Гестози або пізні токсикози - це патологічні стани, що розвиваються в III триместрі вагітності. Вони супроводжуються порушеннями гемостазу і функцій нервової, ендокринної та серцево-судинної систем. Гестози і їх ускладнення можуть представляти серйозну загрозу для життя матері і дитини.
У 20-30% вагітних жінок після 18-20 тижні розвиваються ускладнення. Серйозні порушення зачіпають в першу чергу систему кровообігу. Гестози зазвичай виявляються після 26-28 тижні.
Найбільш важкий перебіг гестозів відзначається при наявності таких супутніх патологій:
- запалення ниркової балії або клубочків (пієлонефрит, гломерулонефрит);
- дискінезії жовчовивідних шляхів;
- гепатити (в т. ч. в анамнезі);
- гіпертонічна хвороба;
- ендокринні порушення;
- дисметаболічних розлади (порушення обміну ліпідів).
Причини і механізми
Гестоз вважається поліетіологічним порушенням, т. Е. Має місце поєднане вплив ряду несприятливих факторів на організм майбутньої матері. Є думка, що певну роль відіграє сімейна схильність. Однією з важливих причин гестозу є імунологічний конфлікт тканин плода і вагітної. Згідно кортико-вісцеральної теорії серйозні патологічні зміни з боку кровоносної системи розвиваються рефлекторно на тлі порушення зв'язків між корою мозку і підкірковими структурами.
Фактори ризику:
- вік від 35 років і старше;
- хронічне захворювання;
- сімейна схильність;
- резус-конфлікт;
- багатоплідна вагітність.
Безпосередньою причиною проблем стає генералізований ангіоспазм і, як наслідок, порушення кровотоку. Спазм судин викликає значне підвищення артеріального тиску і веде до зниження ОЦК (об'єму циркулюючої крові). Реологічні властивості крові погіршуються (зростає ймовірність тромбоутворення), а при підвищенні проникності судинних стінок з кров'яного русла в тканини випотеваєт рідина, що проявляється набряком.
При гестозі страждає мікроциркуляція в головному мозку; в судинах формуються тромби, а на клітинному рівні нерідко виникають дистрофічні зміни. Зростає внутрішньочерепний тиск, і утворюються крововиливи (точкові або дрібновогнищеві).
При порушеннях печінкового кровотоку в тканинах органу формуються крововиливи і ділянки змертвіння.
Дисфункція нирок проявляється протеїнурією. У важких ситуаціях можливий розвиток гострої недостатності.
Погане кровопостачання плаценти стає причиною кисневого голодування плода, що веде до затримки його розвитку.
Класифікація
За клінічним перебігом розрізняють такі форми гестозів:
- претоксікоз;
- водянка;
- нефропатія (ураження нирок);
- прееклампсія;
- еклампсія.
Перераховані форми можуть розглядатися як послідовно розвиваються стадії єдиного патологічного процесу.
Розрізняють також чисті і поєднані гестози. Чисті спостерігаються у пацієнток, які не мають супутніх соматичних патологій. Поєднані відзначаються у вагітних з різними хворобами в анамнезі.
ознаки гестозу
Для гестозів характерна тріада симптомів, що включає:
- Набряклість (водянку)
- артеріальну гіпертензію
- Протеинурию (білок в сечі).
На ранніх стадіях гестозів в організмі на тлі зниження діурезу і затримки рідини з'являється водянка. Вона характеризується стійкими набряками. Спочатку вони непомітні, і запідозрити їх появу можна по значному збільшенню ваги пацієнтки (≥ 300 г щотижня) і негативного діурезу (об'єм випитої рідини помітно перевищує обсяг виділеної сечі). У міру прогресування патологічного процесу набряки визначаються візуально.
Виділяють 4 стадії водянки при пізній токсикоз:
- Набряки стоп і щиколоток.
- Набряки ніг і живота.
- Набряки живота, кінцівок і лицьової області.
- генералізовані набряки.
При водянці пацієнтки зазвичай не пред'являють особливих скарг. При значній набряклості можливо відчуття тяжкості в ногах, підвищена стомлюваність і сильна спрага.
Дисфункції нирок у більшості випадків передують набряки. для нефропатії характерна гіпертензія (≥ 135/85 мм рт.ст.) і наявність білка в сечі. Протеїнурія - це ознака прогресуючого ураження нирок. На його тлі добовий діурез знижується до 500-600 мл при нормальному режимі питне.
Зверніть увагуПри пізній токсикоз можливі такі небезпечні ускладнення, як відшарування плаценти, кровотечі і внутрішньоутробна смерть плоду. Вони обумовлені не стільки зростанням АТ, скільки його коливаннями.
Щоб своєчасно виявити гіпертонію, що свідчить про порушення функції нирок, потрібно знати цифри АТ до вагітності і на ранніх її термінах, т. Е. Нормальні для конкретної пацієнтки цифри. Діагностичним критерієм артеріальної гіпертензії є зростання "верхнього" тиску на 30 мм рт.ст. і більше, а "нижнього" - від 15 мм рт.ст. і вище.
важливо: збільшення диастолических показників говорить про недостатність плацентарного кровотоку і гіпоксії плода.
Якщо нефропатія розвивається на тлі наявної гіпертонічної хвороби, серцевих захворювань або запалення нирок (т. Е. При одночасному гестозе), прогноз погіршується.
При прееклампсії до клінічних проявів нефропатії додаються нудота, блювота, відчуття тяжкості в потиличній області, інтенсивні головні болі, порушення сну, погіршення пам'яті, болю в епігастрії та правому підребер'ї і психоемоційні розлади (зокрема - апатія).
Діагностичні критерії прееклампсії:
- протеїнурія ≥ 5 г на добу;
- добовий діурез < 400 мл;
- АТ ≥ 160/110;
- порушення зору;
- нудота;
- блювота;
- тромбоцитопенія;
- погіршення згортання крові;
- дисфункція печінки.
При тривалому перебігу нефропатії можливий розвиток найбільш небезпечної форми гестозу - прееклампсії, яка може привести до загибелі дитини і жінки.
Симптоматика прееклампсії стає важким, і розвиваються судомні напади, що супроводжуються втратою свідомості. Напади, що тривають 1-2 хвилини, можуть бути спровоковані зоровими і слуховими подразниками, психо-емоційним напруженням або болем. Спочатку сіпаються повіки і мімічна мускулатура, а потім м'язи всього тіла. Кути рота опускаються, пальці рук мимоволі стискаються, зіниці розширюються, а очі закочуються вгору. Через приблизно півхвилини з'являються виражені тонічні судоми. Щелепи пацієнтки щільно стискаються, закидається голова і дугою вигинається хребет. Оскільки в процесі задіяні м'язи діафрагми, порушується дихання. Шкірні покриви набувають синюшного відтінку, і настає втрата свідомості на тлі гіпоксії. На цій стадії нападу можливо крововилив в мозок, яке в ряді випадків закінчується фатально.
Ще через 10-20 секунд тонічні скорочення змінюються клонічними, при яких вагітна постійно мимоволі рухає кінцівками, т. Е. "Б'ється в судомах". Потім інтенсивність скорочень мускулатури слабшає. До закінчення припадку подих стає хриплим, а з рота з'являється піна.
Через 30 секунд дихання приходить в норму, зіниці звужуються, а шкірні покриви набувають нормальний відтінок. У пацієнток не зберігаються спогади про припадку; після нападу вони відчувають слабкість і розбитість у всьому тілі і скаржаться на інтенсивну головний біль.
До ускладнень еклампсії відносяться:
- відшарування сітківки;
- набряк легенів;
- набряк мозку;
- геморагічний інсульт;
- передчасне відшарування плаценти;
- крововиливи в тканинах нирок і (або) печінки);
- кома.
важливо: у деяких вагітних діагностується дуже небезпечна бессудорожная різновид еклампсії, при якій пацієнтка впадає в кому раптово на тлі різкого стрибка артеріального тиску. Ця форма гестоза особливо часто веде до інсультів та смерті.
діагностика
Диференціальна діагностика судомних нападів при еклампсії проводиться з нападами епілепсії. Враховуються анамнестичні дані, наявність або відсутність характерного епілептичного крику і показники артеріального тиску.
Щоб виявити ступінь порушень при пізній токсикоз, необхідні наступні дослідження:
- вимірювання артеріального тиску і зіставлення показників з нормальними для даної пацієнтки;
- коагулограма;
- аналіз крові (загальний і "на біохімію");
- аналіз сечі;
- оцінка стану судин очного дна;
- визначення співвідношення обсягу випитої рідини і добовогодіурезу.
Найбільш інформативним методом дослідження плацентарного кровотоку є доплерографія. Стан плоду і плаценти уточнюють в ході ультразвукового сканування.
Лікування при гестозі
При діагностованому пізній токсикоз вагітна жінка підлягає приміщенню в профільний стаціонар з реанімаційним відділенням і блоком для недоношених новонароджених. Амбулаторне спостереження допускається тільки при самому легкому перебігу гестозів - I стадії водянки. При важкій нефропатії, прееклампсії та еклампсії пацієнтка перебуває на збереженні аж до пологів.
При цьому патологічному стані потрібна корекція порушень життєво важливих функцій і максимально дбайливе ведення пологів.
Завданням лікарів є корекція реологічних властивостей і згортання крові, тиску, проникності стінок судин, водно-електролітного балансу, загального метаболізму і функцій ЦНС вагітної.
При негативній динаміці порушень потрібно кесарів розтин, а в найбільш важких випадках показано переривання вагітності для збереження життя пацієнтки.
профілактика гестозів
Заходи щодо попередження гестозів повинні прийматися з II триместру. Вони включають нормалізацію режиму дня (сну і відпочинку). Майбутньої матері потрібно повноцінне харчування і регулярні прогулянки на свіжому повітрі. Споживання солі слід обмежити, особливо - в другій половині вагітності.
Величезне значення має рання постановка на облік в жіночій консультації і ведення вагітності протягом всього терміну. При кожному відвідуванні лікаря повинні проводитися вимірювання тиску і ваги, а також лабораторні дослідження сечі (для раннього виявлення нефропатії).
Необхідність прийому фармакологічних засобів для профілактики пізнього токсикозу визначається індивідуально з урахуванням наявності супутніх соматичних патологій.
ПЛІС Володимир, лікар, медичний оглядач