморою ректальні кровотеча може бути більш інтенсивним (можливе виділення згустків), аж до розвитку анемії.

Через освіти дивертикулу прямої кишки і його запалення (дивертикулита) ректальні кровотеча розвивається рідше, ніж в інших випадках - але про можливість такої причини слід пам'ятати. Практикуючі лікарі підозрюють дивертикул як провокуючий фактор ректального кровотечі в останню чергу, що веде до пізньої діагностики, спочатку неправильній тактиці і великій крововтраті, так як кровотечі на тлі дивертикулу прямої кишки можуть бути істотними. Кровотечі при утворенні дивертикулів здатні:

припинятися самостійно;
рецидивировать через кілька місяців або навіть років після виникнення першого виділення крові.

Ректальні кровотеча через ректальних поліпів нерідко виникає при відсутності будь-яких клінічних симптомів, виступаючи в таких випадках першою ознакою поліпів. Рідше воно діагностується на тлі:

болів в області прямої кишки;
порушення стільця у вигляді закрепів або проносів.

Поліпозні кровотечі найчастіше несуттєві, але повторюються часто, через що розвивається стійка анемія. Особливо це стосується так званого сімейного поліпозу - при ньому в прямій кишці утворюється велика кількість ворсинчастий поліпів, які схильні до вираженої кровоточивості.

Ректальні кровотечі при раку прямої кишки спершу виражені незначно. При цьому кров в калі визначається у вигляді:

прожилок;
згустків.

Крім цього, маніфестується:

анемія;
болю в животі;
порушення з боку стільця.

Про те, що захворювання, що викликало ректальні кровотеча, має злоякісну пухлинну природу, свідчать наступні порушення:

Загальна слабкість;
втрата ваги;
погіршення апетиту;
відраза до м'ясної їжі;
гіпертермія (підвищення температури тіла).

важливо

Якщо при кровотечі, спровоковане злоякісним новоутворенням, кількість виділеної крові збільшується, це сигналізує про розпад пухлини.

Ректальне кровотеча при ангіодісплазіі може маніфестувати:

анемією;
наявністю в калі яскраво-червоної крові.

Інші симптоми при цьому відсутні.

Клінічна картина при поліпах теж може бути відсутнім. Колір кров'яних виділень залежить від розташування поліпа: чим він вищий, тим кров темніше.

Як провокатора ректального кровотечі можна запідозрити запальне ураження прямої кишки, якщо кровотеча супроводжується:

болями внизу живота;
розладом стільця у вигляді діареї.

Крім крові, в калі також можуть виявлятися:

слиз;
гній.

При прогресуючої, вираженій формі запальних процесів прямої кишки провокуються ними ректальні кровотечі можуть посилюватися, але все одно вони не настільки значні, щоб викликати відчутну крововтрату. Відмінною клінічної особливістю ректального кровотечі на тлі променевого ураження прямої кишки є те, що при припиненні променевої терапії такі кровотечі припиняються.

Діагностика ректального кровотечі

Виявлення ректального кровотечі не є складним. Більш складно визначити патологію, яка його викликала. Тому для постановки точного діагнозу слід застосувати всі можливі методи обстеження - збір анамнезу (уточнення інформації з історії захворювання), фізикальні, інструментальні, лабораторні.

Дані фізикального обстеження наступні:

при огляді хворого - воно може бути неінформативним при несуттєвих кровотечах. Тільки при крововтраті, що провокує анемію, шкірні покриви і видимі слизові оболонки будуть блідими. У разі тяжких захворювань (зокрема, онкологічних) візуалізується погіршення загального стану пацієнта - він адінамічние, млявий;
при пальцевому дослідженні прямої кишки - на рукавичці виявляються сліди крові. За її кольором можна робити попередні висновки про те, як високо в прямій кишці перебуває вогнище кровотечі: чим він вищий, тим кров темніше.

Інструментальні методи, що застосовуються в оцінці ректальних кровотеч, такі:

ректоскопія - огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала;
ректороманоскопия - огляд прямої і сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопа (ендоскопа);
оглядова рентгенографія органів малого таза;
комп'ютерна томографія (КТ) - оцінка ректальної стінки за допомогою комп'ютерних зрізів;
вісцеральна ангіографія - виконання рентгенологічного дослідження судин після введення в кровоносне русло контрастної речовини;
фістулографія - виконання рентгенологічного дослідження свища після введення в нього контрастної речовини;
біопсія - паркан тканин прямої кишки з подальшим вивченням під мікроскопом.

Також використовуються методи лабораторної діагностики - а саме:

загальний аналіз крові - за кількістю еритроцитів і гемоглобіну оцінюють вираженість крововтрат;
копрограмма - кал вивчають на наявність крові, слизу і гною;
аналіз калу на приховану кров - метод застосовують для виявлення слідів крові;
бактеріологічний аналіз калу - з його допомогою визначають збудника, який міг спровокувати патологію прямої кишки, що викликала ректальні кровотеча;
біохімічний аналіз калу - за наявністю мікроелементів в калі роблять висновок про патологію прямої кишки;
дослідження біоптату під мікроскопом.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику ректального кровотечі слід проводити з кровотечами з інших відділів шлунково-кишкового тракту.

ускладнення

Ускладненнями ректального кровотечі можуть бути:

анемія;
інфікування згустків крові в просвіті прямої кишки з подальшим розвитком гнійного ураження її стінки.

Лікування ректального кровотечі

Лікування ректального кровотечі залежить від:

його інтенсивності;
патології, яка його спровокувала.

Головні принципи лікування в даному випадку це:

зупинка кровотечі;
заповнення об'єму циркулюючої крові;
ліквідація патології, що викликала описувану патологію.

Ректальні кровотеча зупиняють за допомогою таких методів, як:

гіпотермія - місцеве охолодження;
диатермокоагуляция - "заварювання" кровоточивих судин за допомогою електричного струму;
лазерна фотокоагуляція - принцип той же, але з використанням лазера;
аплікація (приклеювання) кровоостанавливающих плівок.

У разі неефективності цих методів проводять хірургічну операцію, під час якої:

перев'язують кровоточиві судини;
видаляють кровоточить вогнище.

Важливим є відновлення об'єму циркулюючої крові. З цією метою виконують внутрішньовенне введення препаратів крові і кровозамінників.

Якщо ректальні кровотеча спостерігалося один раз і було нетривалим, призначення наступні:

спокій;
щадна дієта - прийом легкозасвоюваній їжі, щоб уникнути формування щільних калових мас, здатних травмувати кровоточать тканини, тим самим посиливши кровотеча.

У всіх випадках слід проводити лікування основного захворювання, яке спровокувало ректальні кровотеча.

Профілактика ректального кровотечі

Профілактика ректальних кровотеч це дуже великий комплекс заходів. Їх загальна суть:

попередження виникнення патологій (хвороб і травм), здатних спровокувати розвиток ректального кровотечі;
якщо такі патології виникли - необхідно їх своєчасне виявлення і лікування.

прогноз

Прогноз при ректальному кровотечі залежить від обсягу крововтрати, але в цілому сприятливий. Нерідко ректальні кровотечі зупиняються самостійно і до будь-яких серйозних наслідків вони не призводять.

Прогноз погіршується при рясних ректальних кровотечах, які зустрічаються рідко. Смертність в таких випадках досягає 4-10%.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант