Герпетиформний імпетиго - гнійничкові захворювання вагітних

Герпетиформний імпетиго - це рідкісний пустульоз (гнійничкові дерматоз) вагітних. Його справжні причини остаточно не визначені.

Патологія починається характерно - спонтанно з підвищення температури тіла, виникнення набряку еритеми (почервоніння) і формування пустул, які з часом збільшуються в розмірах.

Діагностику проводять за клінічними проявами, діагноз підтверджують за результатами гістологічного дослідження. Герпетиформний імпетиго лікують за допомогою корекції гормональних порушень, кальцієвого дефіциту, призначають симптоматичну терапію.

Герпетиформний імпетиго вагітних - що це таке?

Герпетиформний імпетиго відноситься до розряду небезпечних захворювань, так як на його тлі спостерігаються:

• викидень (мимовільний аборт) - патологічний переривання вагітності, ініційоване організмом жінки, до досягнення плодом терміну, який передбачає його життєздатність (настає на 22 тижні вагітності);
• внутрішньоутробна загибель плода - припинення його життєдіяльності ще до моменту народження;
• мертвонародження;
• смерть матері.

Це вказує на очевидну зв'язок описуваного захворювання з порушеннями жіночих статевих гормонів.

Хворіють жінки дітородного віку. Рецидиви можливі в клімактеричному періоді, що також вказує на зв'язок даного захворювання з ендокринними збоями.

У інших категорій населення Герпетиформний імпетиго теж може виникати, але у вигляді казуїстичних випадків. Це в рівній мірі стосується:

• дітей;
• підлітків;
• невагітних жінок;
• чоловіків.

Зверніть увагу

Виникнення хвороби у представників чоловічої статі пов'язують також з порушенням з боку жіночих статевих гормонів, які є у чоловіків, тільки в меншій кількості.

Вперше захворювання описав в 1872 році австрійський дерматолог Фердинанд Гебра, який розцінив цю патологію як різновид гнійного позбавляючи - захворювання з висипного зудять елементами і бульбашками з гноєм. А незабаром угорський дерматолог Моріц Капоші більш докладно описав дане захворювання.

Але тільки на початку 20 століття почали розуміти справжню сутність герпетиформного імпетиго - а саме його зв'язок зі збоями гормонального фону вагітних. Польський акушер-гінеколог Герман Фрейнд (Фройнд) вніс істотний внесок в розуміння цієї патології:

• висловив припущення про зв'язок викиднів з розвитком герпетиформного імпетиго;
• охарактеризував імпетиго як попередника можливого самовільного переривання вагітності.

Завдяки такому новому підходу вдалося підвищити ефективність лікування і виживання плодів. Але до сих пір проблема герпетиформного імпетиго залишається актуальною через несприятливого прогнозу для вагітних навіть при своєчасному виявленні та адекватному лікуванні.

Інша назва описуваного захворювання - імпетиго Гебри.

проблема патології

Відомості про ендемічність описуваного захворювання (закономірності поширення в тому чи іншому регіони) і структуру захворюваності відсутні.

Навіть при високому рівні профілактичних заходів досі пустульозний дерматит нерідко лікують в регіонах самостійно, без залучення кваліфікованої медичної допомоги, розцінюючи його як банальні гнійники шкіри. Але пустули - це тільки видимий прояв захворювання. При цьому пацієнти не відають про гормональні порушення, тому не в силах запобігти викидні або мимовільні аборти. Крім порушення з боку жіночих статевих гормонів, виникають і інші збої, з якими народними методами не впоратися - це:

• гипопаратиреоз - ендокринна патологія, що з'являється через нестачу паратгормону, який виробляють паращитовидні залози, або порушення тканинної чутливості до нього;
• гіпокальціємія - патологічний стан, при якому вміст загального кальцію в плазмі крові становить менше 1,87 ммоль / л, а іонізованого - менш 1,07 ммоль / л і яке супроводжується перебудовою тканин (в першу чергу - кісткових).

Через купірування зовнішніх проявів патології самими ж лікарі не завжди можуть поставити правильний діагноз. Це і є однією з головних причин:

• відсутність інформації про справжню захворюваність;
• розуміння тенденцій і масштабу проблеми.

Деякі дерматологи пропонують розцінювати цей вид захворювання до один з видів пустулезного псоріазу.

Причини і розвиток

Справжні причини герпетиформного імпетиго невідомі, хоча в його розвитку чітко простежується ендокринний механізм. Ті фактори, які спочатку розцінювалися як безпосередня причина, не у всіх пацієнтів викликали появу і прогресування. З іншого боку, їх відсутність не гарантувало, що не виникне описується захворювання.

Найпопулярніші теорії розвитку патології це:

• ендокринна;
• метаболічна;
• інфекційна.

Вони є найбільш достовірними через те, що пояснюють появу герпетиформного імпетиго у більшої кількості пацієнток.

Прихильники ендокринної теорії пов'язують появу і прогресування описуваної патології з порушенням роботи паращитовидних залоз. У нормальному фізіологічному стані ці залози продукують паратгормон, який контролює обмін в організмі таких елементів, як:

• кальцій;
• магній;
• фосфор.

Даний контроль здійснюється паратгормоном спільно з вітаміном D і кальцитонином - гормоном, який виробляється парафоллікулярнимі клітинами щитовидної залози і, будучи антагоністом (структурою з протилежною дією) паратгормону, знижує кількість кальцію в плазмі крові.

Обмін кальцію, магнію і фосфору порушується на тлі зменшення синтезу паратгормону. Через це страждає трофіка шкірних покривів. Спершу ураження шкіри веде до посиленого відшарування клітин епідермісу (це проявляється лущенням). Досить швидко порушення в тканинах посилюються, тому з'являються великі відшарування шкіри - формується стінка бульбашок. Вони наповнені серозним вмістом - це рідина:

• клітинна;
• міжклітинна.

Так як місцевий імунітет шкіри погіршується, на цьому тлі приєднується вторинна інфекція - вміст бульбашок піддається нагноєння, везикули перетворюються в пустули.

Причиною гипопаратиреоза, який, в свою чергу, призводить до розвитку герпетиформного імпетиго, найчастіше є:

• травматичне ураження щитовидної залози
• її інфекційні захворювання.

Паращитовидні залози знаходяться в товщі тканин щитовидної залози, і така анатомічна близькість призводить до їх частого сочетанному поразки.

Теорія метаболічного походження описуваної хвороби пояснює її походження низьким вмістом кальцію в крові - менше 2,2 ммоль / л. У свою чергу, до розвитку такого стану призводять дуже багато захворювань і патологічних станів - в першу чергу, це:

• патологія обмінних процесів - нерідко по аліментарної (харчовий) причини;
• біохімічні порушення.

Кальцій управляє внутрішньоклітинними процесами, тим самим контролюючи функції клітин і "виправляючи" їх при необхідності. Але фізіологічний обмін кальцію неможливий без участі вітаміну D, який виробляється в клітинах шкіри. Ці елементи взаємно доповнюють один одного. При зменшенні кількості кальцію в крові розвивається дисфункція клітин епідермісу і дерми (більш глибокого шару шкіри). А зниження рівня кальцію відбувається при таких обставинах, як:

• попадання його недостатньої кількості в організм з їжею;
• посилене руйнування при ряді захворювань (зокрема, затяжних хронічних);
• посилене використання організмом - зокрема, при консолідації травматичних і патологічних (що виникли на тлі захворювань) переломів;
• порушення синтезу вітаміну D в шкірі.

Як наслідок, виникають прояви дерматозу.

Прихильниками інфекційної теорії розвитку герпетиформного імпетиго є деякі клініцисти. Вона сформувалася після того, як з пустул був виділений інфекційний агент. В основному це представники неспецифічної мікрофлори - тобто, тієї, що виявляють при цілому ряді інфекційних захворювань шкіри. Найчастіше це:

• стафілококи (у тому числі золотистий стафілокок);
• стрептококи (зокрема, бета-гемолітичні стрептококи групи А, гемолітичні і негемолітичні стрептококи різних груп, пневмококи, ентерококи, молочнокислі бактерії).

Але інфекційних збудників виділили випадково - в одних пустулах вони були присутні, інші пустули були стерильними. Тому інфекційна теорія розвитку герпетиформного імпетиго не є основоположною

Передбачається, що інфекційний агент був виділений з пустул як вторинна, яка приєдналася пізніше інфекція.

В якості причини викиднів і внутрішньоутробної загибелі майбутньої дитини розглядають тканинну HLA-несумісність матері і плоду. Але статистичних даних мало, і вони суперечливі, тому повноцінна теорія не сформована.

Симптоми і фото герпетиформного імпетиго

Початок герпетиформного імпетиго - спонтанне, з виникненням таких ознак, як:

• погіршення загального стану - в першу чергу, підвищення температури тіла;
• поява набряку еритеми;
• формування пустул.

Пустули є первинними елементами описуваної патології. Їх характеристики наступні:

• по локалізації - найчастіше на внутрішній поверхні стегон, в великих складках шкіри (на животі, під молочними залозами);
• за розміром - дрібні, не більш чечевичного зернятка;
• по стосункам між собою - нерідко розташовані дуже тісно.

Пустули розсіяні на гіперемійованою (почервонілий) шкірі. Чітко простежується тенденція до злиття дрібних елементів в осередки побільше. Їх характеристики вогнищ наступні:

• по локалізації - на тулуб, іноді - на інших ділянках шкірного покриву, рідко на слизових оболонках;
• за формою - набувають обрисів кільця;
• за будовою - в середині розташовані пустули, по периферії знаходиться специфічна зона зростання, що є ободок ярко-рожевого забарвлення, який усіяний новими первинними елементами висипу;
• щодо подальшого розвитку - прогресують.

Одночасно з описаними шкірними проявами спостерігається погіршення загального стану пацієнта - неспецифічна симптоматика, яка проявляється при безлічі різних патологічних станів і хвороб. Ознаки такі:

• гіпертермія (підвищення температури тіла). Досягає в середньому 37,5-37,7 градусів за Цельсієм, але при генералізованому "обсеменении" бульбашками шкірних покривів може "стрибати" до великих значень (38,0-38,5 градусів), що є показником вираженої інтоксикації організму;
• озноб - вагітну "трясе";
• лихоманка - одночасне прояв гіпертермії і ознобу;
• головні болі - результат впливу на мозкові тканини і оболонки гнійного вмісту, яке проникло з первинних осередків в кров і поширилося з її струмом по судинах в головний мозок;
• Загальна слабкість;
• почуття розбитості;
• нездужання;
• погіршення працездатності - фізичної та розумової.

У ряді випадків виникають болі в суглобах, що може привести до помилкової діагностики їх поразки - зокрема, виникнення таких захворювань, як:

• артрити - запалення суглобових поверхонь;
• артрози - їх дегенеративно-дистрофічні ураження.

У важких випадках виникають такі ознаки порушення загального стану, як:

• нудота і блювота, яка не приносить полегшення;
• судоми;
• маячня.

важливо

Прогресування патології може призвести до втрати дитини і смерті матері.

Є деяке нерозуміння того, що є причиною, а що наслідком в клінічній картині герпетиформного імпетиго - пустули виникають вже на тлі погіршеної загального стану пацієнта або ж вони призводять до його порушення, так як гнійний вміст бульбашок провокує розвиток інтоксикаційного синдрому.

При сприятливому перебігу пустули зсихається в кірки - ті відпадають і залишають після себе зони депігментації (зменшення кількості шкірного пігмент меланіну).

Крім гострого, може розвиватися хронічний варіант герпетиформного імпетиго. Його головними особливостями є:

• більш м'яке перебіг і помірні темпи розвитку патологічних вогнищ;
• виникнення рецидивів через 10-20 років, нерідко більше.

діагностика

Діагностика описуваного захворювання грунтується на клінічній картині і даних анамнезу (враховуються перенесення операцій на щитовидній і паращитовидних залозах, а також їх травми). Діагноз підтверджують за допомогою додаткових методів дослідження.

Результати фізикального обстеження будуть такими:

• при огляді - виявляються пустули на гіперемійованою шкірі, які потім утворюють специфічні вогнища з рожево-червоними обідками. Загальний стан пацієнтки може бути важким;
• при пальпації (промацуванні) - без особливостей.

З інструментальних методів діагностики застосовуються:

• огляд шкірних покривів за допомогою лупи;
• біопсія - паркан фрагментів пустул з подальшим вивченням під мікроскопом.

Лабораторні методи, які залучають в діагностиці герпетиформного імпетиго, це:

• загальний аналіз крові - виявляється підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз) і ШОЕ;
• гістологічне дослідження - вивчення тканинного будови кахлів тканин, узятих при біопсії. Визначається інфільтрація (буквально просочування) епідермісу нейтрофилами (різновидом лейкоцитів) з утворенням так званих пустул кого і еозинофілами - дерми;
• бактеріоскопічне дослідження - під мікроскопом вивчають мазок-відбиток пустул, ідентифікують збудника;
• бактеріологічне дослідження - роблять посів вмісту пустул на поживні середовища, по виросли колоній визначають збудника. Також за допомогою методу визначають чутливість інфекційного агента до антибіотиків.

Найважливішою є консультація акушера-гінеколога, який призначить певні методи обстеження.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику герпетиформного імпетиго найчастіше проводять з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

• пустульозний псоріаз - найбільш важка ексудативна (з формуванням випоту - рідини) форма псоріазу, яка зустрічається рідко, але загрожує життю пацієнта при генералізації (значне поширення) процесу і проявляється гіперемією (почервонінням) з бульбашкового серозно-гнійними зливаються елементами;
• герпетиформний дерматит Дюринга - хронічне рецидивуюче захворювання шкірних покривів, яке проявляється поліморфним висипом у вигляді еритематозних (червоних) плям, міхурів, папул (бляшок) і супроводжується вираженим свербінням і палінням;
• герпес - вірусна патологія з характерним висипом у вигляді згрупованих бульбашок на шкірних покривах і слизових оболонках.

ускладнення

Герпетиформний імпетиго супроводжується ускладненнями:

• внекожние;
• шкірними.

До перших відносяться:

• викидень;
• внутрішньоутробна загибель плода;
• мертвонародження.

З шкірних ускладнень герпетиформного імпетиго найчастіше діагностуються:

• піодермія - гнійничкові ураження поверхневих шарів шкіри;
• абсцес - обмежений гнійник (порожнину з гноєм);
• флегмона - розлите гнійне ураження м'яких тканин.

лікування герпетиформного імпетиго

Лікарська тактика при герпетиформному імпетиго залежить від ступеня тяжкості патології. Лікування буває:

• загальне;
• місцеве.

В основі лікування при легких випадках - такі загальні призначення:

• вітамін D;
• паратіреоідін;
• препарати кальцію;
• вливання крові здорової вагітної жінки;
• антибактеріальні препарати - для ліквідації вторинної інфекції.

В якості місцевого лікування призначаються анілінові барвники - ними обробляють ділянки шкіри з пустулами.

У важких випадках виникає необхідність надання медичної допомоги в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Тактику лікування спільно визначають акушер-гінеколог, реаніматолог і дерматолог. Загальні призначення наступні:

• гормональні препарати - кортикостероїди, естрогени;
• антибактеріальні засоби;
• регулятори обміну кальцію - зокрема, дігідротахістерол;
• переливання крові.

важливо

У ряді випадків вагітність переривають - це викликано загрозою її самовільного переривання.

Для місцевого лікування також призначаються анілінові барвники.

профілактика

Так як справжні причини герпетиформного імпетиго невідомі, специфічної профілактики немає. Для зменшення ризику виникнення описуваної патології важливими є:

• профілактика захворювань і травм паращитовидних залоз, їх своєчасна діагностика та адекватне лікування;
• достатнє вживання продуктів, що містять кальцій, магній, фосфор і вітамін D;
• профілактика, своєчасне виявлення і лікування травматичного ураження і захворювань (найчастіше - інфекційних) щитовидної залози;
• попередження, виявлення і лікування патологій, при яких спостерігається посилене руйнування або використання кальцію;
• достатня інсоляція (вплив на шкірні покриви сонячних променів);
• профілактика, виявлення та лікування шкірних інфекційних захворювань;
• ліквідація в організмі вогнищ хронічної інфекції. У цьому світлі особливо часто проводиться лікування карієсу (руйнування твердих тканин зуба, яке супроводжується скупченням інфекційного агента в утворюються порожнинах) і хронічного тонзиліту (запального ураження піднебінних мигдалин і дужок);
• регулярне проходження профілактичних оглядів у дерматолога.

Важливе значення має надходження в організм в достатній кількості кальцію, магнію, фосфору і вітаміну D. Нерідко тільки один цей фактор попереджає розвиток описуваної патології. Дані елементи містяться:

• кальцій - в молоці, сирі, твердому сирі, йогурті, сардинах в маслі, консервованому лососеві, мигдалі, часнику, фундуку, сої, насінні маку, кунжуту, селери і Чіа, сочевиці, капусті, зелені (петрушка, кріп), шпинаті, ревені, амарант (псевдозерновой культурі), едамаме (соєвих бобах в стручках), тофу;
• магній - в гарбузовому насінні, пшеничних висівках, какао, кунжуті, лісових горіхах, кешью, мигдалі, кедрових горіхах, паростках пшениці, гречці, кавуні, кукурудзяних пластівцях, арахісі, фундуку, морській капусті, вівсяних пластівцях, насінні соняшнику, горосі, плодах шипшини, волоському горісі, фініках, шпинаті, голландському сирі, перлової, пшоняної, ячної кашах;
• фосфор - в таких продуктах, як м'ясо, птиця, яйця, квасоля, гриби підберезники, чорний чай, бразильський горіх, кунжут, какао-порошок, гірчиця, соя, твердий сир, тмин, ікра кети, фісташки, кукурудзяний хліб, насіння фенхелю, листя і насіння коріандру, квасоля, мигдаль, пшениця тверда, аніс, камбала, пшениця м'яка ярова;
• вітамін D - в таких продуктах, як риб'ячий жир, печінка тріски, горбуша, кета, скумбрія, окунь річковий і морський, камбала, щука, масло вершкове і топлене, яйця перепелині і курячі, молоко козяче, минтай, твердий сир, гриби шиітаке, лисички і сморчки , червона і чорна ікра, яловича печінка, соєве молоко.

прогноз

Прогноз при герпетиформному імпетиго часто несприятливий через ризики:

• самовільного переривання вагітності;
• мертвонародження;
• летального результату - смерті матері.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант