Гемоторакс ознаки, діагностика, перша допомога та лікування

Гемоторакс - це крововилив в плевральну порожнину. В основному гемоторакс настає через пошкодження органів і стінок грудної клітки, причому може виникнути як при відкритих, так і при закритих травмах.

Причини виникнення та механізми розвитку

Залежно від причини виникнення гемоторакс буває:

• травматичной - через поранення грудної клітини;
• патологічний - через патологічного процесу, який розвинувся в стінці або органах грудної клітки;
• ятрогенний - як наслідок лікарських втручань;
• спонтанний - при ньому кров виливається в плевральну порожнину мимовільно, причини цього явища не встановлені.

Ятрогенний гемоторакс фактично є різновидом травматичного. Найчастіше він виникає:

• після оперативних втручань - через занадто великої вимушеної травматизації тканин, або якщо кровотеча не було зупинено належним чином;
• під час плевральної пункції або торакоцентеза, якщо вони були виконані з технічними помилками, або ж існували чинники, що ускладнюють проведення;
• в момент введення катетера в центральний венозний посудину.

Окремо виділяють наступні форми гемоторакса:

• згорнувся - спостерігається після оперативних втручань, коли пацієнтові за показаннями проводять коагулянтной терапію (вона спрямована на підвищення згортання крові - зокрема, щоб попередити кровотечу). Через прийому коагулянтів кров'яні виділення, які потрапили в плевральну порожнину, згортаються швидше, ніж при звичайному гемотораксе;
• пневмогемоторакс - в плевральній порожнині накопичуються одночасно кров і повітря. Спостерігається при травматичному розриві легкого, расплавлении вогнища туберкульозу і пораненні грудної клітини гострим масивним предметом.

За фактом приєднання інфекційного агента виділяють такі форми гемоторакса, як:

• Неінфікованих;
• інфікована. Часто спостерігається при кисле гемотораксу, коли відбувається швидке "осідання" інфекції на внутриплевральное згусток крові, а це, в свою чергу, провокує наступний гнійний процес - гній (гній в плевральній порожнині) або емпіему плеври (гнійне розлите ураження плевральних аркушів).

Список найбільш частих причин гемоторакса виглядає так:

• поранення грудей - найчастіше вогнепальні, ножові, компресійні (якщо грудну клітку придавив важкий масивний предмет);
• переломи ребер (в результаті нещасного випадку або занадто інтенсивної легенево-серцевої реанімації);
• аневризма аорти;
• легеневий туберкульоз;
• злоякісні новоутворення грудної стінки або органів грудної клітки (легенів, плеври або органів середостіння), особливо на стадії розпаду;
• абсцес легені;
• погіршення згортають властивостей крові (настає при коагулопатії, геморагічному діатезі і так далі).

Безпосередня причина виникнення гемоторакса - порушення цілісності стінки судин:

• грудної клітки;
• легкого.

Рідше крововилив відбувається через травмування судин органів середостіння - вилочкової залози (або жирової клітковини, яка її заміщає), тієї частини аорти, яка знаходиться зовні серцевої сорочки, трахеї, стравоходу, лімфатичних шляхів, кровоносних судин і нервових структур. Вони частково прикриті легкими, які при дії травмуючого фактора в основному беруть удар на себе.

Гемоторакс частіше буває односторонній. Двостороння поразка трапляється через вираженого травматизирующего фактора:

• на виробництві (при падінні з висоти);
• при нещасних випадках (в ДТП);
• під час стихійних лих (через обвали будинків);
• під час військових дій;
• при заняттях спортом (особливо силовими методами).

Двосторонній гемоторакс в 90-95% випадків означає виражений. До нього призводить пошкодження:

• міжреберних артерій;
• аорти;
• порожнистої вени.

У цих випадках кількість крові, що вилилася в плевральну порожнину, може досягти двох літрів і більше. Спочатку кров заповнює діафрагмальні кишені, але так як простір плевральної порожнини досить вузьке, то воно заповнюється швидко, кров починає здавлювати одне або обидва легенів, через що ті не можуть нормально розправлятися.

ознаки гемоторакса

Невеликий крововилив в плевральну порожнину клінічно може не проявлятися. Це трапляється:

• при невиражених патологічних станах грудної стінки і органів грудної порожнини, коли були пошкоджені дрібні судини, і через деякий кровотеча мимовільно зупинилося;
• через більш вираженою симптоматики того патологічного процесу, який призвів до розвитку гемотораксу і своїми ознаками заглушає ознаки крововиливу.

Виражений гемоторакс проявляється:

• клінічними симптомами з боку органів дихання;
• загальними ознаками з боку всього організму.

Ознаки з боку органів дихання:

• відчуття здавлювання і тяжкості в грудній клітці. Воно може зменшитися, якщо пацієнт лягає на уражену сторону або ж намагається зайняти напів-сидяче положення, при якому кров'яні виділення стікають в нижні ділянки плевральної порожнини, їх тиск на тканини легкого слабшає;
• задишка (часте поверхневе дихання);
• неможливість зробити вдих на повні груди;
• відчуття браку повітря (через виключення з акту дихання стислих кров'ю сегментів легені);
• почастішання дихання (щоб компенсувати відчуття браку повітря);
• синюшного відтінку шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок. Він більш виражений і з'являється набагато швидше, ніж при гидротораксе, аналогічного за обсягом вилилась в плевральну порожнину рідини, так як причиною його буде не тільки погіршення вентиляції здавленого легкого, але і кровотеча;
• на більш пізніх етапах через приєднання інфекції - підвищення температури тіла спочатку до субфебрильних цифр (37,0-37,3 градусів за Цельсієм), потім більш високих, якщо розвинувся гнійний процес у вигляді піоторакса або емпієми плеври.

Загальні ознаки гострої крововтрати, які проявляються при гемотораксе:

• блідість а потім синюшність шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок (в разі, якщо здавлення легені проявляється раніше, ніж наслідки кровотечі, блідість може не спостерігатися, відразу фіксується ціаноз);
• посилене потовиділення, піт на дотик холодний;
• зміни гемодинаміки (показників, що характеризують рух крові по судинах) - почастішання серцебиття і пульсу, гіпотонія.

Двосторонній пневмоторакс розцінюють як вкрай несприятливий стан. Навіть якщо в обидві плевральні порожнина спочатку вилилося невелика кількість крові, кровотеча може повторитися і бути більш вираженим, через що вилилась кров'ю будуть підібгані обидва легких, а це призведе до декомпенсації дихання. При масивному двосторонньому гемотораксе летальний результат може наступити буквально через кілька хвилин від його виникнення.

Ускладнення крововиливу в плевральну порожнину

бувають:

• ранні;
• пізні.

До ранніх відносяться:

• гостра крововтрата;
• компресія (здавлювання) легких кров'ю, що призводить до гострої дихальної недостатності;
• приєднання інфекції і її "осідання" на кров'яному згустку, який стає прекрасним живильним середовищем для мікроорганізмів, внаслідок чого настають гнійні ускладнення - гній або емпієма плеври. Інфікування кров'яних виділень при гемотораксе розцінюється як дуже несприятливий фактор.

Пізні ускладнення - це:

• утворення спайок в плевральній порожнині, через якого може утруднятися рух діафрагми. У ряді випадків утворення спайок може привести до масивного заростання просвіту плевральної порожнини;
• дихальна недостатність, яка найчастіше настає через передаються статевим шляхом в плевральній порожнині.

Ступінь вираженості ускладнень залежить від того, яким вираженим було кровотеча в плевральну порожнину. При гемотораксе розрізняють чотири ступені кровотечі:

• мала - втрата крові склала до півлітра, кров зібралася в синусах (кишенях) плевральної порожнини;
• середня - в плевральну порожнину вилилося до півтора літра крові, її рівень визначається нижче четвертого ребра;
• субтотальная - крововтрата досягає двох літрів, рівень крові може доходити до другого ребра;
• тотальна - втрачено більше двох літрів крові, вона повністю заповнила плевральну порожнину і тисне на легке з усіх боків.

Невелике, але триваюче кровотеча в багатьох випадках буває більш небезпечним, ніж більш виражене, але зупинилося. У цьому плані виділяють два види гемоторакса:

• зі стабільним перебігом;
• з наростаючим плином.

діагностика

В діагностиці гемоторакса спираються на симптоми - як прояви з боку органів дихання, так і ознаки кровотечі. але так як невеликий крововилив в плевральну порожнину клінічно може не проявлятися, для уточнення діагнозу використовують додаткові методи діагностики:

• інструментальні;
• лабораторні.

У свою чергу інструментальні методи бувають:

• неінвазивні (без впровадження в плевральну порожнину);
• інвазивні (з впровадженням).

Для постановки діагнозу гемотораксу найбільш інформативні наступні неінвазивні методи інструментального обстеження хворого:

• рентгеноскопія і -графія органів грудної клітини (в першому випадку їх оглядають на екрані рентген-апарату, в другому - роблять рентгенологічний знімок);
• ультразвукове сканування плевральної порожнини;
• томографія - комп'ютерна та магнітно-резонансна;
• бронхоскопія з проведенням біопсії (забором тканин для їх подальшого мікроскопічного дослідження).

Найдоступніший метод - рентгеноскопія і -графія органів грудної порожнини. При гемотораксе на екрані або знімку можна побачити горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині (в ряді випадків - збільшується її кількість при триваючому кровотечі). Клінічні симптоми кровотечі допоможуть підтвердити, що ця рідина є кров'ю.

До інвазивних методів належать:

• плевральна пункція - грудну стінку і покриває її зсередини плевральний листок проколюють голкою, насадженої на шприц, і роблять відсмоктують руху, щоб упевнитися, що в плевральній порожнині є кровянистое вміст;
• торакоцентез - принцип і завдання ті ж, що і при виконанні плевральної пункції, але для проколу грудної стінки використовують більш товсте, ніж голка, пристосування - троакар, який являє собою трубку з гострим стилетом всередині. Із шматка троакаром грудної стінки виходить отвір з великим діаметром, ніж при пункції звичайної голкою, через нього вже можна вводити в плевральну порожнину дренажні трубки;
• торакоскопия - введення Торакоскопія в плевральну порожнину, за допомогою якого можна виявити джерело кровотечі;
• рідше - діагностична торакотомія, її виконують, якщо за допомогою інших методів діагностики неможливо встановити джерело кровотечі в плевральну порожнину (наприклад, при вираженому гемотораксе). Найчастіше діагностична торакотомія одним оглядом не закінчується - знайшовши джерело кровотечі, торакальні хірурги далі проводять операцію з метою купірування кровотечі.

В діагностиці гемоторакса використовують такі лабораторні методи, як:

• загальний аналіз крові - по його змін (зокрема, зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну) можна судити про вираженість крововтрати;
• проба Петрова - з її допомогою виявляють зниження прозорості крові, що вилилася в плевральну порожнину, що свідчить про інфікування кров'яного вмісту;
• проба Рівілуа-Грегуара - завдяки їй визначають ознаки згортання крові з плевральної порожнини, що допоможе виявити згорнувся гемоторакс;
• цитологічне дослідження мокротиння під мікроскопом - воно допоможе ідентифікувати захворювання, яке могло спровокувати кров'яні виділення в плевральну порожнину.

Невідкладна допомога і лікування гемотораксу

Лікувальні заходи при гемотораксе поділяються на:

• надання першої допомоги;
• лікування в умовах стаціонару.

При підозрі на гемоторакс в якості першої допомоги слід провести такі дії:

• викликати бригаду швидкої допомоги;
• надати потерпілому положення з піднятою головою;
• до постраждалої частини грудної клітки (наприклад, місці поранення або місці, на яке впав постраждалий) покласти холодний предмет - лід, холодну воду в будь-якої ємності (якщо під рукою немає відповідного пластикового пакета, воду можна налити в скляну банку).

Лікування хворого з гемотораксом в умовах стаціонару поділяється на:

• консервативне;
• инвазивное.

Інвазивні методи лікування, в свою чергу, поділяються на:

• пункцій;
• оперативні.

Консервативна терапія спрямована на:

• зупинку кровотечі (вводять зупиняють кров препарати);
• відновлення об'єму циркулюючої крові, який зменшився в результаті кровотечі в плевральну порожнину (в кровоносне русло вводять цільну кров і її компоненти - свіжозамороженої плазми, еритроцитарної масу, а також сольові і білкові розчини);
• попередження інфікування крові, що вилилася в плевральну порожнину (застосовують антимікробні препарати широкого спектра дії, а також протизапальні);
• прискорення розсмоктування крові в плевральній порожнині (для цього роблять ін'єкції протеолітичних ферментів - речовин, здатних руйнувати білки, а також вводять їх безпосередньо в плевральну порожнину).

При більш важких ступенях кровотечі (зокрема, з симптомами наростаючої дихальної недостатності) необхідна термінова евакуація кров'яного вмісту з плевральної порожнини. Вона виконується за допомогою:

• плевральної пункції;
• торакоцентеза.

Ці маніпуляції проводяться в області шостого або сьомого межреберья по задній пахвовій лінії. Плевральну пункцію або торакоцентез повинен виконувати лікар. Кров відсмоктують шприцом або медичним отсосом, плевральну порожнину промивають антисептиками, потім в неї вводять протимікробні препарати, на місце проколу накладають стерильну пов'язку. 

Якщо після плевральної пункції або торакоцентеза хворому не стає краще, показана термінова торакотомія. Така операція буває:

• проста - між ребрами виконують розріз, через який проникають в плевральну порожнину. Проводиться в 7 або 8 міжребер'ї по задній пахвовій лінії;
• резекційна - виконують резекцію ребра (його часткове видалення). Довжина резецированного фрагмента становить близько трьох сантиметрів. До цього виду торакотомии вдаються, якщо міжреберний розріз не забезпечує потрібного доступу в плевральну порожнину. Хворий не повинен переживати з приводу резекції ребра - при видаленні такого невеликого фрагмента не проявлятиме ні косметичного дефекту, ні постраждає каркас грудної клітини.

При безперервному кровотечі можуть провести широке розтин грудної клітини, щоб отримати технічну можливість для зупинки кровотечі (перев'язування або пластики пошкоджених судин).

Після зупинки кровотечі плевральну порожнину дренують - в неї вводять один кінець дренажної трубки, інший опускають в ємність з рідиною. Таким чином створюють так звану сифонную систему, яка дозволяє крові виділяться з плевральної порожнини, але при цьому попереджає зворотний струм в плевральну порожнину.

Оперативне лікування в обов'язковому порядку повинно супроводжуватися консервативним.

профілактика

Виникнення гемоторакса попереджають, уникаючи небезпечних ситуацій, які можуть привести до травмування грудної клітини:

• побутових (Бійки, стрибки в воду на мілководді, а також падіння з висоти - особливо такі випадки частішають під час збору врожаю з плодово-ягідних дерев);
• виробничих (Обвали в шахті);
• під час масштабних стихійних лих (Землетруси, торнадо, смерчі);
• під час військових дій.

Якщо такі травми виникли - необхідна термінова консультація торакальних хірургів, які своєчасно встановлять факт кровотечі в плевральну порожнину і вдадуться до дій, що запобігає скупчення кров'яних виділень в плевральній порожнині.

важливо

Настороженість щодо гемоторакса слід проявляти і при пораненнях черевної порожнини.

Також профілактика гемоторакса полягає в попередженні захворювань, які можуть викликати його - в першу чергу це:

• аневризма аорти;
• легеневої туберкульоз;
• злоякісні новоутворення органів грудної клітини - особливо запущені, на стадії розпаду.

Щоб не викликати ятрогенного гемоторакса, маніпуляції на грудній клітці (зокрема, ті, які проводяться наосліп, без візуального контролю - до них відносяться плевральна пункція і торакоцентез) необхідно виконувати вкрай акуратно і контролювати, чи не виникла травматизація структур грудної клітини з супроводжуючим її кровотечею . Те ж стосується і торакальних оперативних втручань.

Для профілактики спонтанного гемоторакса слід чуйно реагувати на будь-які патологічні зміни з боку органів дихання і ознаки внутрішньої кровотечі. Оперативно зафіксувавши його і зробивши кровоспинні заходи, можна попередити скупчення крові в плевральній порожнині, що трапилося при безпричинному плевральном кровотечі.

прогноз

При внутрішньоплеврально кровотечі починаючи від середньої ступеня прогноз може бути складний і залежить від:

• тяжкості ураження грудної клітини, при якому виник гемоторакс;
• швидкості і тривалості крововтрати;
• своєчасності діагностичних і лікувальних заходів.

Прогноз при двосторонньому гемотораксе завжди складніше. Навіть якщо кровотеча незначне, воно в будь-яку хвилину може стати набагато інтенсивніше. Так як вражені обидві половини грудної клітини, настане декомпенсація дихання. Також тяжкість прогнозу посилюється при згорнулася формі гемоторакса. Найбільш песимістичні прогнози - при двосторонньому травматичному кисле гемотораксу з триваючим кровотечею. Він частіше за інших різновидів гемоторакса призводить до:

• летального результату;
• а якщо пацієнт вижив - до затяжних ускладнень, для усунення яких потрібні більше часу і більше ресурсів як з боку організму пацієнта, так і з боку медиків.

Прогноз для життя є сприятливим, якщо діагностика і лікування гемотораксу були здійснені в перші години з моменту його виникнення. Після перенесеного гемоторакса прогноз для здоров'я буде сприятливим у разі грамотної реабілітації пацієнта. Щоб уникнути пізніх ускладнень (утворення спайок в плевральній порожнині, що погіршують дихання), пацієнти повинні якомога швидше приступити до:

• регулярних занять плаванням;
• спортивної ходьби;
• виконання спеціальної дихальної гімнастики.

Після перенесеного гемоторакса слід налаштуватися на те, що відновлення буде тривалим - іноді потрібно не менше року, щоб остаточно позбутися від наслідків гемоторакса.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант