Актиномікоз різновиди, прояви, діагностика, лікування / хірургія

Актиномікоз (інша назва - променисто-грибкова хвороба) - це хронічна патологія, виникнення якої провокують різні види актиноміцетів. При актиномикозе ураження різних органів і тканин полягає в освіті ущільнених інфільтратів, які через деякий час нагнаиваются з виникненням свищів (патологічних ходів), а також специфічним ураженням шкіри навколо них.

Етіологія. характеристики збудника

Найчастіше актиномікоз викликають такі різновиди збудника:

Actinomyces Israeli;
Actinomyces bovis;
Actinomyces albus;
Actinomyces violaceus.

Променистим цей гриб назвали тому, що він, виростаючи на тій чи іншій живильному середовищі, утворює своєрідні колонії, нерідко характеризуються променистими краями. У досліджуваному патологічному матеріалі розрізняють окремі грудочки жовтуватого забарвлення, мають діаметр 1-2 мм - їх ще називають друзами. При мікроскопічному дослідженні в середині грудочок видно скупчення ниток міцелію (власне, "тіла" грибка), які на периферії друзи переходять у здуття, схожі на колби (іноді вони відсутні). Мікробіологічна картина при зафарбовуванні мікробіологічними барвником своєрідна і запам'ятовується: центр друзи за кольором синього кольору, а колби - рожевого.

Актиноміцети характеризуються чутливістю до таких антибіотиків, як:

бензилпенициллин (він більш відомий, як просто пеніцилін) - при дозі 20 ОД / мл;
стрептоміцин - при 20 мкг / мл;
тетрациклін - при 20 мкг / мл;
левоміцетин - при 10 мкг / мл;
еритроміцин - при 1,25 мкг / мл.

Актиноміцети викликають захворювання не тільки у людей, але і у сільськогосподарських тварин. Проте, випадки зараження людини від тварини, як і від іншої людини, зафіксовані не були. Цікаво те, що актиноміцети неодноразово були випадково виявлені у інших людей, коли проводилося обстеження для уточнення іншого діагнозу. Їх знаходили:

в порожнині рота;
в нальоті на зубах;
на піднебінних мигдалинах;
на слизовій оболонці травного тракту.

Епідеміологія

Поширеність захворювання велика - актиномікоз діагностують у пацієнтів у всіх країнах. Збудники широко поширені в природі. Їх виявляли в грунті, на живих рослинах, сіні, соломі та інших природних структурах.

патогенез

З рослинами актиноміцети потрапляють в організм і обгрунтовуються на слизових оболонках в формі сапрофитов - різновиди стану, коли мікроорганізм живе в організмі "господаря", але не завдає шкоди, живучи своїм життям.

Актиноміцети переходять з сапрофітного в паразитуюче стан в тому випадку, коли людина захворює - в основному при виникненні запального захворювання слизових:

порожнини рота;
дихальних шляхів;
травного тракту.

Переходу актиноміцетів з сапрофітного в паразитичне стан сприяють захворювання тканин і органів, де живуть ці міроорганізма. Актиноміцети починають активно впливати на місце, де мешкають, в результаті чого утворюється ущільнення - інфекційна гранульома, яка здатна проростати в навколишні тканини. Унаслідок масового розсіювання актиноміцетів такі гранульоми можуть бути розкидані на всьому протязі органу, який вони вразили. Через дії вторинної інфекції гранульома зазнає такі зміни, що йдуть один за іншим:

запалюється;
нагнаивается;
з'являються множинні абсцеси - обмежені дрібні порожнини, наповнені гноєм;
стінка абсцесів не витримує переповнення гнійним вмістом і проривається, утворюються Свищева ходи.

Вторинна інфекція приєднується, так як організм ослаблений боротьбою з інфекційним агентом. У більшості випадків це стафілококи. Вони і сприяють нагноєння інфільтраційних гранул, створених актиноміцетами. Патологічний процес ускладнюється ще тим, що антигени променистих грибів провокують специфічну сенсибілізацію організму, в результаті чого він стає більш чутливим до будь-яких антигенів - зокрема, мікроорганізмів, які атакують його на даний момент. Алергічна перебудова організму проявляється:

гиперсенсибилизацией уповільненої типу;
гиперсенсибилизацией туберкулінового типу;
утворенням антитіл (комплементсвязивающіе, аглютиніни, преціпітіни і інші).

Інкубаційний період і клінічні ознаки

Інкубаційний період може коливатися в дуже широких межах - від 2-3 тижнів до декількох років.

Розрізняють такі клінічні різновиди актиномикоза:

з ураженням м'яких тканин голови та шиї;
торакальний (органів і стінок грудної клітки);
абдомінальний (вражає живіт);
з ураженням кісток і суглобів;
з ураженням шкіри;
з ураженням ЦНС;
з ураженням сечостатевої системи;
міцетома, або мадурськая стопа.

Захворювання відноситься до первинно-хронічних інфекцій, тому характеризується:

тривалим перебігом;
безперервним прогресом.

Наочне уявлення про те, які зміни тканин провокує актиномікоз, дає візуальна картина при залученні шкіри:

в її товщі з'являється дуже щільний твердий, але безболісний інфільтрат;
інфільтрат розвивається в абсцес, що маніфестується флюктуацією (розм'якшенням);
стінки гнійника під тиском гною прориваються, утворюються довго не загоюються Свищева ходи з гнійно-серозними виділеннями, при мікроскопічному обстеженні яких можна виявити друзи білувато-жовтого кольору.

Симптоми щелепно-лицьового актиномикоза

Це найбільш часто зустрічається форма актиномікозу. За вираженості процесу можна виділити такі форми:

шкірну, або поверхневу;
підшкірну;
м'язову, або глибоку.

При шкірній формі актиномікозу, яка зустрічається досить рідко, протягом порівняно з іншими формами досить таки сприятливий. Інфільтрати схожі на кулі або мають напівкулясту форму, знаходяться неглибоко під шкірою. Зміни можуть захоплювати:

щоки;
одну або обидві губи;
мова на всій його довжині;
мигдалини;
область очних ямок;
гортань.

При м'язової різновиди патологічні зміни стосуються переважно жувальних м'язів (локалізуються під сполучнотканинною фасцією, яка їх покриває). Спроможні створити інфільтрат підвищеної щільності (консистенція - як у хряща) в області нижньощелепного кута. Особа набуває характерного вигляду:

воно асиметрично;
спостерігається тризм (спазм мускулатури, що не дозволяє робити рухи нижньою щелепою).

Незважаючи на те, що інфільтрат має підвищену щільність, незабаром в ньому утворюються ділянки розм'якшення, які збільшуються і зливаються між собою, потім довільно прориваються, формуючи свищі. З свищів виділяється гнійна рідина (або кров'яні гнійна, якщо процес роз'їв дрібні судини). У рідини іноді спостерігаються друзи.

Шкіра навколо свищів має характерний червоно-синюшний колір, який говорить про те, що це свищі саме актіномікозного походження. Ще одна характерна особливість - при ураженні шкіри шиї вона набуває вигляду поперечно розташованих валиків.

Симптоми торакального актиномікозу

За частотою серед інших різновидів цієї хвороби займає друге місце. Картина при ураженні органів грудної клітини розвивається повільно, поступово з'являються:

слабкість;
підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (37,1-37,4 градуса за Цельсієм);
покашлювання, а пізніше повноцінний кашель; спершу він сухий, без відділень, потім починає виділятися харкотиння слизисто-гнійного характеру, часто - домішкою крові (якщо процес зруйнував дрібні судини). Спостерігається характерний прогностичний ознака - хворі відзначають, що мокрота має смак міді і запах грунту (землі).

Після прояви початкових змін з'являється клінічна картина перібронхіту - ураження тканин навколо бронхів. У тканинах утворюється інфільтрат, потім він поширюється все далі, по черзі захоплюючи:

плевру;
грудну стінку;
шкірні покриви.

Поразка шкіри свідчить про те, що процес тривалий. Характеристики шкірних покривів:

утворюється характерна припухлість, дуже болюча при пальпації (хворі скаржаться на пекучі відчуття як при обмацуванні, так і без нього);
шкіра набуває характерного синюшно-червоний відтінок;
утворюються Свищева ходи, які повідомляються безпосередньо з бронхами. У виділеннях з свищів можна виявити друзи.

Перебіг такої форми важке, самолікування не відбувається.

Симптоми абдомінального актиномікоз

За частотою серед інших форм актиномікозу займає третє місце.

Первинний осередок найчастіше утворюється в місці переходу клубової кишки (кінцевий відділ тонкого кишечника) в сліпу (початковий відділ товстого кишечника), а також в області червоподібного відростка. Всього на цю локалізацію припадає близько 60% всієї абдомінальної форми даного захворювання. На другому місці серед всіх форм абдомінального актиномікозу - актиномікоз інших відділів товстого кишечника. Надзвичайно рідко первинні осередки виявляються в:

стравоході;
шлунку;
тонкому кишечнику.

Інфільтрат первинного походження, що виник в черевній порожнині, провокує симптоми, схожі на симптоматику при деяких хірургічних захворюваннях:

гострому апендициті;
абсцес печінки;
гнійному холециститі;
гострої і хронічної кишкової непрохідності;
локальному перитоніті;
хвороби Крона
і так далі.

Інфільтрат утворюється в якомусь окремо взятому ділянці черевної порожнини, але потім починає наростати і поширюється на:

печінку;
жовчний міхур і жовчовивідні шляхи;
нирки і сечовивідні шляхи;
хребет;
передню черевну стінку.

Найчастіше в стінку живота проростає інфільтрат, що торкнулася ілеоцекальний кут. У цьому випадку виникають типові для актиномикоза зміни шкіри:

синюшно-червоний колір;
свищі.

Свищева ходи сполучаються з кишечником, а на шкірі їх зовнішній отвір найчастіше знаходиться в паховій області. До слова, первинні осередки безпосередньо в черевній стінці не утворюються, вона уражається вдруге, при поширенні патологічного процесу з сусідніх ділянок, уражених актиномикозом.

Якщо актиномікоз торкнувся термінальні (кінцеві) відділи товстого кишечника, він швидко поширюється на пряму кишку і область навколо неї, викликаючи запалення параректальної клітковини і інших тканин в цій локалізації. Дане запалення визначається як специфічний парапроктит. При переході парапроктита в гнійну форму утворюються свищі, які мимоволі розкриваються назовні в області навколо ануса.

Виділення з них типові, як при актиномикозе з свищів - гнійні, з друзами, обумовленими мікроскопічно.

Симптоми актиномікозу кісток і суглобів

Ця форма променисто-грибкового ураження зустрічається досить рідко. Виникає вона:

в результаті поширення актіномікозного інфільтрату з органів, що знаходяться по сусідству (наприклад, кульшовий суглоб може бути вдруге вражений при актіномікозного процесі в черевній порожнині);
внаслідок заносу актиноміцетів з потоком крові.

Серед актиномикоза кісток і суглобів, що викликає остеомієліт (гнійне запалення кісткової тканини) найчастіше зустрічалися ураження:

кісток гомілки;
тазових кісток;
хребетного стовпа;
колінного суглоба.

Часто захворювання передує травматизація кістки або суглоба - в цьому випадку сапрофітні форми актиноміцетів, які мешкали тут довго без шкоди для кісткової, хрящової тканини або синовіальних оболонок, перетворюються в паразитує інфекційного агента.

Остеомієліт як захворювання протікає сам по собі важко і важко піддається лікуванню, а поразка актиноміцетами ще більше посилює процес. Утворюються секвестри - обмежені вогнища некрозу в здорових тканинах, які при прогресуванні поширюються по всій кістки. Але, незважаючи на виражені патологічні зміни в кісткових тканинах, хворі зберігають здатність до пересування. При ураженні суглобів їх функція теж порушується некритично. При формуванні Свищева ходів виникають характерні зміни з боку шкірних покривів.

Симптоми актиномікозу шкіри

Шкірні покриви уражаються, як правило, вдруге при поширенні процесу з сусідніх локацій:

органів черевної порожнини і її стінки;
органів грудної клітки та її стінки;
кісток і суглобів
і так далі.

Діагноз актиномікозу шкіри можна ставити вже в тому випадку, якщо інфільтрат, рухаючись від сусідніх органів, досяг підшкірно-жирової клітковини, і утворилися Свищева ходи.

Симптоми актиномікозу ЦНС

Актиномікоз ЦНС зустрічається рідко. Поразка структур головного або спинного мозку проявляється у вигляді абсцесів (одиночних або

Симптоми актиномікозу ЦНС на початкових стадіях такі:

підвищення температури тіла - спочатку до субфебрильних цифр, потім вище;
головний біль, яка з часом стає все більш вираженою;
напади запаморочення.

При подальшому розвитку хвороби проявляються виражені ознаки порушення з боку центральної нервової системи:

нудота і блювота, не пов'язані з прийомом їжі;
хворобливі судоми;
часта втрата свідомості;
порушення координації (такі хворі навіть можуть впасти).

Симптоми актиномікозу сечостатевої-системи

Мочеобразующая і сечовивідні органи при актиномикозе уражаються нечасто, а поразка статевих органів зустрічається взагалі вкрай рідко.

Первинний актиномікоз статевих органів виникає як вторинне ураження при абдомінальному актиномикозе через активне поширення інфільтрату на них і означає, що в черевній порожнині слід шукати первинний осередок. Утворившись в області сечового міхура, інфільтрат може перейти на тканини навколо простати у чоловіків і матки у жінок, але самі простату і матку може залишити поза увагою, незважаючи на близькість цих органів до патологічного процесу.

симптоми:

ниючі болі внизу живота;
гнійні виділення з сечовивідних шляхів;
на пізніх стадіях - утворення свищів м'яких тканин живота в області малого тазу.

Що таке міцетома (мадуроматоз, мадурськая стопа). симптоми

Міцетома - це своєрідний різновид актиномикоза, що вражає стопу. Як нозологія відома давно, особливо часто виявлялася у пацієнтів, які проживають в тропічних широтах.

Початок хвороби маніфестується появою на стопі (в основному на підошві) вузлів з характерними ознаками:

щільних по консистенції;
мають чіткі межі;
розмірами з горошину і більше;
покритих спершу незміненими шкірних покривів, які потім над самим ущільненням набувають характерного червоно-фіолетовий або бурий колір.

Через деякий час поблизу від первинних вузлів з'являються нові узловатости, ступня набрякає, збільшується, виглядає деформованої - її форма стає потворною, як стопа міфічної ящірки з численними бородавками. Вузли "визрівають" в абсцеси, стінка яких через деякий час розривається, вони розкриваються. І хоча вузли знаходяться поверхнево - утворюються Свищева ходи йдуть глибоко, що свідчить про глибоке ураження інфільтрацією тканин стопи. З свищів випливає гнійна (іноді з домішкою крові) рідина з друзами, часто з характерним огидним запахом.

Спостерігається повільний, але впевнений поступ процесу, і згодом вся підошва покривається спотворюють її вузлами. Вони суб'єктивно не турбують, тому що практично безболісні. Іноді підошва деформується так, що пальці стопи вивертаються догори. Заповнивши всю поверхню підошви, узловатости починають з'являтися на тильній поверхні стопи. Деформування прогресує до такого ступеня, що стопа схожа нема на анатомічну структуру, а на потворну масу, покриту пігментними плямами, в якій виявляється безліч Свищева ходів і порожнин, утворюються на місці вузлів після вигніванія тканин.

Процес не зупиняється і може поширюватися вглиб на м'язові масиви, сухожилля і кістки. У ряді випадків відзначаються атрофічні зміни м'язів гомілки. Вид кінцівки при мадурськая стопі характерний і страхітливий - тонка гомілку і розпухла деформована стопа.

Як правило, міцетома вражає тільки одну стопу. Саме захворювання може тривати довго, роками і навіть десятиліттями (в середньому від 10 до 20 років).

діагностика

Якщо процес зайшов далеко, аж до утворення свищів і характерних змін шкіри навколо них, діагностика актиномікозу труднощів не становить. Початкові стадії розвитку захворювання без додаткових методів дослідження визначити значно важче.

Найбільш достовірний результат при діагностиці дає виявлення променистого гриба мікробіологічними способом в:

гнійному вмісті з свищів;
частинках тканин, узятих для аналізу шляхом біопсії;
Друзі (іноді в них можна виявити тільки нитки міцелію).

Для аналізу з метою бактеріологічного підтвердження актиномікозу використовують біологічний матеріал - це:

гнійне виділення з Свищева ходів;
мокрота (бронхіальний секрет);
біопсійний матеріал (зокрема, з інфільтратів).

Для уникнення помилкової діагностики під час забору біологічного матеріалу потрібно бути обережним, щоб не забруднити зразки вродженої актіномікотіческіе сапрофитной мікрофлорою зі слизових оболонок. З цією метою біологічний матеріал (гній або тканину) у всіх можливих випадках отримують:

при Черезшкірна пункції;
для діагностування торакальної форми актиномікозу - за допомогою транстрахеальной пункції.

такі пункції в обхід вроджених вогнищ актиномікозу часто є єдиним способом отримання задовільних зразків біологічного матеріалу для діагностичного дослідження. Але слід пам'ятати, що при використанні біоматеріалу, взятого завдяки транстрахеальной пункції, діагноз теж може бути недостовірним, бо в бронхи може потрапляти вміст ротової порожнини, в якому мешкають актиноміцети (як сапрофітні, так і патогенні).

Актиноміцети характеризуються здатністю до ферментований, тому легко піддаються окисленню (хоча менше, ніж анаероби). Це означає що перевозити біологічний матеріал після забору в бактеріологічну лабораторію необхідно оперативно, поки він не зазнав змін, які здатні спотворити результати дослідження і вплинути на діагноз. Якщо все ж має бути тривале транспортування, то необхідно використовувати спеціальні середовища, розроблені для транспортування - за типом середовища Стюарта.

Наявність друз дозволяє поставити попередній діагноз актиномікозу. Їх можна визначити при розгляданні під мікроскопом актіномікотіческіе гранули, розміщеної на покривному склі з додаванням барвника метиленового синього. Антімікотіческіе друзи візуалізуються як частинки у вигляді цвітної капусти, в яких:

не забарвлений центр;
забарвлена в синій колір периферія.

У цих частинках видно лейкоцити і нитки міцелію (в ряді випадків з характерними колбами, зафарбованими в рожевий колір), які розходяться з центру гранули до її периферії. Користь мікробіологічного дослідження полягає в тому, що, крім актиноміцетів, в мазку визначається супутня мікрофлора, завдяки чому можна правильно оцінити супутні інфекційні захворювання.

Можна виділити культуру променистого гриба, посіявши матеріал на так звану середу Сабурова. При посіві культур перші результати отримують через 2-3 дня. У ці терміни під мікроскопом можна візуалізувати характерні, схожі на павуків мікроколонії Actinomyces israelii або Actinomyces gerencseriae.

При визначенні різних видів актиноміцетів в гранулі допоможе виявлення специфічних антитіл, яке проводять за допомогою імунофлюоресценції:

прямий;
непрямий.

Цей метод дозволяє визначати різні види збудника хвороби навіть без посіву культур.

У ряді випадків з метою діагностики застосовують внутрішньошкірну форму з актінолізатом (вона позитивна у 80% всіх хворих). При цьому слід враховувати тільки позитивні і різко позитивні результати - слабоположітельние часто відзначаються у пацієнтів стоматологічних клінік (наприклад, при альвеолярної Піоро, що виявляється виділенням гною з альвеол). З іншого боку, негативна проба ще не означає відсутність актиномикоза. Вона визначається у:

пацієнтів, які страждають важкими формами цього захворювання; негативний результат проби пояснюється значним і різко настали пригніченням клітинного імунітету;
ВІЛ-інфікованих (в цьому випадку негативний результат буде спостерігатися завжди).

У багатьох випадках актиномікоз, розвиваючись швидко, вимагає деталізації в стислі терміни. Заради більш швидкої діагностики зараз розробляють такі молекулярні методи, як:

генетичні дослідження;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

У ряді випадків діагноз ускладнюється через те, що:

клінічні симптоми характерні більше для інших захворювань, ніж для актиномикоза;
гістологічне (дослідження тканин) і серологічне (визначення антитіл) дослідження є нізкоспеціфіческімі і низькочутливими. Іншими словами, вони можуть бути позитивними не тільки при актиномикозе, а й інших хворобах - з іншого боку, при актиномикозе дають досить слабкі результати, а це змушує засумніватися в тому, що хвороба спровокована саме променистим грибом.

Виявлення друз не є на 100% точним методом при постановці діагнозу актиномикоза: друзи містило тільки 25% зразків виділяється з свищів, їх відсутність не означало відсутність актиномикоза, який в цих випадках підтверджувався за допомогою інших методів діагностики.

Інструментальні методи діагностики, за допомогою яких можна визначити наявність гнійників, виступають як допоміжні, адже виявлення абсцесів ще не говорить про те, що вони - актіномікозного походження. З іншого боку, інструментальні методи можуть виявитися важливою підмогою в діагностиці, якщо через анатомічної специфіки виконати забір гною або зробити біопсію тканин важко. так, при актиномикозе ЦНС проводять комп'ютерну томографію з контрастуванням, при цьому гнійники візуалізуються у вигляді вогнищ з наступними характеристиками:

круглої або неправильної форми;
зі зниженою щільністю;
оточених тінями у вигляді широких кілець.

Диференціальна діагностика

Актиномікоз легень необхідно диференціювати від:

пухлин легенів;
гнійників органів грудної порожнини;
інших мікозів (в першу чергу це аспергільоз, нокардіоз, гістоплазмоз - раніше рідкісні, тепер більш часто зустрічаються захворювання);
туберкульозного ураження легень.

Абдомінальний актиномікоз необхідно відрізняти від хірургічних захворювань:

гострого апендициту;
аппендикулярного абсцесу;
місцевого перитоніту;
розлитого перитоніту.

Актиномікоз інших органів і систем (суглобів, кісток, нирок, статевих органів і так далі) слід відрізняти від їх неспецифічних гнійних захворювань.

лікування

Для лікування актиномікозу використовують поєднання:

етіотропної терапії - тобто, спрямованої на причину хвороби (антибактеріальні засоби);
імунотерапії.

Антибактеріальна терапія - тривала, протягом 1-3 місяців. застосовують:

пеніциліни;
препарати тетрациклінового ряду.

Ці препарати добре впливають на променистий грибок - нечутливі до них штами актиноміцетів не виділені.

З метою імунотерапії застосовують актінолізат, який:

стимулює фагоцитарний процес ( "з'їдання" клітинами-фагоцитами сторонніх клітин);
підсилює вироблення антитіл до широкого спектру мікроорганізмів; це цінно при приєдналася мультіінфекціі.

Для ліквідації гнійників застосовують хірургічне лікування. Абсцеси і вогнище емпієми (розлитого гнійного ураження тканин без стінок, як у абсцесу) розкривають і дренують. Якщо актиномікоз привів до масового ураження тканини легені і її розплавляються - виконують лобектомію (видалення ураженої частки легені).

Так як можливі рецидиви, реконвалесценти (вилікувані люди, у яких більше не виявляється ознак захворювання) повинні перебувати під диспансерним наглядом тривалий час - від 6 до 12 місяців.

профілактика

Специфічної профілактики актиномікозу немає, вакцини не розроблені. Специфічні заходи у вогнищі в разі його виявлення не проводяться.

Неспецифічна профілактика включає ряд досить простих заходів, які захищають не тільки від збудників актиномікозу:

ретельна гігієна порожнини рота;
своєчасні походи до стоматолога не тільки з лікувальною, але і профілактичною метою, виявлення дрібних проблем зубів і усунення їх;
своєчасне лікування запальних змін з боку слизової оболонки ротової порожнини і мигдаликів, профілактика тонзилітів.

прогноз

Без етіотропної терапії прогноз для здоров'я і життя несприятливий. При розвитку абдомінальної форми актиномікозу гинуло 50% нелікованих хворих, торакальної - 100%. Порівняно легше без лікування проходять інші різновиди актиномикоза.

Несвоєчасна діагностика і пізно почате лікування призводять до розвитку важких анатомічних ушкоджень тканин і органів. Важко піддаються лікуванню свищі, що виникли в результаті захворювання.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант