Кістковий панарицій великого пальця кисті

Кістковим панарицием великого пальця кисті називають гнійне запалення його кісткових структур. Така патологія може бути первинною (при попаданні збудника відразу в кісткові тканини пальця) або вторинної (при його перенесення з інших інфекційних вогнищ).

Це дуже "незручне" захворювання - без участі великого пальця кисті неможливо повноцінно виконувати багато дій, а задіяти його не представляється можливим через вираженої смикає болю і набряку.

З огляду на розміри пальця, проблема здається невеликою - але це невірний висновок: на тлі кісткового панарицію можуть виникнути багато неприємні ускладнення, в тому числі критичні.

В основі лікування - хірургічна операція по усуненню гною і відмерлих фрагментів кістки. У запущених випадках доводиться вдаватися до ампутації.

Загальні дані

Кістковий панарицій великого пальця кисті - це одна з різновидів його гнійного запалення. Діагностується часто - в залежності від регіонів захворюваність становить від 37 до 60% від усіх гнійно-запальних процесів з боку пальців кисті.

З'ясовано, що первинна форма патології зустрічається всього у 5-10% хворих, решта 90-95% випадають на вторинне запалення кістки.

У максимальному більшості випадків (до 80%) уражається нігтьова (кінцева) фаланга, що пояснюється особливостями її кровопостачання.

Чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки - це пов'язано з їх більш частим залученням в сферу фізичної праці, при якому завжди є ризик травмування пальця і ​​занесення в рану інфекції. Частіше хворіють в середньому працездатному віці - від 25 до 45 років (хоча хвороби піддаються всі вікові групи - від 1 року життя і до глибокої старості). Як правило, зі скаргами, якими маніфестує кістковий панарицій, в клініку звертаються:

• трактористи;
• слюсарі;
• вантажники;
• різноробочі;
• носильники

і так далі.

причини

Пряма причина розвитку гнійного запалення, яким є кістковий панарицій великого пальця кисті, це бактерії, які здатні спровокувати розвиток гнійного процесу. Найчастіше висівали:

• стафілококи (у числі перших - золотистий стафілокок);
• синьогнійна паличка;
• кишкова паличка;
• ентерококи;
• стрептококи

і деякі інші.

Нерідко висіваються асоціації мікроорганізмів (відразу кілька видів збудників). Ізольоване, "чисте" поразку одним тільки видом патогенної мікрофлори спостерігається досить рідко. Найчастіше до асоціацій схильні стрептококи.

Первинна форма кісткового панарицію розвивається в разі, коли патогенна мікрофлора, минаючи інші органи і тканини, "окупує" відразу кісткові тканини великого пальця кисті і викликає в них гнійний процес. Це спостерігається при травмі великого пальця з порушенням цілісності його тканин - такий процес може розвинутися при різаних, рубаних, укушених, колотих, рваних, вогнепальних ранах.

Причинами вторинної форми описуваної патології є:

• гематогенний (з током крові) занесення інфекції з гнійних вогнищ (навіть віддалених);
• так звані параоссальной гематоми - скупчення крові в м'яких тканинах, безпосередньо є сусідами з кісткою;
• інші види панаріциев.

В останньому випадку це панариції:

• підшкірний;
• сухожильний;
• суглобової;
• подногтевой;
• околоногтевой;
• паронихия - запалення околоногтевого валика.

З усіх панаріциев підшкірний є найбільш частою причиною, яка призводить до розвитку кісткового нагноєння великого пальця кисті. Причина проста - підніжна форма цієї патології виникає частіше, ніж інші форми. Це, в свою чергу, пов'язано з такими факторами, як:

• досить швидко наростаюча локальна (місцева) інтоксикація тканин;
• виражені (часом критичні) порушення місцевого кровообігу. Такі збої, в свою чергу, виникають при запальному ураженні клітковини, яка прилягає до кістки пальця, і, як результат, може утворитися "порочне коло" (стан, при якому одна патологія виникає унаслідок інший, і навпаки).

Кістковий панарицій великого пальця кисті, що виник на тлі підшкірного, як правило, вражає дистальну (кінцеву) фалангу пальця.

Гнійне руйнування кістки великого пальця, що виникло на тлі сухожильного панарицію, найчастіше проявляється розплавленням проксимальної фаланги (тієї, що ближче до кисті). Воно виникає рідше, ніж на тлі підшкірного панарицію, але наслідки більш критичні, так як при цьому страждає функція суглоба між великим пальцем і п'ясткової кісткою, панарицій "вимикає" палець з роботи.

суглобова форма замикає "трійку" тих видів панаріциев, які найчастіше стають поштовхом для розвитку вторинного панариция великого пальця кисті. Інші форми в сукупності своїй досить рідко стають причиною описуваної патології, але їх не слід виключати, виявляючи, чому виник кістковий панарицій.

Вивчено ряд факторів, які хоч і не стають безпосередньою причиною розвитку кісткового панарицію великого пальця кисті, але при наявності інфекції прискорюють розвиток гнійно-запального процесу. Це досить поширені, загальновідомі фактори, які часто провокують виникнення інших патологій (зокрема, гнійно-запальних). Але їх нерідко випускають з поля зору, не розуміючи, чому, здавалося, на тлі благополуччя великий палець кисті буквально прогнив до кістки. Найчастіше це такі фактори, як:

• ендокринні патології;
• загальне виснаження організму;
• зниження імунітету різного генезу;
• обмінні збої;
• трофічні порушення;
• збої з боку мікроциркуляції.

З усіх ендокринних порушень найчастіше виникнення описуваної патології сприяє цукровий діабет - порушення вуглеводного обміну при нестачі гормону інсуліну.

У пацієнтів з цукровим діабетом уражена кістка гірше очищається від гною, репарація (відновлення) тканин проходить повільніше, ускладнення спостерігаються набагато частіше. Для розвитку кісткового панарицію інші ендокринні збої не мають такого великого значення, як його має цукровий діабет. Також з'ясовано, що ампутацію великого пальця кисті через розвитку його кісткового панарицію найбільш часто проводять у пацієнтів на цукровий діабет.

Загальне виснаження організму опосередковано сприяє розвитку описуваного захворювання. Помічено, що кістковий панарицій великого пальця кисті частіше розвивається у пацієнтів на тлі таких захворювань і патологічних станів, як:

• гіповітаміноз - нестача вітамінів;
• загальне виснаження після перенесених важких хвороб, тривалих операцій, критичних станів;
• недоїдання або незбалансоване харчування (з недостатньою кількістю в їжі білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів).

Зниження імунітету є абсолютно зрозумілим фактором, що сприяє більш швидкому розвитку патології, яка описується. При погіршенні імунної відповіді організму патогенна мікрофлора безперешкодно проникає в кісткові тканини великого пальця і ​​провокує розвиток у них гнійно-запального процесу. У свою чергу, до такого погіршення імунітету можуть привести:

• вроджені патології імунної системи;
• хіміотерапія в анамнезі (купірування злоякісних патологій за допомогою цитостатиків - спеціальних препаратів, які вбивають пухлинні клітини);
• прийом гормональних препаратів (зокрема, не під контролем з боку лікаря).

З усіх обмінних збоїв для розвитку кісткового панарицію в цілому і поразки великого пальця кисті зокрема найбільше значення має порушення обміну мінеральних речовин.

Трофічні порушення, на тлі яких нагноєння кістки зустрічається частіше, можуть розвиватися не тільки через порушення кровопостачання кісткових тканин, а й з-за збою іннервації. Найчастіше це порушення місцевого характеру - на рівні дрібних гілочок периферичних нервів, які іннервують кісткові елементи пальця.

Збій мікроциркуляції - це порушення з боку дрібних кровоносних судин на рівні тканин. Найчастіше його провокують:

• тривалий вплив холоду - наприклад, коли людина тривалий час працює на відкритому повітрі при мінусових температурах, виконуючи якусь роботу буквально "голими руками" і не використовуючи при цьому рукавиці / рукавиці;
• вібрація - дрібне тремтіння будь-яких предметів, які знаходяться в руці (теж стосується професійної діяльності);
• подразнюючу дію деяких речовин - може спостерігатися як у силу професійної діяльності, так і при контакті з агресивними хімічними речовинами в побутових умовах.

розвиток патології

Кістковий панарицій великого пальця кисті - це класична інфекційно-запальна патологія. Дуже рідко вона може мати асептичний характер (тобто, розвиватися без участі мікроорганізмів), в максимальному більшості випадків головна роль все ж відводиться інфікування.

Мікроорганізми, здатні викликати нагноєння, потрапляють в кісткові тканини великого пальця контактним або гематогенним (через судини) шляхом. Практично відразу розвиваються такі процеси - окістя (тонка сполучнотканинна плівка, що покриває кістку) і мозкову речовину запалюються, а в самій кістки формуються секвестри - осередки змертвіння.

Описувана патологія досить швидко розвивається через місцевих анатомічних особливостей:

• обсяг тканин пальця маленький, тому дуже швидко охоплюється запаленням;
• судини, що живлять окістя, дуже делікатні, місцевий кровообіг досить швидко страждає, окістя не отримує необхідної порції харчування. А так як вона сама служить джерелом харчування для поверхневих шарів кістки - вони також починають голодувати, що веде до більш швидкому розвитку деструктивного процесу.

Кістковий панарицій в основному вражає дистальну (кінцеву) фалангу великого пальця кисті. Виділено його різновиди, які впливають на тактику лікування описуваної патології:

• крайової (або поздовжній) секвестр;
• секвестр зі збереженням підстави фаланги;
• повна секвестрація фаланги.

При крайовому (поздовжньому) секвестр спостерігається наступне:

• кістка руйнується в якомусь певному місці (локально);
• окістя уражається незначно, спостерігаються окремі осередки її гнійного розплавлення;
• рухливість великого пальця зберігається, можуть спостерігатися її невеликі порушення, але в цілому палець залишається дієздатним.

крайовий секвестр є найлегшою формою кісткового панарицію великого пальця кисті - при своєчасному лікуванні можливе повне відновлення кістки без будь-яких віддалених наслідків. Але якщо в патологічний процес втягується міжфаланговий суглоб, то при запущеному стані може розвинутися анкілоз (повне знерухомлення суглоба).

при утворенні секвестру зі збереженням підстави фаланги гній роз'їдає кістку вище підстави. Так як кровопостачання окремих частин фаланги є незалежним, це сприяє швидкому відновленню кістки, але за умови, що окістя збережена завдяки своєчасному лікарському втручанню. Такий секвестр (вогнище омертвілої і вигніть тканини) може бути різного розміру, саме від його величини залежить тактика хірурга - збереження або ампутація фаланги.

при повної секвестрації фаланги кістка змінюється повністю - вона буквально оточена гноєм. Небезпека полягає в тому, що патологічний процес дуже швидко поширюється на сухожильну піхву (своєрідну "муфту", яка його оточує). Окістя прогниває повністю. У ній можуть залишатися якісь неомертвевшіе ділянки, але їх недостатньо, щоб окістя відновилася повністю. Така форма кісткового панарицію великого пальця кисті вимагає ампутації.

Симптоми кісткового панарицію великого пальця

В силу особливостей кровопостачання великий палець належить до структур кисті, які найчастіше піддаються гнійного руйнування при інфекційному ураженні (в "трійку лідерів" входять дистальніфаланги першого, другого і третього пальців).

При первинній формі ураженні патологія розвивається гостро, без клінічних "вступів". Хворий скаржиться на такі порушення, як:

• виражена набряклість фаланги;
• почервоніння шкірних покривів, які потім стають багряно-синюшними;
• болю;
• вимушене положення великого пальця.

Характеристики болів:

• по локалізації - найчастіше на долонній поверхні великого пальця, потім охоплюють його всього;
• по поширенню - іррадіюють (віддають) в кисть;
• за характером - пульсуючі, смикають;
• за інтенсивністю - сильні;
• по виникненню - з'являються практично відразу з моменту виникнення патології.

Рухи пальця (активні і пасивні) неможливі через посилення больових відчуттів, він знаходиться в положенні вимушеного згинання.

Ознаки порушення загального стану вказують на розвиток гнійної інтоксикації. це:

• гіпертермія (підвищення температури тіла) - нерідко до 39,0-40,0 градусів за Цельсієм
• слабкість;
• почуття розбитості.

При вторинному ураженні патологія розвивається поетапно. Як правило, спершу розвивається клініка підшкірного панарицію:

• обмежений набряк;
• гіперемія шкірних покривів;
• біль;
• неможливість виконання функцій.

При подальшому поширенні гною на кісткові структури клінічна картина наростає, болі можуть спостерігатися на межі нестерпних. Якщо гнійник самостійно розкрився через шкіру, симптоматика стає менш вираженою, температура тіла знижується.

діагностика

Діагноз кісткового панарицію великого пальця кисті ставлять на підставі скарг хворого, анамнестичних деталей, даних огляду, а при необхідності - результатів додаткових методів обстеження. При вторинної формі з анамнезу нерідко з'ясовується, що пацієнт протягом 10-14 днів хворів іншою формою панариция.

При фізикальному обстеженні відзначається наступне:

• при огляді - при досить швидкому прогресуванні патології палець знаходиться в напівзігнутому положенні, деформований, при ураженні кінцевої фаланги схожий на булаву, шкіра, що покриває уражену фалангу, синюшна, гладенька. При прориві гною візуалізується отвір з випливають звідти гноєм;
• при пальпації (промацуванні) - відзначаються напруженість тканин пальця, припухлість, різка хворобливість.

Інструментальні методи обстеження, які можуть бути задіяні в діагностиці кісткового панарицію великого пальця кисті, такі:

• зондування - в гнійний хід, що утворився при прориві гнійника, обережно вводять зонд, з його допомогою "намацують" поїдену поверхню кістки;
• рентгенографія пальця - на рентгенологічному знімку відзначається руйнування кісткової тканини. Якщо в патологічний процес втягується суглоб, це проявляється на знімку як нерівність суглобових поверхонь.

Лабораторні методи обстеження, які є інформативними в діагностиці описуваного захворювання, це:

• загальний аналіз крові - відзначається виражене наростаюче збільшення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ;
• бактеріоскопічне дослідження - під мікроскопом вивчають гнійневідокремлюване, ідентифікують збудника;
• бактеріологічне дослідження - проводять посів гнійних виділень на поживні середовища, по колоніям визначають збудника, який спровокував розвиток кісткового панарицію. Також метод використовують для виявлення чутливості збудника до антибіотиків.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику кісткового панарицію великого пальця кисті найчастіше проводять з такими патологіями, як:

• гнійний тендовагініт - поразка сухожилля;
• флегмона пальця - розлите гнійне ураження м'яких тканин;
• злоякісне утворення на стадії розпаду.

ускладнення

Описувана хвороба найчастіше супроводжується такими ускладненнями, як:

• пандактіліт - запальне ураження всіх тканин великого пальця;
• флегмона кисті - її розлите гнійне ураження;
• глибока флегмона передпліччя - поширення гнійного процесу на структури передпліччя;
• гнійний артрит лучезапястного суглоба - його гнійне запалення;
• сепсис - поширення інфекції з потоком крові по всьому організму;
• контрактура - обмеження рухливості в міжфаланговому і фаланги-п'ястно суглобах;
• анкілоз - повне знерухомлення зазначених суглобів.

Лікування кісткового панарицію великого пальця

В основі лікування лежить хірургічне втручання, консервативна терапія застосовується в якості допоміжної. Під час операції проводять такі маніпуляції:

• гнійник розкривають;
• проводять ревізію м'яких тканин і кістки;
• всі змінені м'які тканини і кісткові секвестри видаляють. Висічення уражених кісткових тканин повинно бути економним. Якщо виявляються окремо розташовані здорові фрагменти кістки, які при цьому зберігають зв'язок з периостом, їх не видаляють;
• операційну рану промивають антисептичним розчином, дренують, що не вшивають.

Вже під час операції оцінюють шанси кісткової тканини на відновлення, при мізерних шансах виконують ампутацію ураженої фаланги. При цьому ретельно зважують всі "за" і "проти" ампутації, так як відсутність першого пальця істотно погіршує функціональні можливості кисті. Абсолютним показанням до ампутації є загроза подальшого розповсюдження інфекції. Але палець намагаються зберегти при найменшій можливості - кисть більш функціональна навіть при деформованому або обмеженому в рухах великому пальці, ніж при його відсутності.  

Тактика лікування після операції наступна:

• перев'язки;
• антибактеріальна терапія. При цьому не тільки призначають системні антибіотики (у вигляді таблеток або ін'єкцій), але також їх під час перев'язок вводять в післяопераційну рану;
• при вираженому інтоксикаційним синдромі - інфузійна терапія. При цьому внутрішньовенно крапельно вводять сольові розчини, електроліти, глюкозу, свіжозамороженої плазми і так далі.

профілактика

В основі профілактики кісткового панарицію великого пальця кисті - такі заходи:

• уникнення будь-яких дій, які можуть привести до травмування пальця зокрема і кисті в цілому;
• при невідворотне ризик виробничої або побутової травматизації - використання рукавичок;
• своєчасне звернення до клініки при травмах і ознаках запальних процесів з боку кисті;
• правильне лікування інших форм панарицію;
• зміцнення імунітету;
• корекція обмінних, трофічних і мікроциркуляторних порушень.

прогноз

Прогноз при кістковому панариції великого пальця кисті різний - він залежить від того, як швидко кісткові тканини втягнуті в патологічний процес і наскільки агресивною є патогенна мікрофлора, яка спровокувала розвиток цієї хвороби.

При своєчасному видаленні гнійного вмісту і адекватної антибіотикотерапії вдається зберегти тканини і функціональність пальця. У запущених випадках процес вдається лікувати, але можливо скорочення пальця і ​​порушення його функцій.

Прогноз різко погіршується при таких обставинах, як:

• пізнє звернення в клініку;
• самолікування - особливо методом "вигрівання".

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант