Знеболення під час хірургічних маніпуляцій

Людське тіло пронизане сотнями і тисячами нервових закінчень. Вони спокійно "живуть" собі в тканинах, ми не помічаємо їх присутності. але як тільки нервові корінці безцеремонно турбує механічний подразник - вони дуже голосно заявляють про себе моментальної болем. Згадайте, як болить, якщо ненавмисно завдали собі навіть, здавалося, дріб'язковий поріз або банально укололися гострим предметом.

Що вже говорити про хірургічних маніпуляціях, від дрібних амбулаторних втручань до багатогодинних операцій в стаціонарі, коли руки хірурга, його скальпель, затискачі, пінцети і вся чесна компанія механічних подразників смикають тканини і нервові закінчення в них? Якби нервові гілочки організму були потривожені протягом такого тривалого часу, людина б помер від больового шоку. Тому під час хірургічних маніпуляцій на допомогу хірургам приходить знеболювання, або анестезія.

Що означає термін "анестезія"

Витончене слово "анестезія" розшифровується так: "ан-" - позначає заперечення, "-естезія" - перекладається з давньогрецької як "чутливість". Тобто, анестезія - це будь-який метод (або комплекс методів), який призводить до тимчасового зниження або зникнення чутливості тканин.

види знеболювання

Розрізняють дві великі групи знеболювання:

• місцеве (Коли "вимикається" чутливість окремих тканин людського організму);
• загальне (Коли людина, образно кажучи, спить і нічого не відчуває).

Відразу обмовимося, що наркоз буває тільки загальним, такого поняття, як "місцевий наркоз", немає - тим не менш, цей помилковий термін глибоко укорінився в околохірургіческіх розмовах пацієнтів. Ви скорите свого хірурга, якщо запитаєте в такий спосіб: "Операція має бути під місцевим знеболенням або загальним?".

Кожна зі згаданих груп анестезії включає кілька варіантів знеболювання. Вибір залежить від:

• тривалості операції;
• ступеня травматизації тканин під час хірургічного втручання;
• супутніх хвороб у пацієнта;
• протипоказань до того чи іншого методу анестезії;
• загального стану організму;
• віку.

Різновиди місцевої анестезії:

• поверхнева;
• інфільтраційна;
• провідникова регіональна і центральна.

Різновиди загального знеболювання:

• інгаляційний наркоз;
• внутрішньовенний наркоз;
• ендотрахеальний (або інтубаційний) наркоз.

поверхнева анестезія

Популярна в стоматології, офтальмології, оториноларингології, амбулаторної (тобто, в поліклінічних умовах) хірургії і травматології.

З метою поверхневого знеболювання шкіру або слизові оболонки змащують або збризкують препаратами, що містять інгредієнт, який блокує імпульси в нервових корінцях і не дає розвинутися болю під час хірургічної маніпуляції.

При поверхневому обезболивании ріменяют такі форми лікарських препаратів, як:

• мазі;
• гелі;
• креми;
• спреї.

"Плюси": Концентрація знеболюючих речовин мала, тому вони практично ніколи не викликають побічних ефектів.

"Мінуси": При цьому знеболення можна виконати нетривалого хірургічну маніпуляцію на обмеженій ділянці тіла.

показання: Застосовується, якщо потрібно виконати будь-які маніпуляції в тканинах, розташованих поверхнево.

Протипоказання: Індивідуальна непереносимість анестетика.

інфільтраційна анестезія

Застосовується в тому випадку, коли лікаря потрібно дістатися вглиб до тканин, щоб виконати невеликий обсяг маніпуляції (операції):

• розкрити абсцес (гнійник);
• витягти сторонній предмет;
• видалити пухлину невеликих розмірів;
• виконати грижепластика
• і так далі.

Раніше інфільтраційна анестезія практикувалася окремими хірургами при деяких порожнинних операціях (наприклад, при апендектомії), але популярною в таких випадках не стала, так як, м'яко кажучи, не давала повноцінного ефекту.

Для інфільтраційного знеболювання анестетик (новокаїн, лідокаїн, тримекаин або інші) набирають в шприц і вводять в тканини крок за кроком, пошарово.

Алгоритм дії такий:

• найпершу ін'єкцію знеболювального препарату виконують під шкіру (роблять так звану "лимонну корочку");
• голку проштовхують глибше і глибше, при цьому поступово і рівномірно вводять анестезуючий засіб по всьому об'єму тканин, які будуть залучені в хірургічну маніпуляцію або операцію (образно кажучи, "просочують" тканини анестетиком, немов торт сиропом).

Ідеально виконана інфільтраційна анестезія - та, під час якої пацієнт відчув тільки перший укол голкою.

"Плюси": Анестетики при інфільтраційної анестезії діють на місцевому рівні, не завдаючи шкоди органам і системам органів.

"Мінуси": Неможливість розширити при необхідності операційне поле без введення додаткової дози анестетика (наприклад, якщо при гнійнику були виявлені затекло гною, які потрібно ретельно санувати (вичистити), але які знаходяться поза зоною знеболювання).

показання: Нескладні і нетривалі хірургічні маніпуляції та операції.

Протипоказання: Високий больовий поріг пацієнта, велике операційне поле, індивідуальна непереносимість препаратів для анестезії.

провідникова анестезія

Часто обсяг операції передбачається такий, що належить "вимкнути" чутливість великого масиву тканин. Замість того, щоб дуже довго виконувати инфильтрационную анестезію і нагнітати в тканини велику кількість анестетика, лікарі придумали блокувати велику нервову структуру, від якої залежить чутливість в конкретній ділянці організму. При цьому автоматично блокується передача нервових (больових) імпульсів в безлічі нервових гілок, гілочок і дрібних нервових закінчень, які відходять від даної великої структури (нервового стовбура, сплетення і так далі).

провідникова анестезія широко застосовується при хірургічних втручаннях в:

• травматології;
• ортопедії;
• судинної хірургії;
• урології;
• щелепно-лицевої хірургії;
• акушерстві та гінекології;
• черевної хірургії;
• гнійної хірургії;
• проктології.

Різновиди провідникової регіональної анестезії:

• стовбурова - анестетик вводять в область великого нервового стовбура;
• паравертебральная - знеболюючий препарат вводиться в Навколохребцеві простір;
• анестезія нервових сплетінь - анестетиком обколюють великі нервові сплетення ( "клубки" нервових гілок).

різновиди провідникової центральній анестезії:

• спинномозкова - анестезуючий засіб нагнітають в субарахноїдальний простір, де воно рівномірно розподіляється і блокує імпульси в спинномозкових корінцях, які (імпульси) вже не стануть турбувати спинний мозок;
• епідуральна - анестетик вводиться в епідуральний простір, при цьому не проколюють тверду мозкову оболонку (що є безсумнівним "плюсом" такого виду провідникової центральної анестезії);
• каудальная - "Дочірній" варіант епідуральної анестезії на найнижчому рівні хребта - рівні крижів ( "каудо" перекладається з латині як "хвіст").

"Плюси": Пацієнт може контактувати з хірургом, зберігається його часткова рухова активність, немає системного токсичного отруєння анестетиком, адже він вводиться не в кров'яне русло.

"Мінуси": Можливість травмувати голкою великі нервові структури.

показання: Необхідність знеболити великі ділянки тканин, неможливість виконання інгаляційного, внутрішньовенного або ендотрахеальної наркозу (наприклад, у літніх, при важких захворюваннях дихальної та серцево-судинної систем).

Протипоказання: Неможливість виконання через анатомічних особливостей (наприклад, деформація хребта або рубцева тканина в місці пункції голкою).

інгаляційний наркоз

Знаходиться в компетенції анестезіологів. Є одним із часто вживаних і улюблених анестезіологами видів наркозу з тієї причини, що він простий у виконанні і діє короткочасно (після невеликих оперативних втручань не потрібно довго чекати, поки пацієнт вийде з медикаментозного сну).

Техніка проведення інгаляційного наркозу досить таки нехитра. За допомогою маски в дихальну систему вводять препарати, які викликають медикаментозний сон. Він "відключає" пацієнта від зовнішнього світу і його подразників - найголовніше, від больових відчуттів через впровадження хірургічного інструментарію в тканини.

Найчастіше для проведення інгаляційного наркозу використовують наркотан, закис азоту, Тріль, фторотан, Етра.

"Плюси": Відносно легко дозволяє керувати собою.

"Мінуси": Нетривалість - а це не на руку хірурга, він змушений виконувати маніпуляцію оперативно, щоб пацієнт не прокинувся до її закінчення.

показання: Нескладні і нетривалі маніпуляції, які, втім, вимагають, щоб пацієнта ввели в медикаментозний сон.

Протипоказання: Гострі захворювання з боку дихальної системи.

внутрішньовенний наркоз

Назва говорить сама за себе - пацієнт занурюється в медикаментозний сон після внутрішньовенного введення препаратів. Внутрішньовенний наркоз складніший, бо вимагає розрахунку вводяться доз. Але в порівнянні з інгаляційним наркозом його "плюс" однозначно в тому, що він діє триваліше і глибоко - образно кажучи, пацієнт міцніше спить.

Застосовується при нескладних, нетривалих і неускладнених оперативних втручаннях в стаціонарі (апендектомія, ушивання великих ран, іноді - видаленням грижі і так далі, а також при оперативних втручаннях у дітей). Застосуємо в амбулаторної хірургії, якщо хворий відмовляється від госпіталізації в стаціонар, і хірургічне втручання можна провести в операційній або перев'язочній поліклінічного відділення, але воно може затягнутися або ж загрожує больовим синдромом. В першу чергу, мова про розтин величезних гнійників, що вимагають ретельної санації (очищення від гною), хворобливих маніпуляціях в області промежини і прямої кишки і так далі.

При класичному обезболивании використовують тіопентал, Рекофол, оксибутират натрію, при атаралгезії (поверхневому наркозі) - сибазон з фентатілом.

"Плюси": Занурює в медикаментозний сон достатньої глибини.

"Мінуси": Не забезпечує розслаблення м'язів при великих і тривалих хірургічних операціях.

показання: Стаціонарні хірургічні втручання середнього рівня складності.

Протипоказання: Захворювання з боку серцево-судинної системи (серцево-судинної системи), окремі хвороби дихальної системи (наприклад, бронхіальна астма), виражені порушення з боку центральної нервової системи та психіки.

Ендотрахеальний (інтубаційний) наркоз

Це найскладніший з усіх без методів анестезії. У той же час - найдієвіший. Під час його пацієнт не тільки глибоко занурюється в сон - за допомогою спеціальних препаратів розслабляється мускулатура, що дуже важливо для зручності виконання хірургами багатьох складових елементів операції.

Препарати міорелаксанти, які розслаблюють мускулатуру, в тому числі "відключають" діафрагму і міжреберні м'язи - пацієнт не може самостійно дихати, тому його підключають до апарату зовнішнього дихання за допомогою ендотрахеальної трубки. Звідси і назва даного методу наркозу.

Етапи ендотрахеальної наркозу наступні:

• внутрішньовенне введення препаратів, які занурюють пацієнта в медикаментозний сон;
• введення міорелаксантів, "відключають" м'язи;
• інтубація трахеї (введення в трахею ларингоскопа, а з його допомогою - ендотрахеальної трубки);
• штучна вентиляція легенів і підтримування стану медикаментозного сну.

"Плюси": Забезпечує повне знерухомлення пацієнта, а значить, абсолютну свободу дій хірургів, яким під час операції не потрібно долати напругу м'язів хворого.

"Мінуси": Складний у виконанні, передбачає введення цілої міксу лікарських препаратів (зокрема, наркотичних і міорелаксантів), що згодом може відобразитися на діяльності центральної нервової системи.

показання: Тривалі складні порожнинні операції з приводу хвороб жовчовивідної системи, шлунка, кишечника, органів заочеревинного простору і грудної клітини, перитоніту і так далі.

Протипоказання: Хвороби дихальної та серцево-судинної систем, похилий вік.

Про ідеальний метод анестезії

Його немає. Кожен спосіб знеболення доцільний при певних умовах. Пі виборі методу анестезії потрібно враховувати майбутню хірургічну маніпуляцію (зокрема, її обсяг і тривалість), ретельно аналізувати клінічну ситуацію, стан хворого, наявність супутніх хвороб, показання та протипоказання до виконання того чи іншого методу знеболення.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант