Стегнова грижа у чоловіків і жінок причини виникнення, діагностика, тактика лікування / хірургія

Стегнової грижею вважається захворювання, при якому органи черевної порожнини виходять за її межі через бедренное кільце в стегновий канал. Найчастіше це петлі кишечника, але можуть бути і інші освіти живота і малого тазу.

За різними даними стегнові грижі зустрічаються у 5-10% населення. Це означає, що, як мінімум, кожен двадцятий чоловік рано чи пізно захворіє на цю патологію.

причини

Стегнова грижа утворюється через те, що вміст черевної порожнини або малого таза виходить через так зване бедренное кільце - проміжок, що утворюється між стегнової веною і лакунарной зв'язкою. Основна анатомо-фізіологічна підгрунтя цього процесу - стан зв'язок стегнового кільця. Коли вони послаблюються, бедренное кільце розширюється, через нього виходять органи, утворюючи стегнового каналу.

Основні фактори, що сприяють виникненню стегнової грижі, це:

підвищення внутрішньочеревного тиску;
набуті захворювання сполучної тканини - при них зменшується міцність зв'язок стегнового кільця, які теж складаються зі сполучної тканини. Ослаблені зв'язки не можуть утримувати натиск вмісту черевної порожнини і малого таза, і воно опускається по ходу стегна;
вроджена патологія сполучної тканини, яка призводить до тих самих наслідків.

У свою чергу підвищення внутрішньочеревного тиску спостерігається при таких захворюваннях і станах, як:

вагітність (особливо багатоплідна і багатоводна);
патології респіраторної системи, що супроводжуються наполегливою кашлем.

Фактори, що сприяють утворенню стегнової грижі, це:

постійна важка фізична праця, пов'язаний з підняттям і перенесенням тягарів;
фізична нетренованість, яка може привести до виникнення грижі навіть при тих побутових фізнагрузкі, які для інших людей вважаються звичайними;
непосильні навантаження в спортзалі при недостатній фізичній підготовці і невмінні реально оцінити свої анатомо-фізіологічні ресурси, перш ніж виконувати ті чи силові вправи;
зайву вагу і ожиріння;
загальне ослаблення організму після тривалих важких захворювань або перенесених порожнинних операцій;
значне зниження маси тіла (особливо різке);
травми передньої черевної стінки і пахової області;
захворювання, які ведуть до порушення нервового забезпечення м'язів і їх тонусу;
постійні запори;
часта тряска їзда (на конях, а також на автомобілі або велосипеді по поганих дорогах з купинами і вибоїнами).

Течія

У нормі всередині стегнового кільця знаходяться лімфатичний вузол (його ще називають лімфовузлом Пирогова-Розенмюллера) і невелике скупчення волокнистої сполучної тканини. В силу своєї м'якої консистенції ці утворення не можуть стати перешкодою для проходження по стегновому каналу органів, які власне і формують грижу, опускаючись уздовж внутрішньої поверхні стегна. Тому грижової мішок з усім його вмістом, пройшовши через бедренное кільце, при прогресуванні грижі просувається вперед і вниз, при цьому штовхає вузол Пирогова-Розенмюллера, а також фрагмент предбрюшінной клітковини.

Вийшовши з-під пахової зв'язки, грижа в основному локалізується біля стегнової вени в ямці овальної форми. Рідше її виявляють між стегновими веною і артерією.

Грижа складається з:

грижового мішка (фрагмента очеревини, який виштовхують органи черевної порожнини при формуванні грижі);
грижового вмісту.

Як грижового вмісту можуть виступати:

фрагмент великого сальника (жирового освіти, яке покриває органи черевної порожнини, немов фартух);
петлі різних відділів тонкого кишечника;
петлі мобільних (рухомих) відділів товстого кишечника;
сечовий міхур;
у жінок - яєчник і відповідна маткова труба;
у чоловіків - яєчка.

Найчастіше грижу утворюють сальник і тонкий кишечник. Іноді через вираженої "розхитаності" стегнового кільця грижу формує кілька тонкокишечних петель - причому, це можуть бути петлі як одного тонкокишечного відділу (наприклад, тонкої кишки), так і декількох (худої і клубової кишки). Грижі, "наповнені" іншими утвореннями черевної порожнини або малого таза, зустрічаються набагато рідше.

На самому початку захворювання грижовоговипинання утворюється суто на тлі напруження м'язів передньої черевної стінки, яке виникає при фізичних зусиллях, а поза напруги грижа не спостерігається. При прогресуванні патології петлі кишечника, сальник і інший вміст перманентно (постійно) перебувають в грижовому мішку.

Стегнові грижі зустрічаються у жінок в 4 рази частіше, ніж у чоловіків. Хоча за останні 10 років різниця в кількості захворювань на стегнову грижу між жінками і чоловіками дещо скоротилася. Більша схильність прекрасної статі до цієї патології пояснюється специфічним анатомічною будовою - а саме це:

більш широкий таз;
ширші лакуни (простору, через які проходять стегнові нерви і судини);
слабші волокна зв'язок стегнового кільця;
такий значущий фактор для посилення напруги м'язів передньої черевної стінки, як вагітність і пологи.

Стегнові грижі розрізняють:

по локалізації - одно- і двосторонні. Стегнова грижа справа виявляється в 2 рази частіше, ніж зліва. Грижа з двох сторін діагностується лише у 10% пацієнтів;
за ступенем розвитку - початкові, неповні і повні;
по прояву - вправимі, невправімие і ущемлені.

У початковому ступені розвитку грижової мішок з його вмістом знаходиться на рівні стегнового кільця. У неповній стадії внутрішні органи впроваджуються в стегновий канал, але знаходяться в його початку і далі не рухаються. Повною стадії грижа мігрує по внутрішній поверхні стегна протягом усього стегнового каналу і навіть далі, за його межі.

важливо

Згодом при постійній "міграції" в паховий канал і назад його тканини змінюються, вправимая грижа вже самостійно не вправляється (тільки за допомогою рук пацієнта, близької людини або медичного працівника), більш того, її все більш важко вправляти.

Невправімая грижа характеризується тим, що її вміст неможливо вправити (проштовхнути) назад в порожнину, але патологічних змін з боку грижового вмісту не спостерігається.

Вражена грижа характеризується здавленням її вмісту з усіма негативними наслідками, про які буде сказано нижче.

Часто вправимая грижа стає невправімой, а невправимая ущемляється. Але спостерігаються випадки, коли при швидкому прогресуванні звичайна вправимая неускладнена грижа ущемляється без проходження через етап невправленії.

Особливості вправімой стегнової грижі

Вправима стегнова грижа без труднощів зникає самостійно - вміст черевної порожнини або малого таза повертається назад в порожнину самостійно або при незначному людському зусиллі. При такій грижі пацієнти скаржаться на:

випинання на внутрішній поверхні стегна;
невиразну біль або відчуття тягне дискомфорту в паховій області, внизу живота і по внутрішній поверхні стегна. При недавно виникла грижі такі відчуття спостерігаються під час м'язового напруги передньої черевної стінки - а саме під час ходьби або бігу, занять спортом, підняття важких предметів, при давно виникла - і в стані спокою;
розладсечовипускання при наявності в грижового мішку сечового міхура;
утруднення при ходьбі (заважає грижовоговипинання);
набряклість ноги з боку ураження, болю і оніміння при грижі великих розмірів. Вони виникає через те, що грижа тисне на прилеглі судини і нервові гілки.

При огляді по внутрішній поверхні стегна візуалізується округле, схоже на припухлість м'яке рухоме утворення, в більшості випадків безболісне при пальпації. Також пальпаторно визначається симптом кашльового поштовху: якщо притиснути пальцями припухлість, то в цьому місці при кашлі пацієнта відчуваються коливання.

Якщо постукати пальцями по такій грижі, то при наявності в ній петель кишечника звук буде, як при простукуванні (перкусії) живота - немов стукають по барабану (такий звук ще називають тимпаническим). Також при наявності кишкових петель в грижовому мішку виявляється бурчання.

Особливості невправімой стегнової грижі

При невправімой стегнової грижі можливий високий ризик ускладнень, особливо якщо захворювання триває досить довгий час. Органи, що знаходяться в грижовому мішку, здатні запалюватися. Тому хворі можуть пред'являти скарги на:

стійке наявність випинання по внутрішньої стегнової поверхні і поява досить виразних болів в цьому районі;
виникнення припухлості тканин в області грижового випинання (це відбувається за рахунок набряку тканин);
зміна кольору шкіри над грижового випинанням - вона стає червоною або синюшного, її температура на дотик зростає;
утруднення при спробі випорожнення, пізніше - запори. Вони виникають через копростазу - утрудненого пересування калу по товстому кишечнику, яке спостерігається у зв'язку з тим, що кишкові петлі "застрягли" в грижовому мішку;
ознаки інтоксикації, зокрема, підвищення температури тіла - все з тієї ж причини порушеного пасажу калових мас по товстому кишечнику, а також при запальному процесі в тривало невправленії грижі.

У ряді випадків невправимая грижа може вперше проявитися при виникненні так званого пристінкового защемлення - стану, коли в грижовому кільці "застряє" і ущемляється не вся петля кишки, а ділянку її стінки.

Особливості защемленої стегнової грижі

Вражена стегнова грижа діагностується в тому випадку, коли здавлюється орган, який потрапив в грижової мішок - в першу чергу, його кровоносні судини. Як результат, страждає кровопостачання органу. Обмеження вважається ускладненням грижі.

Ділянка кишки, який розташовується перед місцем защемлення, значно роздувається, його стінка стоншується, погіршується її харчування. У здавлених судинах виникає застій крові. Як наслідок, рідка частина крові (плазма) виходить з просвіту судин в просвіт кишечника. Через це розтягнення стінки кишечника наростає, стінки судин ще більше стискаються, ще більше страждає харчування стінки кишечника - процес прогресує по типу "снігової кулі".

Симптоми, які спостерігаються:

збільшення грижовоговипинання в розмірах;
воно стає щільним на дотик;
виникає і наростає хворобливість в області грижового мішка;
шкіра в області грижового випинання стає червоною і гарячою на дотик;
вправлення вміст грижового мішка неможливо;
спорожнення кишечника утруднене - аж до розвитку гострої кишкової непрохідності.

Якщо обмеження тривалий, то затиснений орган омертвевает. При цьому виникають такі ознаки, як:

наростання болю, яка за досить таки короткий період часу стає розлитої (поширюється поза межами грижовоговипинання на стегні) і нестерпним, хворий не може утримати стогонів;
багаторазова блювота, яка не приносить полегшення;
виражена гіпертермія (до 39-39,5 градусів за Цельсієм);
позитивні симптоми подразнення очеревини, які свідчать про розвиток перитоніту (запального процесу очеревини). Він, в свою чергу, виникає при триваючому затисканні: через здавлювання кровоносних судин защемленного органу в ньому швидко наростають патологічні зміни, які при несвоєчасному втручанні переростають в некроз (омертвіння) органу. Некротичні тканини і утворюється випіт провокують запалення очеревини.

Зверніть увагу

Найбільш часто порушуються петлі тонкого кишечника.

діагностика

У більшості випадків на підставі скарг і даних огляду діагноз стегнової грижі поставити не трудно.

Інструментальні та лабораторні методи в діагностиці стегнових гриж застосовуються досить рідко - з метою диференціальної діагностики, якщо є сумніви в діагнозі.

З інструментальних методів можуть застосовуватися:

ультразвукове дослідження (УЗД);
іригоскопія (рентгенологічне дослідження товстого кишечника із застосуванням контрасту).

З лабораторних методів дослідження при защемленої грижі інформативним буде загальний аналіз крові, в якому визначається збільшення кількості лейкоцитів і так званий зсув лейкоцитарної формули вліво (завищений вміст однієї з форм лейкоцитів).

Диференціальна діагностика

У ряді випадків стегнову грижу слід відрізняти від таких захворювань, як:

ліпома. При ліпомі немає "прихильності" освіти до пахові кільця і паховому каналу, вона м'якша на дотик, ніж грижовоговипинання, в основному безболісна;
лімфаденіт - запалення регіональних лімфатичних вузлів, які можуть при цьому бути досить великими. Запалений вузол на відміну від грижовоговипинання в основному мобільний в невеликих межах;
тромбофлебіт - запалення закупорених судин. Тромбофлебіт часто супроводжується варикозно розширеними венами нижньої кінцівки. Також відмінною рисою є шум над освітою, що виникає через течії крові;
гнійники - зокрема, туберкульозний абсцес. Гнійні освіти відразу супроводжуються підвищенням температури тіла, при обмацуванні діагностується наявність рідини. Туберкульозний абсцес можна виключить на підставі того, що консенсусу немає туберкульозного анамнезу;
аневризма (випинання) стінки артерії. Її розміри менше, ніж у грижі, і спорожняється вона легше, ніж вправляється вміст грижового мішка;
загострення вже існуючого артриту тазостегнового суглоба (При ньому, як і при стегнової грижі, виникає хворобливість в паху і по внутрішній поверхні стегна, особливо при русі). При артриті НЕ буде характерною припухлості по внутрішній поверхні стегна.

лікування

Лікування стегнових гриж може бути:

консервативне;
оперативне.

Консервативне лікування є паліативним методом - це значить, то він не усуває грижу, а тільки допомагає:

уповільнити подальший розвиток грижі;
усунути наслідки захворювання;
попередити їх виникнення.

Консервативне лікування застосовують тільки при вправімих і неущемленних грижах.

В основі консервативного лікування стегнових гриж лежать такі призначення, як:

заборона підняття важких предметів;
зміцнення м'язів за допомогою спеціально підібраного комплексу лікувальної гімнастики - при цьому вправи зміцнюють НЕ м'язи в цілому, а конкретні групи м'язів стегна, а також передньої черевної стінки;
уникнення вправ, при яких збільшується навантаження на черевний прес;
застосування бандажа - спеціального пояса, який фіксує тканини і не дає органам черевної порожнини і малого таза виходити в паховий канал.

важливо

Бандаж використовують тільки при вправімих стегнових грижах.

Невправімая і притиснута різновиди гриж вимагають виключно оперативного втручання. При обмеженні воно повинно проводитися в екстреному порядку.

Загальний принцип оперативного втручання - усунення дефекту стегнового кільця, через який вміст черевної порожнини або малого таза вільно спрямовується по поверхні стегна, утворюючи стегновий канал. Хірургічне втручання при стегнової грижі називається грижепластика.

Такі операції можна виконувати під таким знеболенням:

місцевою анестезією;
епідуральним знеболенням (хворому вводять анестетические препарати в спинномозковий канал, завдяки чому на певний час чутливість всіх структур нижче рівня введення препарату втрачається);
наркозом.

важливо

Місцева анестезія при хірургічному лікуванні стегнової грижі застосовується все рідше - в силу того, то больові відчуття до кінця не зникають (зокрема, якщо грижового вмістом є фрагмент кишечника, брижі якого - дуже чутливе освіту, і з-за больового синдрому може навіть наступити больовий шок).

Під час операції виділяють грижовий мішок, оглядають його вміст на наявність змін і вправляють його назад в порожнину, а ворота грижі (місце її виходу) вшивають. При цьому застосовують так звану пластику - зміцнення тканин, щоб попередить повторне виникнення грижі. Різновидів пластик при стегнової грижі існує безліч, сучасні хірурги продовжують їх удосконалювати. Вибір методу пластики в першу чергу залежить від:

розміру грижі;
давності її освіти;
стану тканин пацієнта.

Якщо на зорі хірургії стегнових гриж для зміцнення тканин використовували тільки власні тканини пацієнта (зв'язки і апоневроз - щільну соединительнотканную пластинку, яка покриває м'язи), то тепер застосовують протези - синтетичні матеріали у вигляді латок. Вони вдосконалюються і являють собою спеціально розроблений гіпоалергенний матеріал.

Останнім часом все більшої популярності набуває ендоскопічний метод лікування стегнових гриж. При ньому не роблять великих розрізів, а застосовують ендоскоп (гнучку трубку з вбудованою оптикою), який через невеликий отвір в тканинах підводять до місця ослаблених тканин і з його допомогою вшивають дефект тканин, який привів до утворення стегнової грижі.

профілактика

Профілактичні заходи, застережливо розвиток стегнової грижі - це, по суті, уникнення, чинників, що провокують грижу. В першу чергу до них відносяться:

нормалізація травлення, уникнення їжі, яка б стимулювала розвиток запорів і, як наслідок, підвищення внутрішньочеревного тиску. Для попередження запорів рекомендується вживання клітковини;
своєчасне лікування хвороб дихальної системи, які супроводжуються постійним кашлем (хронічний обструктивний бронхіт, туберкульоз легенів);
уникнення трудової зайнятості, пов'язаної з перенесенням вручну тягарів;
якщо перенесення тяжкості неможливо уникнути - розподіл її між обома руками або ж використання заплічних рюкзаків;
уникнення постійних і різких навантажень в спортзалі, більш помірне їх нарощування протягом більш тривалого, ніж очікувалося, часу;
боротьба із зайвою вагою, з іншого боку - уникнення різкого схуднення. Тим, хто хоче схуднути, але має виражену ступенем детренированности, слід звернутися до дієтолога, щоб він підібрав помірну дієту;
відмова від куріння (воно провокує кашель, через якого зростає внутрішньочеревний тиск, і захворювання тканин - в тому числі сполучної, від міцності якого залежить міцність стегнового кільця);
при захопленні їздою на конях - відмова від рисі і галопу;
при вагітності і після порожнинних операцій - носіння бандажа.

прогноз

В цілому прогноз при стегнових грижах сприятливий для здоров'я і життя. Хірурги відзначають підвищення свідомості пацієнтів, які при найменших ознаках грижі звертаються в клініку - така свідомість сприяє тому, що грижі оперують своєчасно без ризику розвитку ускладнень.

Прогноз погіршується при защемленої грижі, особливо якщо обмеження спостерігається більш ніж 5 годин - це загрожує збільшеним ризиком некрозу тканин, розвитку перитоніту і летального результату. При защемленої грижі і розвиваються зміни в тканинах здавленого органу клінічні симптоми можуть виникнути із запізненням, це погіршує клінічну ситуацію.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант