Шлунковий свищ - що це таке? Причини, симптоми, лікування

Шлунковий свищ - патологічний канал, який проходить між шлунком і іншими органами або повідомляє шлунок зі шкірою.

Шлункові свищі можуть накладатися з лікувальною метою (наприклад, для поставки їжі через непрохідності стравоходу) - в цьому випадку вони маркуються не як патологічні, а як штучні.

Загальні дані

Шлункові свищі бувають:

• зовнішні - коли патологічний канал веде від шлунка на поверхню шкіри;
• внутрішні - коли шлунок повідомляється з порожніми органами живота (петлями тонкого або товстого кишечника, жовчовивідними шляхами, протокою підшлункової залози і так далі).

У ряді випадків, щоб забезпечити роботу шлунково-кишкового тракту, накладають штучні свищі.

Патологічний шлунковий свищ зустрічається рідше, ніж створений штучно. В основному патологічне сполучення формується між шлунком і внутрішніми органами - воно було діагностовано в 10-30% випадків всіх оперативних втручань з приводу виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки. У той же час патологічний канал між шлунком і шкірою утворюється тільки в 0,5% клінічних випадків. Найбільше слід остерігатися шлункових свищів, які, будучи наслідком гнійних ускладнень, сформувалися за таких умов:

• у літніх;
• у ослаблених пацієнтів (після тривалих виснажливих хвороб, масштабних операцій на органах черевної порожнини і так далі);
• на тлі цукрового діабету (незалежно від тривалості перебігу);
• при проведенні променевої терапії;
• при проведенні хіміотерапії.

Шлунковий свищ помилково розцінюють як суто місцеве явище - насправді він призводить до загальних порушень всього організму.

причини

Зверніть увагу

В абсолютній більшості випадків шлунковий свищ є вторинною патологією - тобто, ускладненням того чи іншого захворювання шлунково-кишкового тракту, в лікуванні якого не обійтися без хірургічного втручання.

Головні безпосередні причини формування свищів наступні:

• неспроможність (технічна ущербність) швів, накладених на тканини шлунка і шкіру під час операції;
• процес утворення гною і руйнування тканин, який виник або до, або після хірургічного втручання на органах живота;
• часткова непрохідність накладеного анастомозу (сполучення між порожніми органами - наприклад, між окремими петлями кишечника або між шлунком і кишечником);
• чужорідне тіло порожнини або стінки шлунка;
• різні форми раку шлунка;
• кисневе голодування, яке виникає через порушення кровопостачання шлунка (наприклад, внаслідок тромбозу шлункових артерій) і тягне за собою омертвіння його стінки;
• вплив радіаційного випромінювання;
• хірургічні помилки під час операції;
• неправильний догляд за хірургічним хворим в післяопераційному періоді.

Найчастіше внутрішні шлункові свищі утворюються між шлунком і такими органами, як:

• кишечник;
• жовчовивідні шляхи;
• підшлункова залоза.

В абсолютній більшості випадків причина внутрішнього свища - це наявність виразкової (пов'язаної з порушенням харчування тканин) виразки анастомозу між шлунком і тонкою кишкою. Найбільш часто таке ускладнює стан спостерігається після:

• резекції шлунка (видалення якогось його фрагмента);
• формування анастомозу між шлунком і петлею кишечника.

Найчастіше свищ формується в напрямку від шлунка до іншого внутрішнього органу, рідше - в зворотному порядку (якщо, наприклад, в шлункову порожнину проривається гнійник з сусідніх органів).

Зовнішні свищі в більшості випадків утворюються після лікарських втручань - а саме через розбіжності швів після:

• формування штучного сполучення між шлунком і кишечником;
• формування гастростоми (штучно створеного сполучення між шлунком і зовнішньою поверхнею передньої черевної стінки);
• накладення швів на малій кривизні шлунка.

Виділено також фактори, які безпосередньо до утворення шлункового свища не ведуть, але сприяють цьому процесу:

• хронічна інфекція;
• латентна (прихована) інфекція;
• травматизація стінки шлунка, яка може виникнути через травми живота або через хірургічних маніпуляцій (операцій) - забій, рана або крововилив в стінку цього органу;
• неправильний вибір хірургічного втручання при тому чи іншому захворюванні травного тракту.

Виділено ряд операцій з високим ступенем ризику утворення після них шлункового свища - це:

• повторна операція на органах живота, якщо вже встиг розвинутися виражений спайковий процес;
• хірургічне втручання при травмах живота і його органів;
• грижепластика при Грижовоговипинання черевної стінки;
• лапароскопічне втручання (з метою діагностики або лікування);
• накладення анастомозу при злоякісної пухлини шлунка або тонкого кишечника, а також виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки;
• хірургічна корекція при захворюваннях жовчовивідних шляхів.

розвиток хвороби

Процес виглядає дуже просто: через те, що не дотримується герметичність стінки шлунка, його кислий вміст просочується в тканини і роз'їдає їх, формуючи канал. Процес може поширюватися в якому завгодно напрямку - тому шлунковий вміст "риє собі дорогу" в напрямку або інших органів живота, або передньої черевної стінки.

За формою шлунковий свищ може бути:

• губовідний;
• трубчастий.

Характеристики губовидного свища:

• у нього немає каналу як такого - слизова оболонка шлунка спаяна безпосередньо зі стінкою іншого органу або з шкірою черевної стінки;
• самостійно заживає з великими труднощами, тому вимагає оперативного втручання.

Характеристики трубчастого каналу:

• він має канал з чітко вираженими стінками, які зсередини вистелені епітелієм;
• нерідко закривається (заростає) самостійно.

Для самостійної ліквідації трубчастого свища необхідно повне припинення відходження по ньому шлункового вмісту - шлункового соку (він сам по собі агресивний і сприяє незарощення свища) і харчових мас.

Шлункові свищі бувають:

• сформувалися;
• сформувалися.

У першому випадку структури свища виражені чітко - зокрема, це його сполучення (місце повідомлення з іншим органом або шкірою) і стінка. У другому випадку формується розплавлення тканин - такий собі перед- процес, коли шлункова стінка розплавилася, тканини вже Вигніть, але сам канал (прохід) ще не утворився.

Окрема категорія - ті сформувалися зовнішні свищі, при яких слизова оболонка не до кінця зрослася зі шкірою. Сформовані свищі можуть мати не тільки основний канал, але і своєрідні кишені, які утворилися через затека гною. У деяких випадках свищ має складну будову - у нього є відгалуження, через що він схожий на дерево.

 Крім одиничних, можуть розвиватися множинні свищі.

симптоми

Місцеві ознаки зовнішнього свища:

• отвір на передній черевній стінці в місці проекції шлунка;
• навколо отвору спостерігається мацерація - роз'їдання шкіри;
• з норицевого ходу виділяється пінисте вміст (виділення шлунка). Може виділятися недавно з'їдена їжа.

Симптоматика внутрішнього шлункового свища залежить від того, з яким з органів повідомляється шлунок.

Внутрішні свищі починають проявлятися певною симптоматикою вже на стадії їх формування. Так як в животі фактично проходить процес розплавлення стінок живота і органу, з яким він повідомляється за допомогою свища, то може спостерігатися картина гострого живота. Часто симптоми схожі на ті, які розвиваються при прориві виразки шлунка або 12-палої кишки - а саме:

• різкий біль в животі;
• блювота;
• різке погіршення загального стану з ознаками інтоксикації.

Характерні ознаки свища, що з'єднує шлунок і тонкий або товстий кишечник, такі:

• нестримний пронос;
• стеаторея - посилене виділення з калом жирових частинок.

Якщо закид спостерігається з кишечника в шлунок, перебіг хвороби більш важкий, ніж у випадку, якби шлунковий вміст закидається в кишечник.

У разі якщо свищ утворюється між шлунком і товстою кишкою, то з'являються:

• запах калу з рота (через закидання калового вмісту з товстої кишки в шлунок);
• відрижка і блювота вмістом з калових запахом, в тяжких випадках - каловими масами;
• пронос.

Загальні порушення з боку організму спостерігаються через неправильну міграції поживних речовин в шлунково-кишковому тракті - в першу чергу, білків. Спочатку спостерігається поступове схуднення, далі через наполегливої ​​прогресування - виснаження організму. Також можливе підвищення температури тіла до 37,2-37,4 градуса за Цельсієм.

Через порушення природного процесу травлення спостерігається аутоинтоксикация - організм сам себе отруює. Через те, що в основному страждають структури головного мозку, аутоинтоксикация проявляється такими загальними ознаками, як:

• млявість;
• апатія;
• втрата інтересу до подій;
• постійні головні болі;
• порушення емоційного стану у вигляді депресивних відхилень.

Чим ширше описуваний патологічний "шлюз" шлунка з іншими органами або шкірою, тим більше виражена клініка і важче стан пацієнта. Якщо свищевой хід з'єднує шлунок з товстою кишкою, то стан пацієнта гірше, ніж при свище такого ж діаметру і давності між шлунком і тонким кишечником.

ускладнення

Ускладнюватися в рівній мірі можуть як зовнішні, так і внутрішні свищі.

Ускладнення шлункових свищів бувають:

• місцеві;
• загальні.

Найбільш часто спостерігаються місцеві ускладнення зовнішніх свищів це:

• дерматит (запалення шкіри);
• гнійне ураження шкірних покривів
• кровотеча з норицевого ходу.

З гнійних уражень шкіри, що сталися з причини шлункового свища, приблизно в рівній мірі відзначаються:

• фурункул - гнійне запалення волосяного мішечка шкіри і сальних залоз, які можуть запалитися через потрапляння шлункового вмісту;
• карбункул - такий же процес, в який втягнуті кілька волосяних мішечків і сальних залоз;
• абсцес - гнійник, в який можуть бути втягнуті багато структур шкіри (в тому числі і волосяні мішечки);
• флегмона - гнійне запалення без чітких меж.

Найчастіші місцеві ускладнення внутрішніх свищів це:

• гострий і хронічний ентерит (запалення слизової оболонки тонкого кишечника);
• гострий і хронічний коліт (запальний процес у слизовій оболонці товстого кишечника);
• міжкишковий абсцес;
• гнійні затекло в черевній порожнині.

Загальні ускладнення найчастіше розвиваються при внутрішніх свищах. це:

• відхилення водно-електролітного (водно-сольового) балансу;
• порушення білкового обміну;
• загальне виснаження.

діагностика

Зовнішній отвір зовнішнього свища нескладно діагностувати візуально - по отвору в шкірі, з якого виходять бульбашки і частинки їжі. Тому особливих проблем з його діагностикою немає. Існування внутрішнього свища можна запідозрити побічно, за симптоматикою. Внутрішні свищі діагностувати не так легко. Якщо свищ має невеликий діаметр, то в шлунок закидається незначна кількість кишкового вмісту, і загальний стан пацієнта може бути задовільним. Іноді виявляються легке нездужання і симптоматика з боку травного тракту, які пацієнт пояснює періодичним банальним порушенням режим харчування. Підказкою для уважного і досвідченого лікаря можуть послужити:

• перенесена пацієнтом операція на шлунку;
• раніше діагностована виразка анастомозу.

Для діагностики внутрішніх свищів необхідні додаткові методи обстеження.

Фізикальне обстеження при шлунковому свище в більшості випадків малоинформативно:

• загальний стан хворого не змінено;
• колір шкіри і видимих ​​слизових не змінений, при прогресуванні внутрішніх свищів через порушення водно-електролітного балансу можуть відзначатися деяка сухість шкіри і зниження її пружності;
• при тому, що промацує черевної стінки можуть виникати больові відчуття. Але біль в цьому випадку - дуже неспецифічний ознака, який здатний розвиватися при безлічі захворювань з боку живота;
• при простукуванні черевної стінки зміни звуків можливі при інфільтрації тканин в районі свища;
• при прослуховуванні (аускультації) живота тільки в деяких випадках можуть простежуватися сплески кишкових шумів на тлі рівномірної перистальтики.

Інструментальні та лабораторні методи діагностики при шлункових свищах більш інформативні, ніж фізикальні.

Прямі та непрямі ознаки шлункових свищів можна визначити за допомогою таких інструментальних досліджень, як:

• рентгенографія шлунка з контрастною речовиною - під час неї хворому дають проковтнути порцію барію, який створює на рентгенограмі контрастне зображення, а потім вивчають моторику травного тракту (рух стінок шлунка і кишечника) і просування харчових мас. Якщо є шлунковий свищ - барій затікає в нього і на рентгенограмі демонструє наявність повідомлення, якого в нормі не повинно бути. При цьому дуже добре помітно, що харчові маси виводяться зі шлунка переважно через шлунковий свищ;
• динамічна сцинтиграфія шлунка - під час даного дослідження оцінюють швидкість проходження їжі, поміченої радіоізотопом
• статична сцинтиграфія кишечника - з її допомогою оцінюють кишкову прохідність, вивчаючи розподіл медпрепарату, міченого радіоізотопами;
• езофагогастродуоденоскопія - вивчення слизової оболонки травного тракту за допомогою ендоскопа - гнучкою трубки з оптикою;
• Мультизрізова комп'ютерна томографія (МСКТ) - вдосконалений тип комп'ютерної томографії, за допомогою якої вивчають комп'ютерні зрізи тканин.

Зовнішній шлунковий свищ досліджують також за допомогою фістулографії - в свищевой хід вводять контрастну речовину, а потім роблять знімок м'яких тканин.  За допомогою цього методу можна вивчити:

• напрямок норицевого ходу;
• його ширину і довжину;
• наявність кишень і затекло.

Лабораторні методи дослідження, які застосовують в діагностиці шлункового свища, це:

• загальний аналіз крові - якщо розвивається запальний процес (наприклад, навколо зовнішнього отвору зовнішнього свища), то підвищуються кількість лейкоцитів в крові і ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів);
• біохімічний аналіз крові - діагностується зниження кількості білків, порушення співвідношення натрію хлору і калію, зрушення pH тканин в кислу сторону. За кількістю альбуміну оцінюють можливість закриття шлункового свища і загальні перспективи хворого: Кількість альбуміну більше 3,5 мг / декалітр вважається достатнім для цього процесу, при його кількості менше 2,5 мг / декалітр в 40% випадків наступала летальний результат.

Диференціальна діагностика

Диференціальна (відмінна) діагностика зовнішніх шлункових свищів, як і їх діагностика в цілому, не викликає труднощів. Картина стає ясною і завершеною, якщо раніше відзначалися такі захворювання і умови, як:

• виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки;
• різні форми раку шлунка;
• оперативні втручання на органах живота.

Більш складно провести диференціальну діагностику при наявності внутрішніх шлункових свищів - а саме з такими захворюваннями, як:

• гострий холецистит - калькульозний (з наявністю каменів у жовчної міхурі) і бескаменний;
• гострий панкреатит;
• міжкишкові абсцеси;
• перитоніт;
• виразка анастомозу;
• флегмона (розлите гнійне ураження) заочеревиннійклітковини;
• свищі між кишечником і іншими органами живота (крім шлунка).

лікування

Розрізняють три варіанти лікування шлункових свищів:

• мимовільний (самостійне заростання норицевого ходу);
• за допомогою консервативної терапії;
• за допомогою оперативного лікування.

Якщо у хворого виявлено вузький свищ, можна спробувати позбутися від нього за допомогою консервативних методів. Але в основному при шлункових свищах без операції не обійтися, і консервативна терапія виступає в даному випадку як допоміжний метод лікування.

Основні цілі консервативної терапії:

• спроба безоперационного закриття свища;
• підготовка до хірургічного лікування;
• переклад свища зі стану несформованого в сформувався.

Зверніть увагу

Лікування таких хворих незалежно від його методу проводять в хірургічному стаціонарі.

Під час консервативної терапії роблять такі призначення, як:

• припинення традиційного харчування пацієнта через рот, замість нього - парентеральне харчування (живильні речовини вводять у вигляді розчинів внутрішньовенно крапельно);
• заповнення об'єму циркулюючої крові, втрачених білків і електролітів - роблять це за допомогою інфузійної терапії (внутрішньовенного крапельного введення розчинів);
• антибіотикотерапія (для профілактики інфекції та боротьби з уже наявною інфекцією);
• при зовнішніх свищах - захист шкіри від роз'їдає дії шлункового соку.

В якості альтернативи ентеральне (звичайному) і парентерального харчування може виступити єюностома - оперативним шляхом худу кишку (ділянка тонкої кишки) пришивають до черевній стінці і роблять в ній отвір. Єюностома грає роль "рота", через який спеціально підготовлене харчування можна вводити відразу в кишечник, минаючи уражений шлунок.

При інфузійної терапії вводять:

• фракції білків;
• сольові розчини і електроліти;
• сироватку крові.

Під час хірургічного лікування виконують такі дії:

• висікають свищевой хід;
• роблять пластику (закриття тканинами) отворів шлунка і органів, з якими його повідомляв свищ (або шкіри, якщо свищ - зовнішній).

Найкращі результати показує висічення свища, якщо воно було виконано протягом 1,5-2 місяців з моменту його появи. Але для цього необхідно:

• поліпшити загальний стан хворого (зокрема, заповнити втрати рідини, білків, електролітів);
• вигнати приєдналася інфекцію.

профілактика

Щоб попередити виникнення шлункових свищів, слід боротися з причинами їх виникнення - в першу чергу, це:

• виразка шлунка і 12-палої кишки;
• непрохідність анастомозу;
• рак шлунку;
• хірургічні помилки під час операції.

Кращі результати дає профілактика цих хвороб і станів, а вже потім - їх лікування.

прогноз

Прогноз при шлунковому свище неоднозначний - хворі гинуть в 20-30% випадків. Критичний стан пов'язано з порушенням природного процесу травлення і втратою поживних речовин через свищ.

Прогноз погіршується тим, що в багатьох випадках хворий ні на що не скаржиться - немає відправної точки для діагностики хвороби. А культура підтримки здоров'я ще недостатньо висока, тому дуже часто профілактичні огляди, під час яких можна було б запідозрити наявність шлункового свища, до сих пір хворими або ігноруються, або проходять формально.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант