Амавроз Лебера - ураження сітківки з розвитком сліпоти

Сітківка ока - делікатна структура. Розрізняють цілий ряд її поразок, які призводять до суттєвого порушення функції зору і сліпоти. Амавроз Лебера - одне з таких захворювань. В його основі лежить порушення з боку світлочутливих клітин сітківки.

Це вроджена патологія, яка проявляється після народження дитини і прогресує аж до втрати зору.

Проблем з діагностикою цього порушення немає. Терапія, яка могла б попередити прогресування захворювання або хоча б сповільнити його, не розроблена, лікування тільки симптоматичне.

Амавроз Лебера: що це?

Амавроз Лебера - це не одне, а ряд схожих захворювань, причиною яких є генні мутації, що провокують порушення будови сітківки ока (а саме білків, які входять в її структуру).

У порівнянні з іншими генетичними захворюваннями, ця патологія описана давно (в середині 19 століття). Вона не належить до найпоширеніших - на сто тисяч населення страждає три людини. Описується захворювання зустрічається у п'яти пацієнтів зі ста чоловік, у яких були виявлені які-небудь успадковані захворювання сітківки.

Зверніть увагу

Чоловіки і жінки хворіють з приблизно однаковою частотою. Це виключає зв'язок хвороби з мутаціями статевих хромосом, яку раніше припускали.

причини

В основі розвитку описуваного захворювання - порушення структури генів, через якого страждає синтез білків, які є важливими для підтримки функцій сітківки.

Порушення будови генів спостерігається внаслідок:

• впливу зовнішніх агресивних чинників на гени;
• їх спонтанних мутацій.

Причинами, які призводять до "поломки" генів, відповідальних за вироблення білків сітківки, є типові агресивні фактори, які можуть бути задіяні в інших генетичних поломки (це підтверджено неодноразово). Вони бувають:

• фізичні;
• хімічні;
• соматичні;
• екологічні
• шкідливі звички.

До фізичних факторів, здатним порушити структуру генів з подальшим виникненням описуваної патології, відносяться:

• критичне порушення температурного режиму зовнішнього середовища - виражені плюсові або мінусові температури;
• радіоактивне опромінення - в силу професійного контакту з радіоактивними речовинами або апаратурою, при використанні рентгенологічних методів діагностики, під час променевої терапії, при випадковому контакті;
• механічний вплив на організм (травми і вібрація).

Хімічними факторами є будь-які агресивні речовини, які потрапили в кровотік і рознеслися по всьому організму в органи і тканини. Вони можуть:

• надходити ззовні;
• вироблятися в самому організмі.

У першому випадку це наступні хімічні речовини:

• побутові;
• застосовувані в різних галузях промисловості;
• використовувані в сільському господарстві;
• ряд лікарських препаратів.

Яким чином в організмі можуть вироблятися токсичні сполуки, здатні вплинути на структуру генів з подальшим виникненням описуваної патології? це:

• токсини, що виробляються патогенною мікрофлорою;
• продукти її життєдіяльності;
• продукти розпаду мікроорганізмів, які загинули під впливом лікарських препаратів або по "віковим" причин.

До соматичних факторів належать різні порушення органів і систем, на тлі яких порушився гомеостаз (стабільний стан) організму. Як правило, це патології:

• серцево-судинної системи;
• органів дихання;
• ендокринні;
• обмінні;
• пухлинні.

До екологічних факторів відносяться, в першу чергу:

• вдихання повітря, забрудненого промисловими викидами і газами, утвореними під час роботи автомобільних моторів;
• вживання з їжею продуктів і води, що містять шкідливі хімічні речовини.

"Популярними" шкідливими звичками, здатними вплинути на структуру генів, є куріння, вживання алкоголю і наркотичних речовин. Особливо виражений вплив на гени спостерігається з боку нікотину, який здатний "ламати" структур молекул.

розвиток патології

При виникненні амавроза Лебера генетичні чинники є тригерними - "спусковими гачками". Основна ж безпосередня причина виникнення описуваної патології - збій обмінних процесів в світлочутливих клітинах сітківки, якими є палички і колбочки.

У свою чергу, механізм такого внутрішньоклітинного порушення може бути різним - існують різні форми амавроза Лебера, поштовхом до розвитку яких може стати вплив різних причинних чинників. Загальним у всіх форм патології є те, що в кінцевому результаті палички і колбочки зазнають змін, які несумісні з їх "життям", і гинуть. При критичному зниженні кількості цих світлочутливих елементів настає повна необоротна сліпота.

Зверніть увагу

Вивчення морфологічної складової описуваного захворювання ще триває, але вже на даний момент відомо, що до її різновидів призводять мутації генів з числа тих, які відповідають за сприйняття світла і його трансформування в біоелектричні імпульси, що надходять у головний мозок і там формують картинку.

Що відбувається при генетичному збої? У нормі гени, що відповідають за нормальний процес світлочутливості, регулюють освіту білка сітківки. У свою чергу, цей білок регулює обмін ретинолу - одного з найголовніших з'єднань, без яких людина не могла б бачити. При порушенні вироблення такого білка при внутрішньоклітинному обміні виникають побічні реакції. Через них припиняється утворення ще одного білка - родопсину, що відповідає за функцію зору. В результаті всіх цих порушень розвивається сліпота Лебера.

Мутував гени переходять від батьків дитині як аутосомно-домінантним, так аутосомно-рецесивним шляхом. Це означає, що в першому випадку з двох парних генів дитині може бути переданий тільки один, але цього буде достатньо, щоб патологія розвинулася. При аутосомно-рецесивним шляху передачі обоє батьків передають ущербні гени, які тільки в парі можуть проявляти свій негативний вплив на синтез родопсину.

Є ще одна форма амавроза Лебера, при якій білок, що відповідає за світлочутливість, знаходиться не тільки в сітківці ока, але також в клітинах печінки. Він регулює хімічні процеси за участю ретиноидов і вітаміну A - хімічних структур, без яких підтримання функції зору неможливо. Таку форму захворювання називають ювенільної пігментного абіотрофій сітківки.

Деякі різновиди амавроза Лебера призводять до вродженої сліпоти - дитина вже народжується незрячим. Це відбувається через порушення утворення білка, без якого неможливий нормальний розвиток фоточутливих клітин. Фактично дитина з'являється на світ з відсутністю паличок і колбочок або вони є, але це непотрібний "баласт", так як їх будова не відповідає нормі. Передача збиткового гена здійснюється по аутосомно-рецесивним типом - це значить, що для розвитку клінічної симптоматики обоє батьків повинні передати дитині ущербні гени. Якщо був переданий тільки один ген, в даному випадку є надія на народження зрячого дитини - шанси складають 50%. Є ще кілька схожих форм описуваного захворювання, які ведуть до вродженої сліпоти, але при цьому задіяні інші білки - найбільш вивченим є ліберцілін.

При деяких формах амавроза Лебера досить передачі від одного з батьків дитини тільки одного гена з порушеною структурою, щоб патологія розвинулася. Причому, страждає білок, який відповідає не тільки за підтримку нормальної регуляції паличок і колбочок, а й сам бере участь в утворенні інших білків сітківки. Такий стан речей збільшує шанси порушення зору, але в пізньому періоді.

Все це означає, що сліпота Лебера здатний проявлятися по-різному - як повною сліпотою, так і пізнім порушенням з боку сітківки, яке протікає в уповільненому темпі.

Всього виявлено 18 генів, порушення структури яких може привести до розвитку амавроза Лебера, але на даний момент вивчені тільки 16. Один з генів здатний зазнавати близько 80 різних видів мутацій, що означає різні форми прояву описуваного захворювання. У більшості випадків такі порушення передаються по аутосомним типом - тобто, захворювання у дитини розвивається тільки при передачі збиткових генів від обох батьків.

Раніше вважалося, що порушення структури цих 18 генів призводить тільки до розвитку амавроза Лебера. Але виявлено, що при мутаціях деяких з них також може розвиватися "всього лише" палички-колбочковая дистрофія - неправильний розвиток цих світлочутливих елементів, при цьому вони залишаються життєздатними, зір погіршується, але поява сліпоти необов'язково.

Симптоми амавроза Лебера

Головним у розвитку описуваного захворювання є руйнування паличок і колбочок, що, здавалося, повинно вилитися в досить одноманітну симптоматику - а саме втрату зору в різні періоди життя. Проте, ознаки захворювання досить різноманітні. Найбільш поширеними є:

• відсутність затримки погляду на елементах навколишнього оточення;
• "З'їжджає" погляд "- дитина при цьому звертає погляд до якого предмету, намагається його розглянути, але тут же опускає або відводить очі;
• світлобоязнь - хвороблива реакція при попаданні прямих сонячних або штучних променів на сітківку ока. Буває різного ступеня вираженості - від незначної, яку лікар виявляє тільки за допомогою спеціального обстеження, до суттєвої, коли при попаданні дитини в умови яскравого освітлення він закриває очі руками і навіть може заплакати від неприємних відчуттів;
• часте тертя дитиною очей і вказування на них пальцем. Така ознака називають симптомом Франческетті;
• ністагм - коливальні рухи очного яблука при спробі сфокусувати погляд. Це один з перших ознак описуваного захворювання, хоча може дебютувати лише через кілька місяців після народження;
• реакція, протилежна світлобоязні - уповільнене реагування зіниці на роздратування світлом, в деяких випадках - повна відсутність реакції;
• далекозорість - дитина не бачить чітко предмети здалека
• косоокість - відхилення зорових осей від напрямку на об'єкт, який розглядається.

У ряді випадків сліпота Лебера розвивається в поєднанні з іншими вродженими вадами - зокрема, з глухотою, яка має центральне походження (тобто, спостерігається через вроджених порушень з боку кіркових центрів головного мозку).

важливо

Якщо дитина з діагностованим амаврозом Лебера народився з частково збереженим зором, то сліпота рано чи пізно виникає - це відбувається, як правило, у 9-10-річних дітей.

діагностика

Діагноз амавроза Лебера поставити не завжди просто. Відразу ж після народження малюка зміни з боку сітківки можуть не визначатися - а між тим, важливим є раннє виявлення патології. Діагностику проводять на підставі інформації, отриманої від батьків дитини, анамнезу (історії) хвороби і, головним чином, результатів додаткових методів дослідження.

Важливим є уточнення у батьків, яким чином дитина пізнає світ:

• чи не дивиться "крізь" речі або вдалину;
• не зводить чи байдуже погляд від яскравих іграшок або інших предметів;
• чи не намагається вивчати предмети на дотик.

Фізикальне обстеження спрямоване на виявлення цих же ознак: лікар показує дитині іграшки та спостерігає за його реакцією.

Інструментальні методи дослідження, які застосовуються в діагностиці амавроза Лебера, це:

• оптична когерентна томографія сітківки (ОКТ) - вивчення центральної зони сітківки за допомогою сканування ультрафіолетовими променями;
• оптична когерентна томографія диска зорового нерва (ДЗН) - з її допомогою вивчають і аналізують характеристики ДЗН. Метод проводиться з метою диференціальної діагностики патології сітківки з патологією диска зорового нерва;
• биомикроскопия очі з лінзою Гольдмана - дозволяє вивчити структури задньої стінки очного яблука, в тому числі сітчасту оболонку (особливо її крайові відділи);
• гониоскопия - дослідження передньої камери очного яблука. Проводиться, щоб відрізнити порушення зору на тлі ураження сітківки від такого при ураженні райдужки, циліарного тіла і інших структур;
• діафаноскопія - просвічування структур очі проходять світлом. Для цього можуть використовуватися Діафаноскоп (освітлювальна офтальмоскопическая апаратура) або офтальмоскоп зі спеціальною насадкою, в яку вмонтований джерело світла. Метод застосовується для диференціальної діагностики порушення зору при ураженні сітківки від захворювань іншого характеру, які теж приводять до погіршення зору;
• фотографування очного дна - при цьому роблять знімки сітківки за допомогою спеціальної цифрової фундус-камери;
• перевірка гостроти зору (візометрія) - дослідження зору за допомогою таблиць Сіверцева. Проводиться у дошкільнят або дітей молодшого шкільного віку. На таблицях зображені букви зменшується розміру (або фігурки для обстеження дошкільнят) у вигляді рядків, їх повинен назвати дитина. За кількістю розпізнаних рядків визначається гострота зору;
• офтальмохромоскопію - вивчення очного дна з використанням приладу офтальмохромоскопію з вмонтованими в нього світлофільтрами. За допомогою цього методу можна вивчити різні типи порушення сітківки ока - інфекційно-запальні, травматичні, дегенеративні і так далі. Офтальмохромоскопію відома як високоінформативний метод ранньої діагностики ураження сітківки (і не тільки);
• ретінометрія - проводиться за допомогою ретінометра, що генерує випромінювання, яке створюють певну картинку у вигляді перехресних смужок, обстежуваний повинен вказати напрямок цих смужок;
• ангіографія сітківки - контрастне дослідження. Дитині внутрішньовенно вводять контрастну речовину, очікують, коли воно з потоком крові дійде до судин сітківки, роблять її знімки і по ним оцінюють стан судинної системи сітківки;
• ультразвукове дослідження ока (УЗД) - за допомогою ультразвуку досліджують структури очного яблука. Метод проводиться для диференціальної діагностики ураження сітківки з іншими порушеннями;
• електроретінографія - під час неї проводять графічне записування біоелектричних потенціалів, які формуються сітківкою як відповідь на світлове роздратування;
• пряма офтальмоскопія - під час неї за допомогою офтальмоскопа (електричного або дзеркального) оцінюють стан оптичних середовищ ока і оглядають очне дно;
• зворотна офтальмоскопія - під час неї здійснюється дослідження із застосуванням офтальмоскопа з дзеркальним будовою і додатково лупи. При цьому отримують справжню, пряму картинку очного дна.

Так як захворювання має генетичну природу, також проводиться генетичне дослідження. Але воно не є методом вибору: технічні можливості діагностичних відділень дозволяють вивчити тільки частина з тих генів, структура яких може бути порушена при амавроза Лебера.

Яка історія розвитку описуваного захворювання? Першими ознаками можуть бути порушення з боку сітківки, а ністагм (плаваючі рухи очей) і косоокість. Перші морфологічні порушення з боку суто сітківки проявляються наявністю плям і порушенням просвіту судин. В учнів молодших класів діагностуються кісткові включення. Перед появою сліпоти у дитини виникають гиперметропия, або далекозорість (заломлення світла за сітківкою), а також світлобоязнь.

Диференціальна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику амавроза Лебера, як правило, проводять такими захворюваннями і патологічними станами, як:

• пігментна абіотрофія сітківки - ряд спадкових патологій, загальним проявом яких є дистрофічні ураження сітківки (порушення харчування і, як наслідок, будови), яке призводить до її руйнування з настанням сліпоти;
• атрофія зорових нервів - виснаження і порушення їх будови внаслідок недостатнього надходження поживних речовин або на тлі різних захворювань;
• палички-колбочковая дистрофія (ретинопатія).

ускладнення

Головним і найбільш важливим ускладненням амавроза Лебера є нев'януча сліпота.

Лікування амавроза Лебера

Лікування тільки симптоматичне. Захворювання відноситься до розряду тих, прогресування яких зупинити або хоча б сповільнити неможливо. Проводять підтримуючу терапію - при цьому призначаються:

• пероральні (для прийому всередину) вітамінні аптечні комплекси, ін'єкції вітамінів;
• судинорозширювальні засоби - з їх допомогою посилюється приплив крові до сітківки, поліпшується її харчування;
• носіння сонцезахисних окулярів - при світлобоязні;
• носіння окулярів з коригуючими лінзами - при короткозорості і далекозорості.

Офтальмологи плекають надію на результати розробок генної інженерії, які зараз проводяться. У разі їх успішності лікування амавроза Лебера передбачається проводити шляхом введення здорового гена в сітчасту оболонку ока. Позитивні результати є при спробі такого лікування одного з видів амавроза (2-го типу). Спроби такого ж лікування інших видів описуваного захворювання поки що безрезультативні.

профілактика

Так як захворювання є спадковим і пов'язане зі зміною структур генів, специфічна профілактика не розроблена. Ризик виникнення генних порушень, що тягнуть за собою розвиток амавроза Лебера в наступних поколіннях, можна знизити за допомогою таких дій і заходів, як:

• уникнення впливу на організм агресивних фізичних і хімічних чинників;
• профілактика, виявлення та лікування соматичних захворювань;
• проживання в екологічно сприятливих умовах;
• відмова від шкідливих звичок.

Чи можна вилікувати сліпота Лебера?

Прогноз при амавроза Лебера несприятливий - дитина з таким діагнозом або народжується зі сліпотою, або рано чи пізно втрачає зір. У максимального більшості дітей сліпота настає не пізніше 10-річного віку.

Амавроз Лебера також може проходити з різними порушеннями спадкового характеру з боку інших органів і систем, що погіршує загальний стан маленького пацієнта.

Такі діти потребують не тільки курирування офтальмолога, але і опіки дитячого психотерапевта. Пізнавши світ, але потім втративши безповоротно зір, вони стають замкнутими, а нерідко і психічно неврівноваженими. При дорослішанні у них можуть спостерігатися ознаки депресивного стану. Завдання сім'ї, лікарів і соціуму - максимально адаптувати таких дітей до оточення, оточити любов'ю і ласкою, не дати їм відчути себе самотніми.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант